Dans le dernier article ‘Talking Women’ pour Medical Observer, le Dr Amanda Newman, médecin généraliste de Jean Hailes, aborde le diagnostic différentiel lorsque les femmes présentent des douleurs mammaires.

Par le Dr Amanda Newman
(MBBS, FRANZCR)
Médecin généraliste

Pensez au diagnostic différentiel lorsque les femmes présentent des douleurs mammaires. On estime que la mastalgie affecte plus de 70% des femmes à un moment donné de leur vie.

C’est le symptôme mammaire le plus fréquemment rapporté en médecine générale et il peut s’accompagner d’une sensibilité, d’une grosseur, d’une lourdeur ou d’une modification de la taille des seins.

Chez certaines femmes, la douleur est suffisamment intense pour affecter la qualité de vie – plus précisément, la qualité du sommeil et les activités sexuelles, physiques et sociales. Elle tend à être plus fréquente chez les femmes âgées de 30 à 50 ans, mais disparaît généralement après la ménopause.

Évaluation

L’évaluation initiale de la patiente comprendra une histoire clinique détaillée et un examen physique, vérifiant les deux seins et les aisselles à la recherche de bosses, d’écoulements mamelonnaires, de changements dans la texture ou la température de la peau, de fossettes ou d’éruptions cutanées.

Le clinicien doit poser des questions sur la localisation de la douleur, s’il y a une implication de l’aisselle ou si elle irradie le long du bras, si elle est bilatérale ou unilatérale, diffuse ou focale, quand elle survient pendant le cycle menstruel, depuis combien de temps elle est présente et la durée de chaque épisode.

Notez la description de la douleur par la patiente, par exemple, poignardante, aiguë, lancinante, traînante ou fourmillante. Renseignez-vous sur le niveau de la douleur, sur une échelle de 0 à 10. De nombreuses cliniques du sein demandent à leurs patientes de tenir un journal de la douleur pendant deux mois, couvrant deux périodes menstruelles, pour aider à différencier la mastalgie cyclique de la mastalgie non cyclique.

Le tableau des douleurs mammaires de Cardiff est le plus couramment utilisé et utilise un carré pour indiquer une douleur sévère, un triangle pour indiquer une douleur légère et un cercle pour indiquer l’absence de douleur. Si aucune masse ou pathologie similaire n’est détectée, demandez à la patiente de tenir un journal de la douleur, mais assurez-vous qu’elle est inscrite pour un suivi dans deux mois.

Insistez-vous sur les médicaments pris, car certains contraceptifs et hormo-naux peuvent provoquer des mastalgies. La mastalgie n’est généralement pas un signe de cancer du sein ou d’une autre maladie mammaire importante. Cependant, les patientes se présentent souvent avec de l’anxiété parce qu’elles craignent une malignité, et il peut donc être utile de les rassurer pendant la consultation. Si une grosseur est détectée, l’approche par triple test est nécessaire pour exclure le cancer.

Cette approche diagnostique doit inclure les éléments suivants :

  • Analyse médicale/familiale et examen clinique des seins
  • Imagerie, mammographie et/ou échographie (+/- IRM)
  • Biopsie non excisionnelle ; une cytologie par aspiration à l’aiguille fine (FNA) et/ou une biopsie par carottage.

Diagnostic différentiel

La mastalgie peut être classée comme cyclique ou non cyclique. La mastalgie non cyclique se caractérise par des douleurs extra-mammaires. L’âge de la femme, la parité, les antécédents familiaux, le stade du cycle menstruel et le statut reproductif sont autant d’éléments qui viennent s’ajouter au tableau diagnostique. L’étiologie de cette affection n’est pas bien comprise mais on considère qu’elle est multifactorielle.

La douleur localisée peut être causée par un trouble focal tel qu’un kyste mammaire ou une infection (mastite). Une douleur bilatérale diffuse peut être due à des modifications fibrokystiques du sein ou, plus rarement, à une mastite bilatérale diffuse.

Mastalgie cyclique

Elle est généralement pire pendant la phase lutéale de la période menstruelle, en raison de la rétention d’eau dans le stroma du sein, causée par l’augmentation des niveaux d’hormones.

La douleur tend à être bilatérale, diffuse et souvent pire dans le quadrant supérieur et externe du sein. Elle peut s’étendre à l’aisselle et descendre le long de la face médiale du bras.

Les femmes peuvent se plaindre d’une augmentation de la taille du sein avec une douleur de traînée lourde, une grosseur et une sensibilité accrue du sein. C’est la forme la plus courante de mastalgie et elle tend à disparaître une fois la ménopause atteinte.

Mastalgie non cyclique

Non liée au cycle menstruel, cette douleur peut être unilatérale ou focale. L’étiologie pourrait être une blessure, un traumatisme, des problèmes musculo-squelettiques tels que la costochondrite, des problèmes de vertèbres cervicales ou une tension des ligaments de Coopers, en particulier chez les femmes ayant des seins volumineux ou pendulaires.

Une série de médicaments peuvent provoquer des mastalgies non cycliques, notamment les contraceptifs oraux, les traitements hormonaux, les antidépresseurs (ISRS) et certains médicaments cardiques tels que la digoxine (Lanoxin,Sig-maxin) et la spironolactone (Aldactone, Spiractin).

Les autres causes comprennent les changements mammaires fibrokystiques, les kystes mammaires, les mastites, la chirurgie mammaire et un soutien-gorge mal ajusté ou non soutenant. Le cancer du sein peut également être une cause mais cela est rare ; certaines formes de cancer du sein inflammatoire provoquent des douleurs. Une tension dans le muscle grand pectoral peut également imiter une douleur mammaire.

Points de pratique

  • La mastalgie peut être classée comme cyclique (liée au cycle menstruel) ou non cyclique et peut affecter jusqu’à 70% des femmes au cours de leur vie
  • La douleur localisée peut être causée par un trouble focal tel qu’un kyste du sein ou une mastite. Une douleur bilatérale diffuse peut être causée par des modifications fibrokystiques du sein ou, plus rarement, par une mastite bilatérale diffuse
  • Une gamme de médicaments peut provoquer une mastalgie non cyclique, notamment les contraceptifs oraux, d’autres traitements hormonaux, les ISRS et certains médicaments cardiaques tels que la digoxine et la spironolactone

Conseils de prise en charge

  • Porter un soutien-gorge de maintien, tel qu’un soutien-gorge de sport, aidera à réduire la douleur, ce qui est particulièrement important pour les femmes à forte poitrine ou celles qui font du sport. Il convient de noter que les soutiens-gorge perdent leur élasticité avec le temps et peuvent devoir être remplacés régulièrement.
  • Le paracétamol ou les AINS devraient réduire les douleurs cycliques. Si la douleur est sévère, un bref traitement de danizol ou de tamoxifène peut être envisagé, mais les effets secondaires de ces médicaments sont préoccupants.
  • Des suppléments tels que les vitamines B6, B1, E ou l’huile d’onagre sont utilisés par certains cliniciens, mais il n’y a pas de preuves scientifiques à l’appui. Une consommation élevée de caféine a été liée à la mastalgie, mais les recherches ne sont pas concluantes.

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