Indications

La chirurgie du genou par microfracture, qui est utilisée pour traiter les défauts chondraux, a été développée à l’origine pour diminuer la douleur tout en restaurant la mobilité des athlètes très sollicités. La procédure a commencé à gagner en popularité auprès du grand public après que des résultats positifs aient été observés chez plusieurs athlètes de renom.

En reconnaissant les défauts chondraux isolés de pleine épaisseur, la microfracture vise à restaurer la fonction du genou et à diminuer la douleur associée à la blessure. La chirurgie de microfracturation est une procédure en une seule étape qui est idéalement adaptée aux petites lésions cartilagineuses bien circonscrites.1 La procédure elle-même, implique une stimulation locale pour induire un caillot de fibrine contenant des cellules souches mésenchymateuses pluripotentes, dérivées de la moelle, qui sont capables de se différencier en fibrochondrocytes, ce qui entraîne une réparation fibrocartilagineuse avec des quantités variables de contenu en collagène de type I, II et III2-4.

Les études actuelles ont montré un taux de réussite de 75 à 80 % chez les patients âgés de 45 ans ou moins, même chez les athlètes professionnels.4 Les bons candidats à l’intervention sont ceux qui présentent des zones limitées de lésions cartilagineuses, ceux qui sont actifs et ne peuvent pas pratiquer leur sport ou leur activité en raison de symptômes, et ceux qui présentent une douleur ou un gonflement causé par la zone de cartilage endommagée. Les patients qui ne sont pas de bons candidats pour la microfracture sont ceux qui ont une arthrite généralisée de l’articulation, ceux qui sont inactifs et ceux qui ne veulent pas participer à un long programme de réhabilitation après les procédures.

Planification préopératoire

Une anamnèse et un examen physique approfondis sont essentiels pour déterminer s’il existe une autre pathologie du genou avant de poser un diagnostic d’anomalie chondrale. Les défauts symptomatiques du cartilage articulaire sont généralement découverts à l’aide de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sensible au cartilage. La présence de symptômes et une IRM corrélative sont nécessaires pour identifier la taille, la localisation et la nature du défaut. Une fois la décision prise de procéder à une procédure de restauration du cartilage, la microfracture doit être considérée comme un traitement de première intention. La lésion idéale du genou doit être isolée, bien contenue et ne pas dépasser une surface de 4 cm2 (2 × 2 cm).

Positionnement

Le patient est placé en position couchée sur la table de la salle d’opération, l’extrémité affectée étant positionnée de manière à permettre un mouvement du genou sans limitation. Une anesthésie générale est alors administrée. Un garrot non stérile est placé sur la face proximale de la cuisse. La jambe est ensuite préparée et drapée de la manière stérile habituelle avec l’utilisation d’un drap d’extrémité et d’une jarretière couvrant le pied jusqu’au niveau du tibia proximal. La jersey est ensuite recouverte d’un pansement adhésif coban pour maintenir l’extrémité distale stérile.

Approche

Notre approche de la microfracture se fait presque exclusivement par une technique arthroscopique. Un examen approfondi avec une arthroscopie diagnostique est réalisé pour identifier toute anomalie intra-articulaire supplémentaire, telle que des déchirures méniscales, des ruptures ligamentaires, des malpositions rotuliennes ou des défauts multiples du cartilage. La pathologie intra-articulaire déterminée par une IRM doit être corrélée cliniquement avec l’étude diagnostique initiale. Les grands défauts cartilagineux peuvent bénéficier d’une exposition élargie réalisée par une arthrotomie parapatellaire médiane. Pour la plupart des défauts, les portails arthroscopiques sont positionnés en fonction de la localisation de la lésion cartilagineuse afin de fournir un accès optimal au défaut de cartilage articulaire.5

Les portails standards antérolatéraux et antéromédiaux du tendon parapatellaire peuvent être utilisés pour les lésions des condyles fémoraux centraux. Pour les défauts des condyles postérieurs, les portails doivent être placés plus bas pour faciliter l’accès et la visualisation des défauts. Des portails médians ou latéraux plus éloignés peuvent être ajoutés si nécessaire. Les portails superolatéraux peuvent être utiles pour les lésions rotuliennes et trochléennes.

Une anomalie méniscale est traitée avant la microfracture, tandis que la reconstruction ligamentaire est effectuée après la microfracture pour permettre une meilleure visualisation de la lésion cartilagineuse. Cette approche en une seule étape permet d’éviter la morbidité opératoire répétitive et la rééducation prolongée associée.6

Le défaut cartilagineux est identifié et les lambeaux de cartilage existants sont débridés pour retrouver une marge périphérique stable et saine à l’aide d’un shaver arthroscopique ou d’une curette annulaire.

La taille de la lésion articulaire est mesurée avec une sonde calibrée et enregistrée. Si le débridement révèle que la lésion n’est pas contenue par une marge cartilagineuse intacte, la microfracture ne peut pas être utilisée. L’objectif de la préparation de la région du défaut pour la microfracture consiste à isoler et à retirer la couche de cartilage calcifié juste au-dessus de l’os sous-chondral. Une alène ou un pic peuvent alors être utilisés pour réaliser la microfracture. En commençant par la périphérie et en terminant par le centre du défaut, les trous sont séparés d’environ 3-4 mm, en veillant à ce qu’ils ne deviennent pas confluents. Pour assurer une pénétration adéquate, la pompe arthroscopique est arrêtée pour confirmer que des éléments de moelle s’écoulent de la zone de microfracture.

Soins postopératoires

Pour la plupart des patients en postopératoire, les pansements stériles sont maintenus propres, secs et intacts jusqu’à la première visite postopératoire. Dans la période postopératoire immédiate, les patients sont placés dans une orthèse articulée de Bledsoe verrouillée en extension. Ils sont ensuite autorisés à porter des poids sur l’extrémité selon leur tolérance, l’attelle de Bledsoe étant toujours portée. Des béquilles et/ou une canne peuvent également être utilisées pour soutenir la personne dans ses activités de mise en charge.

L’amplitude passive précoce des mouvements (ROM) est encouragée. L’utilisation d’un dispositif de mouvement passif contrôlé (CPM) peut également être utilisée lorsque le patient est assis ou se repose afin de prévenir la perte de mouvement au niveau de l’articulation opératoire. En l’absence d’un tel dispositif, le patient peut effectuer des exercices d’immobilisation passive en fonction de sa tolérance. Un régime de kinésithérapie est souvent recommandé et mis en œuvre 6 semaines après l’opération, en se concentrant sur des exercices contrôlés de la chaîne fermée. À 4 mois, les patients sont autorisés à commencer les exercices en chaîne ouverte, en se concentrant sur le renforcement des quadriceps et des ischio-jambiers.

Résultats

Bien que plusieurs articles aient rapporté les résultats de la chirurgie de microfractures et le retour ultérieur des patients à l’activité, il y a une pénurie de données sur la performance compétitive après la chirurgie, en particulier chez les athlètes professionnels dont les genoux sont soumis à des forces articulaires élevées lors de la course, du saut, de l’atterrissage, du pivotement et du glissement latéral.

Récemment, l’examen rétrospectif de Cerynik et al7 a rapporté des données quantitatives sur le retour au jeu de 24 joueurs de la National Basketball Association (NBA) qui ont subi une chirurgie de microfracture au cours d’une période de 9 ans (1997-2006) et de 24 témoins choisis au hasard lors de la saison 2004-2005, en utilisant les données de performance réelle comme marqueur de résultat au lieu de la diminution de l’activité sportive. Les résultats en matière de performance ont été évalués à l’aide de statistiques avant et après la blessure, notamment les matchs joués, les minutes jouées, les points, les rebonds, les passes décisives, les interceptions, les blocs, les revirements, les buts sur terrain tentés et réussis, et les lancers francs tentés et réussis. L’âge, la position, le nombre d’années passées en NBA, la date de la blessure et les interventions chirurgicales antérieures sur le genou ont également été recueillis. Pour évaluer les performances, on a utilisé le PER (player efficiency rating) de la NBA, qui calcule un indice basé sur les principales statistiques de performance conservées par la ligue. Le PER était exprimé comme suit :

/ Jeux

Le but de cette étude était de créer un marqueur de résultat objectif par rapport aux mesures subjectives rapportées dans d’autres études.

Cinq des 24 joueurs de la NBA (21%) n’ont pas pu reprendre la compétition dans la ligue. Deux joueurs (8%) n’ont pu jouer qu’une saison après l’opération avant de prendre leur retraite. Les 17 autres joueurs (71 %) ont pu jouer plus d’une saison. En moyenne, le PER a baissé de 3,5 points la première saison après le retour à la compétition. Pour les 17 joueurs qui ont continué à jouer deux saisons ou plus après l’opération, la réduction moyenne du RAP a diminué à 2,7. Pour les joueurs ayant repris la compétition, la diminution moyenne des minutes jouées par match la première saison après la blessure était de 4,9 minutes. Les joueurs qui ont joué une saison ou moins ont montré une diminution de 9,2 minutes par match. Parmi les 17 joueurs qui ont joué deux ans ou plus après la chirurgie, la diminution moyenne des minutes jouées par match était de 3,0 minutes.

Cette étude peut indiquer que les athlètes qui sont capables de monter un retour soutenu pendant plus de deux saisons après la chirurgie reviendront à des niveaux de temps de jeu et de performance proches de ceux d’avant la blessure.

Namdari et al8 ont réalisé une étude similaire en analysant 24 joueurs de la NBA qui ont subi une chirurgie de microfracture entre 1997 et 2006, en utilisant une année index de 2001 pour le bras de contrôle de l’étude. Les données démographiques recueillies comprenaient l’âge, la position, la saison NBA avant la blessure, l’indice de masse corporelle (IMC), le temps écoulé entre la chirurgie et le retour au jeu, le statut d’étoile préopératoire en utilisant les données de performance des matchs joués, la moyenne des minutes jouées, les points, les passes décisives, les rebonds, les interceptions, les blocs par match et le pourcentage de but sur terrain.

Seulement 67% des joueurs de l’étude de Namdari ont été en mesure de retourner jouer au basket-ball de manière compétitive après la chirurgie, et seulement 59% ont été en mesure de retourner en NBA après la chirurgie de microfracture. Les joueurs qui ne sont pas retournés en NBA avaient tendance à être plus âgés et plus expérimentés. Les données relatives aux performances ont montré une diminution du nombre de minutes par match de 31,7 à 25,7 minutes, ce qui explique la diminution du nombre de points, de rebonds et de passes décisives par match. Le pourcentage de but sur le terrain a chuté de 46,5 % à 42,5 % après l’opération.

Steadman et al ont fait état de 25 joueurs de la National Football League présentant des défauts chondraux complets réparés par microfracture9. Parmi eux, 19 joueurs (76%) ont repris le football professionnel après l’opération pendant une moyenne de 4,6 ans, avec des améliorations rapportées en termes de douleur, de gonflement, de course, de coupe et d’accroupissement, bien qu’aucune donnée de performance de jeu n’ait été analysée.

Bien que le pourcentage de joueurs reprenant le jeu varie de 59% à 71% selon le sport et l’étude, l’absence d’un véritable contrôle (c’est-à-dire des joueurs avec des lésions chondrales traitées de manière non chirurgicale) peut confondre ces résultats. Puisque les résultats sur la chirurgie de microfracture varient, une étude incorporant la taille et l’emplacement de la lésion, ainsi qu’un bras de contrôle apparié, pourrait mieux prédire les résultats de la chirurgie au sein de la population sportive à forte demande.

Complications

Dans l’ensemble, les événements indésirables et la morbidité dus à la chirurgie de microfracture sont extrêmement rares. Les complications possibles comprennent :

  • La dégradation du cartilage avec le temps. Le nouveau cartilage fabriqué par la chirurgie de microfracturation n’est pas aussi solide que le cartilage d’origine du corps et peut, par conséquent, se dégrader après quelques années
  • Rigidité accrue du genou
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair : a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfracture : technique chirurgicale et réhabilitation pour traiter les défauts chondraux. Clin Orthop Relat Res 2001 ;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Gestion chirurgicale des défauts du cartilage chez les athlètes. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee : average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Resurfaçage chondral et ostéotomie tibiale haute dans le genou varus. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Resurfaçage chondral des défauts du cartilage articulaire dans le genou avec la technique de microfracture. Technique chirurgicale. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Résultats et performances après microfracture chez les athlètes de la National Basketball Association. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

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