Choisir un antibiotique pour les infections cutanées : quel est le meilleur ?

Une nouvelle étude publiée dans le New England Journal of Medicine sur le traitement des infections cutanées compare le traitement au triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX, Bactrim ou Septra) ou à la clindamycine. Étonnamment, les deux ont fonctionné aussi bien dans cette étude portant sur 524 patients, guérissant environ 89% des patients ambulatoires souffrant d’infections cutanées non compliquées, de cellulites et d’abcès, de sorte que les auteurs semblent encourager l’utilisation de l’un de ces médicaments parce qu’ils sont meilleurs pour traiter le SARM que les antibiotiques actuellement recommandés.

Je pense que c’est une mauvaise idée – elle alimente l’utilisation croissante d’antibiotiques à plus large spectre avec plus d’effets secondaires, à un moment où le développement des antibiotiques languit. Cela encourage également le type de réponse « juste au cas où », plutôt que les prescripteurs réfléchissent réellement à quel type d’infection bactérienne le patient pourrait avoir. Les auteurs ont également utilisé un traitement de 10 jours, alors que les recommandations des experts encouragent un traitement de 5 à 7 jours pour tenter de réduire les risques pour les patients.

Les infections cutanées sont un énorme problème. Elles ont entraîné 14,2 millions de consultations externes en 2005 (dernière année pour laquelle des statistiques sont disponibles), et 850 000 admissions à l’hôpital, selon l’article.

Comme la plupart des cas de cellulite non compliquée sont causés par le Strep, ils sont encore mieux traités avec un antibiotique de type pénicilline ou céphalosporine (par exemple, Keflex), connu sous le nom de bêta-lactamines. Ces antibiotiques sont bien meilleurs que le TMP-SMX pour les infections à streptocoques. Ces médicaments sont également plus sûrs que la clindamycine, d’usage courant. Les médicaments à base de clindamycine et de TMP-SMX devraient être réservés aux abcès ou aux plaies drainantes avec une forte probabilité de SARM, et non utilisés pour chaque infection cutanée non compliquée.

Bien que cette étude ajoute des informations importantes comparant deux médicaments couramment utilisés pour traiter les infections cutanées, elle ne devrait pas entraîner un changement dans les recommandations actuelles de traitement antibiotique.

Les détails techniques

L’étude a été bien menée, en ce sens qu’elle était randomisée et en double aveugle, ce qui signifie que ni le patient ni l’investigateur ne savaient quel traitement le patient recevait.

À noter, est que les patients ont été tirés de zones avec un taux endémique élevé d’infections à Staph aureus résistant à la méthicilline (SARM). Le traitement consistait en l’administration de 300 mg de clindamycine trois fois par jour ou de TMP-SMX, deux comprimés unidoses deux fois par jour, avec un faux comprimé pour la troisième dose. Tous les patients ont été traités pendant dix jours.

La moitié des patients ont eu une cellulite, une infection de la peau et des tissus mous. Des abcès sont apparus dans 30,5 % des cas, et 16 % avaient les deux. Des cultures ont pu être obtenues à partir des abcès et S. aureus a été isolé dans 41,4 % ; 12 % de ces isolats étaient résistants à la clindamycine et un était résistant au TMP-SMX.

Bien que cela ne soit pas dit explicitement, les auteurs impliquent que la clindamycine ou le TMP-SMX sont peut-être les meilleurs choix pour la cellulite non compliquée, car cela couvre le SARM et a bien fonctionné dans l’ensemble.

Sur la base de la littérature et de mes plus de 30 ans d’expérience en tant que praticien des maladies infectieuses, j’ai plusieurs préoccupations concernant ce changement d’orientation et de traitement, traitant tout le monde pour le SARM.

Premièrement, la cellulite non purulente, c’est-à-dire celle où il n’y a pas d’abcès ou de drainage à cultiver), est le plus souvent causée par des streptocoques, pas par le staphylocoque. Les recommandations de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et d’UpToDate sont d’utiliser un médicament de type bêta-lactame, c’est-à-dire une pénicilline ou une céphalosporine. Les choix typiques sont la pénicilline, la dicloxacilline ou la céphalexine, ce qui ajoute une couverture pour les staphylocoques  » réguliers  » ou sensibles à la méthicilline, bien que certains utilisent la clindamycine. Le TMP-SMX n’était pas utilisé seul pour les infections à streptocoques ; en cas de doute sur le fait qu’une infection soit due à Staph ou à Strep, certains utilisaient le TMP-SMX en association avec l’amoxicilline.

Une autre étude sur la cellulite a révélé que 73% des patients hospitalisés avaient des streptocoques bêta-hémolytiques comme agent causal ; ceux-ci avaient une réponse de 97% avec une bêta-lactamine.

Un type de cellulite cliniquement reconnaissable est l’érysipèle. Celui-ci est distinctif, avec une bordure nettement délimitée et une peau épaissie (indurée) et souvent rouge vif. Il est causé par un streptocoque et est généralement traité par la pénicilline. Elle ne répond pas aussi bien au TMP-SMX ou à la vancomycine. Je crains qu’une tendance à tout traiter par algorithme ou par « et si c’était du SARM ? » n’entraîne un plus grand nombre de mauvais traitements de cette infection cutanée courante. Avec moins de médecins choisissant les maladies infectieuses comme spécialité, je me demande combien de personnes reconnaîtront même cela à l’avenir.

Un autre essai randomisé en double aveugle a comparé la céphalexine à celle plus TMP-SMX pour traiter la cellulite non compliquée. Il n’y avait aucun avantage à l’ajout de la couverture pour le SARM, soutenant la recommandation traditionnelle d’utiliser une bêta-lactamine seule.

En revanche, avec la cellulite purulente (pus), le SARM devient une plus grande préoccupation, et des traitements empiriques avec la clindamycine, le TMP-SMX ou la doxycycline sont généralement utilisés.

Dans mon expérience, qui concerne plutôt les patients hospitalisés atteints de cellulite, qui sont plus malades que ceux de cette étude, de nombreux patients qui reçoivent du TMP-SMX ou de la Vancomycine pour la cellulite échouent dans leur traitement. Les bêta-lactamines (pénicilline ou céfazoline) sont la classe de médicaments de choix pour la cellulite. La clindamyine est utilisée pour les patients septiques pour son effet anti-toxine.

Il y a d’autres problèmes que je vois avec l’approche d’utiliser ces deux antibiotiques « juste au cas où » c’est le SARM, même si la probabilité est que ce ne sera pas le cas. Tout d’abord, bien qu’il n’y ait pas de bonnes études pour le confirmer, l’expérience commune est que des doses plus élevées de TMP-SMX sont souvent nécessaires pour le SARM. Certainement, j’ai vu un besoin de doses plus élevées chez mes patients obèses et même chez les types jeunes, musclés, joueurs de football.

Je préfère les pénicillines ou les types d’antibiotiques Keflex empiriquement pour deux autres raisons. La première est qu’il semble y avoir moins d’effets secondaires graves qu’avec la clindamycine, qui peut provoquer une diarrhée infectieuse à C. difficile, ou le TMP-SMX. Ce dernier provoque les pires éruptions cutanées médicamenteuses que j’ai jamais vues. Il peut également provoquer une anémie, soit par suppression de la moelle osseuse, soit par hémolyse chez les Afro-Américains, les Asiatiques et les Latinos, en raison d’un déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD). Aux États-Unis, la prévalence du déficit en G6PD est de 10 % chez les hommes noirs. Une petite étude n’a trouvé aucun problème chez les patients recevant du TMP-SMX. Une autre série a trouvé une anémie hémolytique sévère chez les patients VIH recevant du TMP-SMX concluant, comme l’a fait une étude chez le personnel de l’armée, que le dépistage des populations à risque est justifié, surtout s’ils ont également le VIH.

Une autre préoccupation est de savoir si l’utilisation plus répandue de la clindamycine va promouvoir inutilement la résistance, à un moment où nous avons des options antibiotiques limitées.

Les recommandations actuelles sont de traiter les petits abcès par incision et drainage et sans antibiotiques. Un résumé à la conférence IDWeek suggère que le traitement avec TMP-SMX ainsi fournit un bénéfice supplémentaire.

La dernière note déconcertante dans ce rapport est que les auteurs ont utilisé un traitement de 10 jours. La tendance est d’essayer de limiter l’exposition aux antibiotiques, même pour des infections plus graves comme la pneumonie. Pour la cellulite, les directives de l’IDSA recommandent un traitement de 5 jours ; de nombreux médecins porteraient cette durée à 7 jours, mais rares sont ceux qui traitent plus longtemps. Le Dr Loren Miller, auteur principal de l’étude, m’a dit que les pédiatres insistaient sur le traitement de 10 jours. J’ose espérer qu’un tel sondage d’opinion ne sera pas le seul moteur d’un changement de pratique.

Je suis d’accord avec l’éditorial d’accompagnement selon lequel la cellulite non purulente est mieux traitée avec une bêta-lactamine. Il n’y a pas de nécessité démontrée d’utiliser le TMP-SMX ou la clindamycine pour la cellulite non compliquée, et ils devraient être réservés aux abcès ou aux plaies drainantes avec une forte probabilité de SARM, ou d’infection prouvée par culture. Les auteurs ont déjà constaté un taux de résistance de 12% à la clindamycine. L’augmentation de l’utilisation non essentielle est susceptible de faire grimper ce taux.

La nouvelle étude ajoute une nouvelle importante – et surprenante – que l’un ou l’autre de ces médicaments fonctionne bien pour les infections cutanées non compliquées. Cependant, elle ne devrait pas changer la donne par rapport aux recommandations actuelles.