Présentation clinique

Les symptômes et les signes du cancer colorectal sont en général non spécifiques. Malheureusement, la majorité des patients atteints de cancer colorectal sont diagnostiqués parce qu’ils présentent des symptômes ou des signes. Le symptôme de présentation le plus courant du cancer du côlon est une vague douleur abdominale. Au niveau du rectum, les patients se plaignent le plus souvent de la présence de sang dans les selles. Tout patient qui présente du sang dans les selles ou des saignements rectaux doit être examiné. Les saignements rectaux ne doivent pas être attribués à des hémorroïdes à moins qu’une évaluation complète n’ait été réalisée.

La douleur abdominale dans le cancer colorectal n’est pas spécifique. Elle peut être de nature colique si la lésion provoque une obstruction partielle. Sinon, il peut s’agir simplement d’une douleur constante localisée ou généralisée. Dans le premier cas, une perforation localisée doit être envisagée, alors qu’une péritonite associée à une perforation doit être envisagée dans le second cas. Le ténesme ou la sensation de devoir déféquer sans avoir de selles, la douleur à la défécation ou la sciatique peuvent être des symptômes du cancer du rectum. La sciatique est un symptôme de mauvais augure, signifiant un cancer du rectum localement avancé avec une atteinte neurale majeure par la tumeur.

La plupart du temps, les tumeurs du côté droit présentent moins de symptomatologie que les tumeurs du côté gauche ou du rectum. Non seulement le côlon droit a un diamètre plus grand que le côlon gauche, mais le contenu du côlon droit est liquide par opposition à semi-solide ou solide dans le côté gauche. Par conséquent, les tumeurs du côlon droit peuvent atteindre des tailles plus importantes que les tumeurs du côlon gauche sans provoquer de symptômes. Le plus souvent, les patients atteints de tumeurs du côté droit présentent une anémie. Les patients atteints d’un cancer du côlon gauche ou du rectum présentent le plus souvent des changements dans leurs habitudes intestinales ou du sang dans les selles. Les autres symptômes du cancer colorectal comprennent les nausées, les vomissements, les ballonnements, la diarrhée, le ténesme, la constipation et la perte de poids.

L’occlusion intestinale partielle ou complète, ainsi que la perforation, qu’elle soit localisée ou libre dans l’abdomen, ne sont pas des présentations rares du cancer colorectal. Ces deux situations entraînent un pronostic plus défavorable.249,250 L’adhérence aux organes adjacents ou la formation d’une fistule peuvent être une autre présentation non rare du cancer colorectal. Tout organe intra-abdominal peut être adhérent à la tumeur. Comme il est impossible de déterminer cliniquement si les adhérences sont de nature inflammatoire ou maligne, une résection en bloc doit être effectuée. Une résection moins importante qu’une résection en bloc augmentera le taux de récidive et diminuera la survie.251

Environ 25% des patients atteints de carcinome colorectal présentent une maladie métastatique. Chez ces patients, la symptomatologie dépend non seulement du site primaire, mais aussi des métastases. Habituellement, les métastases hépatiques et pulmonaires ne provoquent pas de symptômes. Cependant, les métastases hépatiques volumineuses peuvent provoquer des douleurs dans le quadrant supérieur droit. Une ascite peut être présente à la suite d’une carcinomatose ou de métastases hépatiques. Chez les femmes, une masse ovarienne ou annexielle peut être le signe de présentation. La fièvre d’origine inconnue est une présentation peu fréquente du cancer colorectal métastatique. Une autre présentation peu fréquente du cancer colorectal est la septicémie à Streptococcus bovis.

Consultation préopératoire

Une fois le cancer colorectal diagnostiqué, une évaluation préopératoire doit être effectuée pour évaluer la meilleure approche pour le traitement. La résection chirurgicale est la procédure de choix pour le traitement. Cependant, tous les patients ne sont pas candidats à la résection chirurgicale. Certains patients présentent des comorbidités qui empêchent une résection chirurgicale sûre. D’autres auront des tumeurs primaires asymptomatiques avec une maladie métastatique non résécable. Ces derniers patients peuvent être pris en charge de manière sélective par un traitement non opératoire.252 Chez les patients présentant des comorbidités excessives, l’objectif doit être de pallier les symptômes. Il est possible d’utiliser des endoprothèses endoscopiques ou une thérapie au laser pour les tumeurs obstructives. Chez les patients présentant des tumeurs hémorragiques, la fulguration, la thérapie au laser et, parfois, la radiothérapie peuvent être utiles.

Une anamnèse complète, y compris des antécédents familiaux détaillés et un examen physique doivent être effectués sur tout patient qui présente un adénocarcinome colorectal. Le clinicien aura ainsi la possibilité d’évaluer les facteurs de risque, les comorbidités et l’étendue de la maladie. Le bilan du cancer colorectal comprend une numération sanguine complète (NFS), des électrolytes et des enzymes hépatiques, un CEA, une analyse d’urine, un profil de coagulation, un électrocardiogramme, une radiographie pulmonaire et une tomographie par ordinateur (CT) de l’abdomen et du bassin. La NFS permettra d’évaluer l’anémie et la numération plaquettaire. Il est rare que les patients soient leucopéniques. Les électrolytes et les enzymes hépatiques permettront d’évaluer tout déséquilibre électrolytique ainsi que tout dysfonctionnement hépatique et rénal. Le CEA a été abordé plus tôt dans ce chapitre. La radiographie du thorax peut permettre d’identifier des métastases pulmonaires ou une maladie pulmonaire insoupçonnées. La tomodensitométrie de l’abdomen et du bassin permet d’identifier des métastases insoupçonnées et d’évaluer l’étendue locale de la tumeur, en particulier dans le bassin. En cas de cancer du rectum, une échographie transrectale et une proctoscopie rigide doivent être réalisées. La première est utile pour déterminer le stade clinique de la tumeur avant le traitement ; la seconde est utile pour évaluer la distance par rapport à la verge anale. Ces deux facteurs sont extrêmement importants dans la gestion de l’adénocarcinome rectal. Le côlon doit être évalué pour détecter les tumeurs synchrones, non seulement le cancer, mais aussi les adénomes, de préférence par coloscopie. Si la coloscopie ne peut être réalisée avant la chirurgie en raison d’une obstruction, une palpation attentive du côlon doit être effectuée au moment de la chirurgie, suivie d’une coloscopie 3 à 6 mois après la guérison.

Gestion du carcinome dans le polype

Il n’est pas rare que le clinicien soit confronté à un patient qui a un carcinome invasif dans un adénome. Le traitement de ces patients doit être individualisé. Les caractéristiques histopathologiques favorables sont des marges de résection libres, un adénocarcinome bien ou modérément bien différencié, et l’absence d’invasion lymphatique ou vasculaire. En outre, l’endoscopiste doit être certain que la lésion a été complètement enlevée. Si ces caractéristiques sont respectées et que le polype est limité à la sous-muqueuse, l’incidence des métastases ganglionnaires est inférieure à 5 % mais pas nulle.253 Certains patients ne prendront pas le risque d’avoir des métastases ganglionnaires et choisiront donc la résection chirurgicale. Il est important d’équilibrer les risques chirurgicaux avec les avantages de la procédure et d’en discuter clairement avec le patient. Chez les patients qui choisissent le suivi endoscopique, une coloscopie doit être réalisée 3 mois après la polypectomie endoscopique pour évaluer la zone d’excision. Si la coloscopie est normale, le suivi par coloscopie est répété après un an, et s’il est normal, après trois ans. Les polypes dont le cancer a envahi la musculeuse ne doivent pas être traités par excision endoscopique, sauf si la résection chirurgicale est contre-indiquée. L’incidence des métastases ganglionnaires dans les lésions T2 peut atteindre 20 %.