Préparation des tissus

Une biopsie doit être réalisée pour des affections spécifiques inflammatoires, infectieuses ou tumorales. C’est la technique la plus sensible pour diagnostiquer une onychomycose et elle est particulièrement utile pour les lésions pigmentées des ongles. Il existe une appréhension à réaliser des biopsies de l’ongle par peur de la douleur et de la cicatrice. En dehors de la douleur passagère de l’injection anesthésique, la procédure devrait être indolore, et la biopsie d’un site autre que la matrice proximale de l’ongle présente un risque minimal de cicatrice. Il faut parvenir à un équilibre délicat entre l’acquisition d’une quantité suffisante de tissu pour établir un diagnostic précis et la prévention d’un traumatisme inutile.

Avant l’intervention, le praticien doit définir les attentes du patient et obtenir son consentement. Les risques potentiels de l’intervention sont les suivants : saignement, infection, dystrophie permanente de l’ongle, possibilité que la biopsie ne permette pas de poser un diagnostic, douleur postopératoire et handicap fonctionnel temporaire du doigt. Une technique stérile stricte est essentielle pour éviter l’ostéomyélite car la plupart des biopsies sont effectuées jusqu’au périoste de la phalange sous-jacente. Le patient doit recevoir l’instruction de surélever le doigt pendant 48 heures après l’intervention pour éviter l’œdème qui peut créer un garrot à partir du bandage compromettant la perfusion digitale.

Les deux techniques les plus courantes pour l’anesthésie des ongles consistent en un bloc digital proximal et un bloc digital distal (aile ou paronychial). Les nerfs qui alimentent l’ongle se déplacent le long des aspects latéraux du doigt. Le bloc digital proximal utilise cette anatomie neuronale en injectant un anesthésique local dans les aspects latéraux de la base du doigt, ce qui crée un bloc de champ et nécessite 10 à 15 minutes pour être pleinement efficace. Un garrot peut être placé pour réduire la quantité de sang dans le champ opératoire et empêcher la perte circulatoire de l’anesthésique. Les outils couramment utilisés pour le garrot sont la gaze, le drain de Penrose, la sonde de Foley et les gants chirurgicaux. Le garrot ne doit pas rester en place pendant plus de 15 minutes. Dans le bloc digital distal, le site d’injection se trouve à environ 1 cm proximal et latéral de l’angle des PNF et LNF ; cela crée un bloc localisé, nécessite moins d’anesthésique et a un effet plus rapide. L’anesthésique préféré est la ropivacaïne 1% en raison de sa longue durée, bien que tout anesthésique local soit une option viable.

Il faut bien réfléchir au site de la biopsie pour obtenir un échantillon où les changements histopathologiques seront les mieux représentés. Il est essentiel de rappeler que les altérations de la plaque unguéale sont souvent des manifestations d’une lésion dans la matrice de l’ongle. Par exemple, dans le cas d’une mélanonychie longitudinale, la mélanine de la plaque unguéale est déposée par les mélanocytes de la matrice ; par conséquent, la matrice doit être incluse dans la biopsie. Les techniques de biopsie des ongles comprennent l’excision elliptique, la biopsie par poinçon, la biopsie par rasage et la biopsie longitudinale. Le site anatomique guide la méthode de biopsie.

Plaque unguéale

Une biopsie de la plaque unguéale est la plus facile à réaliser et présente le plus faible risque de cicatrice. Si la séparation du lit de l’ongle et de la plaque unguéale est nécessaire ou si une biopsie à l’emporte-pièce de la plaque unguéale proximale est nécessaire, comme dans le cas d’une onychomycose sous-unguéale proximale, une anesthésie est alors nécessaire. Sinon, une biopsie de la plaque unguéale peut être prélevée sur le bord libre, comme cela est couramment utilisé pour l’onychomycose subunguéale distale-latérale. Une autre méthode de diagnostic de l’onychomycose sous-unguéale distale et latérale et de l’onychomycose superficielle ne nécessite pas l’ablation de la tablette de l’ongle. Cette biopsie modifiée de la plaque unguéale implique un simple grattage des débris sous-unguéaux ou superficiels qui seront utilisés pour un examen microscopique direct à l’hydroxyde de potassium et envoyés pour une culture fongique. Les biopsies de la plaque unguéale peuvent également être utiles pour le psoriasis, la goutte et pour distinguer les dépôts de mélanine des dépôts de sang. Avec la spectrométrie, la chromatographie et diverses autres techniques analytiques, les coupures d’ongles peuvent être utilisées pour détecter la méthamphétamine, la cocaïne, les opioïdes, le tétrahydrocannabinol et de nombreux autres constituants.

Matrice de l’ongle

Contrairement à la biopsie de la plaque unguéale, une biopsie de la matrice de l’ongle est la plus difficile à réaliser et comporte le plus grand risque de dystrophie permanente de l’ongle en raison de son rôle d’origine de la plaque unguéale. La matrice proximale produit 81% des cellules de la plaque unguéale ; par conséquent, si possible, la biopsie doit être limitée à la matrice distale pour diminuer le potentiel de cicatrisation. Les observations cliniques suivantes suggèrent une pathologie de la matrice unguéale et peuvent justifier une biopsie de la matrice unguéale : mélanonychie, érythronychie, leuconychie, tumeurs de la matrice unguéale, onychorrhexis et piqûres d’ongles. Une biopsie de la matrice de l’ongle peut être réalisée sous la forme d’une biopsie par poinçon, d’une biopsie par rasage ou d’une excision elliptique transversale. Il peut être nécessaire de rétracter ou de réfléchir le PNF pour exposer la matrice sous-jacente, ce qui est possible avec des crochets cutanés ou des incisions de libération latérales à l’angle du PNF et des LNF. L’avulsion de la plaque unguéale peut être utilisée ou non selon la préférence du chirurgien et le jugement clinique. Certains cliniciens préfèrent remplacer la plaque unguéale avulsée après l’intervention. Il existe une technique à double poinçon dans laquelle il n’y a pas de rétraction de la PNF. Au lieu de cela, une biopsie par poinçon de 2 mm est poussée à travers le PNF, la plaque unguéale et la matrice unguéale au niveau attendu de la matrice unguéale proximale. Les biopsies de lésions plus larges que 3 mm ont un risque plus élevé de laisser une dystrophie permanente, et il a été proposé de raser la biopsie de telles lésions.

Lit de l’ongle

Une biopsie du lit de l’ongle est nécessaire pour la dyschromie, l’onycholyse, les excroissances tumorales, les verrues sous-unguéales d’apparence atypique, et pour différencier le psoriasis de l’onychomycose. Une excision elliptique longitudinale ou une biopsie à l’emporte-pièce sont deux options. L’excision elliptique nécessite une avulsion de la plaque unguéale, alors que la biopsie à l’emporte-pièce n’en nécessite pas. Les techniques d’avulsion ne doivent être utilisées que pour les pathologies isolées du derme car l’ablation de la plaque déplace une partie de l’épithélium du lit de l’ongle fermement attaché, ce qui compromet son architecture histologique. L’avulsion partielle est préférable à l’avulsion complète de l’ongle lorsque cela est possible. Pour une biopsie à l’emporte-pièce sans avulsion de la plaque unguéale, celle-ci peut être ramollie en trempant le doigt dans de l’eau chaude pendant quelques minutes. Les biopsies du lit de l’ongle peuvent créer une onycholyse, mais elles guérissent généralement sans dystrophie permanente.

Pli de l’ongle

Les biopsies du pli de l’ongle sont utiles pour la paronychie et les tumeurs du pli de l’ongle. Si le signe de Hutchinson est présent, qui est une extension du pigment au pli de l’ongle dans le cadre d’une mélanonychie longitudinale, une biopsie du pli de l’ongle n’est pas suffisante car ses résultats histopathologiques peuvent être trompeurs. Pour protéger le lit ou la matrice de l’ongle sous-jacent, placez une spatule ou un élévateur d’ongle sous le pli. Les techniques de biopsie peuvent être de type rasage, poinçon ou excision. Les plis de l’ongle guérissent bien avec une intention secondaire.

Une autre technique de biopsie est la biopsie longitudinale, qui incorpore tous les composants de l’appareil unguéal. Les incisions pénètrent jusqu’au périoste avec une incision médiane droite et une incision latérale incurvée. Cette méthode de biopsie fournit le plus d’informations au pathologiste. Elle peut être utilisée pour des lésions importantes sur le tiers latéral de l’ongle mais n’est pas pratiquée de manière systématique en raison de son risque élevé de cicatrisation. Il est suggéré de choisir un point de départ correspondant à 75 % de la distance entre la cuticule et l’articulation DIP pour garantir l’inclusion des cornes matricielles (les coins proximaux de la matrice.)

Des informations détaillées doivent être fournies au dermatopathologiste, notamment les antécédents pertinents du patient, le diagnostic différentiel et l’emplacement exact du prélèvement. Communiquer l’orientation de l’échantillon est vital pour optimiser l’évaluation histopathologique car, comme mentionné ci-dessus, les caractéristiques histologiques varient grandement selon la région de l’unité unguéale. L’encre, la suture ou un diagramme d’accompagnement peuvent faciliter la communication de l’orientation.

Le traitement d’une biopsie d’ongle est plus difficile qu’une biopsie de peau standard. Le spécimen subit d’abord une fixation dans une solution de formol à 10 % pendant une durée qui dépend de l’épaisseur du tissu. En raison de la nature rigide de la plaque unguéale, une étape de ramollissement doit être effectuée pour réduire le claquement, qui peut altérer la qualité des lames et compromettre le potentiel diagnostique. De nombreux agents de ramollissement sont disponibles, notamment une combinaison d’éthanol, de méthanol, d’acétone, de glycérine, de 4-hexylrésorcinol, de 10 à 30 % d’hydroxyde de potassium, de 10 % de thioglycolate de potassium, de monopalmitate de polyoxyéthylènesorbitan, de 5 % d’acide trichloracétique, de 4 % de phénol, de 10 % de formaline, d’agent de ramollissement de la chitine, de 4 à 10 % d’hydroxyde de sodium et d’eau. Certains produits ménagers courants se sont même révélés être des agents adoucissants efficaces. Des agents détartrants tels que l’acide nitrique ont été utilisés, mais ne sont plus recommandés car ils peuvent altérer la morphologie et perturber l’analyse moléculaire. Les enfants ont tendance à avoir des plaques d’ongles plus fines ; par conséquent, le ramollissement n’est souvent pas nécessaire dans la population pédiatrique. Une autre solution a été proposée : l’inclusion plastique de l’échantillon d’ongle, un processus qui élimine la nécessité de l’étape de ramollissement. L’inconvénient potentiel de cette technique est qu’elle nécessite un équipement spécialisé et que sa réalisation prend plus de deux semaines. Après le ramollissement, le spécimen est enrobé, le support le plus courant étant la cire de paraffine. Les échantillons sont ensuite tranchés longitudinalement, montés sur des lames, colorés systématiquement à l’hématoxyline et à l’éosine, et évalués au microscope optique.