Aujourd’hui est publié dans la revue The Lancet Oncology un article rédigé par PHE et Cancer Research UK sur la mortalité à 30 jours après une chimiothérapie sur des patients atteints de cancer du sein et de cancer du poumon non à petites cellules traités en Angleterre en 2014.
Le document est accompagné d’un rapport de PHE qui comprend des données au niveau des fiducies.
La chimiothérapie administrée pour traiter les patients atteints de cancer est un médicament puissant – utilisé pour tuer les cellules cancéreuses – et il est impossible d’éviter de causer certains dommages à d’autres cellules et tissus du corps.
Donc, lorsque nous donnons le médicament pour tuer les cellules cancéreuses, les patients tombent malades – parfois très malades – et certains peuvent mourir. Trouver le juste équilibre entre les patients à traiter de manière agressive et ceux à ne pas traiter peut parfois être difficile.
Le médecin doit tenir compte de nombreux facteurs. Quel est le degré d’avancement du cancer ? Quel est le gain potentiel du traitement ? Le patient a-t-il d’autres maladies ? Quel est son état de santé général ? Leur cœur, leurs poumons, leur foie, leurs reins fonctionnent-ils bien ? Est-il en surpoids ? Un fumeur ?
Ce sont tous des facteurs qui, nous le savons, peuvent affecter la capacité d’une personne à tolérer les effets secondaires graves qui accompagnent ces médicaments puissants.
Prendre de bonnes décisions
Notre service national d’enregistrement et d’analyse du cancer dispose maintenant de données suffisamment bonnes sur tous les patients cancéreux traités par chimiothérapie pour que nous puissions commencer à examiner dans quelle mesure nous parvenons à prendre ces décisions difficiles pour tous les patients que nous traitons.
Il ne s’agit pas d’un essai clinique qui doit sélectionner un certain groupe de patients qui sont généralement plus jeunes et en meilleure santé que le groupe global de patients vus par le NHS, il s’agit de tous les patients traités en Angleterre en utilisant des données de routine fournies directement par les hôpitaux qui les prennent en charge.
Pour ce rapport, nous avons examiné toutes les femmes traitées par chimiothérapie pour un cancer du sein et tous les patients atteints de cancer du poumon en Angleterre en 2014. Outre la mortalité globale à 30 jours, nous examinons également les facteurs liés à la mortalité à 30 jours pour les patients atteints de cancer du sein et les patients atteints de la forme la plus courante de cancer du poumon – le cancer du poumon non à petites cellules (qui représente près de 9 cancers du poumon sur 10).
Il est important de noter que tous les patients atteints de ces cancers ne recevront pas une chimiothérapie, certains auront une radiothérapie ou une chirurgie ou les deux. Notre étude ne comprend que les patients qui ont reçu un traitement SACT (Systemic Anti-Cancer Therapy) en 2014.
Nous avons ensuite divisé les patients qui ont eu une chimiothérapie en deux groupes principaux. Il y a ceux qui reçoivent le médicament avec l’intention d’augmenter les chances de les guérir (ce qu’on appelle l’intention curative) et les autres où leur maladie a tellement avancé qu’ils ne peuvent pas être guéris, mais où la chimiothérapie va réduire leurs symptômes et améliorer la qualité de vie qui leur reste (ce qu’on appelle l’intention palliative). Nous avons dû exclure quelques cas pour lesquels l’intention thérapeutique ne nous avait pas été communiquée.
Il nous restait donc à étudier 23 228 patients atteints de cancer du sein et 9 634 patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules. Dans chacun de ces deux groupes, nous avons ensuite demandé combien de patients étaient décédés dans le mois (30 jours) suivant le début de leur traitement médicamenteux le plus récent.
L’examen des chiffres
Lorsque nous examinons les chiffres, nous constatons que la plupart des personnes décédées dans le mois se trouvaient dans le groupe des traitements palliatifs – 7,5% (569/7 602) des femmes atteintes d’un cancer du sein et 10% (720/7 673) des personnes atteintes d’un cancer du poumon non à petites cellules. Il s’agit de patients qui ne pouvaient pas être guéris de leur maladie et entre 8 et 9% de ce groupe sont décédés dans le mois qui a suivi le début de la thérapie.
Il y a également eu des décès chez les patients ayant reçu un traitement dans l’intention d’essayer d’obtenir une guérison. Ils étaient beaucoup moins nombreux : 0,3% (41/15 626) des patients atteints de cancer du sein et 2,7% (53/1 961) des patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules. Ce sont les prochaines étapes de l’investigation de ces patients qui rendent cette étude si puissante et importante.
Aucun médecin ne se met en tête de nuire intentionnellement à son patient et nous savons tous que la chimiothérapie comporte des risques. Les patients doivent être sélectionnés et évalués avec soin avant de commencer le traitement pour s’assurer qu’ils peuvent supporter les effets secondaires qu’auront ces médicaments.
Dans certains cas, c’est un jugement difficile – un jugement que les équipes cliniques doivent faire tous les jours. Il serait trop facile d’obtenir d’excellents chiffres de survie précoce en choisissant de ne traiter aucun patient ; mais alors la majorité qui pourrait bénéficier des avantages à plus long terme en sera privée. Comme souvent, il s’agit d’un jugement fin des avantages et des risques pour chaque patient.
Il est important de souligner que si la chimiothérapie comporte clairement des risques, le nombre de décès dans les 30 premiers jours est très faible et rien ne prouve qu’ils soient excessivement regroupés chez un ou deux prestataires.
La plupart des patients à qui l’on donne le médicament se sentent mal, mais la majorité des Trusts n’ont enregistré aucun décès – mais des décès surviennent occasionnellement.
Dans nos données, parmi les 15 626 patients atteints de cancer du sein recevant un traitement curatif, il y a eu 41 décès dans les 30 jours et parmi les 1 961 patients atteints de cancer du poumon non à petites cellules recevant un traitement curatif, il y a eu 52 décès au cours de l’année. Ceux-ci étaient dispersés dans 53 Trusts différents – un peu moins de la moitié du nombre total de Trusts.
Le service national d’enregistrement des cancers de PHE a collecté les données SACT sur tous les patients ayant reçu une chimiothérapie en Angleterre et elles sont complètes depuis mi 2014. Nous sommes maintenant convaincus que la qualité des données à partir de cette période est suffisamment bonne pour soutenir l’analyse sur presque tous les Trust en Angleterre.
Les données SACT comprennent des détails sur les médicaments administrés, et aussi sur la forme physique du patient (ce qu’on appelle le statut de performance), son indice de masse corporelle, son âge et une variété d’autres informations que les cliniciens du cancer estiment les plus importantes à collecter.
Nous lions ensuite les données SACT à d’autres données cliniques pertinentes détenues par le Registre national du cancer. Par exemple, dans cette étude, nous avons utilisé les données du registre pour examiner à quel stade avancé ou précoce se trouvait le cancer de la patiente atteinte d’un cancer du sein lorsqu’elle a été diagnostiquée.
Taux de mortalité ajusté au risque
En utilisant ces données riches et liées sur chaque patient traité, nous avons pu ajuster le nombre de décès liés à la chimiothérapie pour chaque hôpital, en tenant compte de toutes les autres informations que nous connaissons sur le patient. Nous pouvons ensuite calculer ce taux de décès » ajusté au risque » pour voir s’il y a plus ou moins de décès que ce à quoi on pourrait s’attendre sur la base du tableau général.
Nous avons constaté qu’il y avait six centres traitant le cancer du sein et cinq traitant le cancer du poumon avec une intention de guérison où les scores ajustés au risque étaient en dehors des limites auxquelles on pourrait s’attendre. Dans l’ensemble, il y a eu peu de décès – mais les chiffres pour ces organisations étaient plus élevés que ce à quoi nous nous attendions.
Nous avons partagé nos conclusions avec ces hôpitaux et leur avons demandé de revoir leurs pratiques et leurs données – et nous avons publié leurs commentaires en même temps que notre rapport.
Il y a d’autres conclusions importantes de ce travail qui nous aideront à mieux traiter les patients sous chimiothérapie. Il y a toujours un risque que ce médicament toxique nuise à un patient, voire le tue, et nous sommes en mesure d’utiliser nos données pour aider à identifier les patients qui pourraient être les plus à risque.
Peut-être sans surprise, nous avons constaté que pour un traitement curatif, les patients plus âgés avec une maladie plus avancée, qui avaient également un moins bon état de performance, étaient plus susceptibles de mourir.
Les patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) élevé s’en sortaient légèrement mieux – peut-être parce que les patients en surpoids reçoivent souvent des doses relatives de chimiothérapie plus faibles, tandis que les patients ayant un IMC faible s’en sortaient moins bien – peut-être parce que leur cancer avait déjà provoqué une perte de poids et qu’ils étaient donc moins capables de résister au stress du traitement.
Plus important encore, nous avons également constaté que les patients étaient plus susceptibles de mourir lorsqu’ils recevaient leur première série de chimiothérapie – nous avons donc conseillé aux oncologues d’être plus conscients des risques dans ce groupe de patients.
Nouvelles perspectives
Enfin, ce travail nous donne de nouvelles perspectives sur le traitement des patients dans le monde réel dans le NHS en Angleterre par rapport aux résultats des essais cliniques.
Les essais cliniques sont des premiers tests importants d’un nouveau traitement – mais ils sont menés sur un nombre relativement faible de patients et, par nécessité, ils ont tendance à inclure des patients moins malades et plus jeunes. Pour le cancer du sein traité de manière curative, nos données correspondent à celles des essais lorsque nous comparons des patientes d’âge similaire, mais les patientes plus âgées de notre groupe (qui n’étaient pas incluses dans les essais) s’en sortent moins bien.
Les taux de décès précoces des essais dans le traitement du cancer du poumon non à petites cellules avec intention curative sont d’environ 0.8 % ; nous avons trouvé un taux de décès de plus près de 3 % dans l’ensemble du NHS.
Ces résultats basés sur des informations détaillées provenant de milliers de patients à travers l’Angleterre nous aideront à mieux juger de l’équilibre des avantages et des risques associés à des médicaments coûteux et potentiellement toxiques.
C’est une première utilisation impressionnante, détaillée et critique des données SACT dans le service national d’enregistrement et d’analyse du cancer de Public Health England.
Nous acceptons qu’il y a encore beaucoup à faire pour améliorer la qualité et la cohérence des données – mais la ressource dont nous disposons nous permettra de surveiller la qualité du traitement de chimiothérapie donné à tous les patients à travers le NHS en quasi temps réel.
Cette étude détaillée n’aurait pas pu être réalisée sans le soutien et l’aide de tous nos collègues à travers le NHS et Cancer Research UK. Mais, en fin de compte, elle n’est possible que grâce aux données qui sont collectées de façon routinière par le NHS dans le cadre des soins de tous les patients atteints de cancer.
Nous continuerons à utiliser ces données avec soin et à présenter nos résultats ouvertement dans nos efforts pour améliorer les soins aux patients.
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