Aspergillose bronchopulmonaire allergique

L’aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA) est un type de maladie pulmonaire d’hypersensibilité causée par une réponse allergique à Aspergillus fumigatus. Aspergillus vit de manière ubiquitaire dans l’environnement sous forme de champignons sporulés thermotolérants, que l’on trouve dans les zones riches en humidité comme les plafonds, les tas de compost et les produits ménagers et le pain.

Sur les 250 espèces connues d’Aspergillus, A. fumigatus représente généralement jusqu’à 90 % des infections. Les schémas de maladie pulmonaire dépendent de l’historique d’exposition, de la pathogénicité de l’organisme et du niveau de la réponse immunitaire humaine provoquant une large variation de maladies cliniques, y compris l’aspergillose pulmonaire invasive, les aspergillomes et les réactions allergiques ou d’hypersensibilité.

L’ABPA se trouve de manière caractéristique chez les patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose et est diagnostiquée par ses caractéristiques cliniques, radiographiques et de laboratoire. Les caractéristiques communes incluent la présence d’asthme, de bronchectasie centrale, d’infiltrats pulmonaires récurrents, d’éosinophilie périphérique, d’immunoglobulines (Ig) E sériques élevées, d’anticorps IgM et IgA contre A. fumigatus et d’une réaction cutanée immédiate à Aspergillus.

Les patients décrivent souvent une aggravation de leurs symptômes asthmatiques chroniques avec une nouvelle dépendance aux stéroïdes, un malaise, de la fièvre et des expectorations productives tout en ayant des bronchectasies ou des infiltrats pulmonaires récurrents à l’imagerie. Le traitement est basé sur la réponse aux corticostéroïdes systémiques pendant plusieurs mois avec un certain bénéfice des antifongiques.

La physiopathologie de l’ABPA dépend de l’exposition récurrente à Aspergillus couplée à une réponse immunitaire altérée. La prédisposition génétique expliquerait l’augmentation de la susceptibilité d’une réaction d’hypersensibilité chez les asthmatiques ou les patients atteints de mucoviscidose malgré un environnement similaire.

L’inhalation de spores d’Aspergillus permet la croissance d’hyphes dans la muqueuse de l’arbre bronchique. Les enzymes protéolytiques de l’hyphe altèrent la clairance mucociliaire et endommagent les cellules épithéliales des voies respiratoires, provoquant l’activation antigénique de cytokines et de chimiokines pro-inflammatoires locales. Une réponse importante des cellules T auxiliaires de type 2 (Th2) du groupe de différenciation 4 (CD4+) est induite, ce qui entraîne la production d’anticorps IgE et IgG contre Aspergillus. Les lésions tissulaires médiées par les éosinophiles en combinaison avec les cytokines et les chimiokines locales entraînent une inflammation chronique des voies respiratoires et un remodelage bronchique.

L’ABPA chez les asthmatiques peut être divisée en cinq stades. Chaque stade n’est pas une phase de la maladie et ne signifie pas nécessairement une progression.

– Le stade I est le stade aigu, noté par des infiltrats sur les radiographies pulmonaires, une élévation des IgE sériques totales et une éosinophilie.

– Le stade II est appelé stade de rémission, avec des patients qui n’ont pas eu d’infiltrats sur les radiographies pulmonaires ni besoin de prednisone pendant au moins 6 mois.

– Le stade III est défini par une exacerbation récurrente notée par des résultats sur l’imagerie et des niveaux élevés d’IgE sériques. Les patients de ce stade répondent à la stéroïdothérapie et présentent des cicatrices limitées sur la tomodensitométrie (TDM) à haute résolution.

– Le stade IV est un stade dépendant des stéroïdes, avec ou sans constatations sur la radiographie thoracique

– Le stade V est une maladie fibrotique observée sur la radiographie ou la TDM thoracique en plus d’une altération irréversible de la fonction pulmonaire et d’une mauvaise réponse au traitement par prednisone.

L’ABPA se retrouve de manière caractéristique chez les patients asthmatiques ou atteints de mucoviscidose et est diagnostiquée par ses caractéristiques cliniques, radiographiques et de laboratoire. Les patients peuvent être subdivisés en fonction de la présence de bronchectasies à l’imagerie. Ceux qui ne présentent pas de bronchectasies sont considérés comme des ABPA séropositifs. Tous les critères ne sont pas requis pour le diagnostic.

1. Asthme (obligatoire)

2. Bronchectasie centrale (obligatoire)

3. Réactivité cutanée immédiate aux espèces d’Aspergillus ou à A. fumigatus (obligatoire)

4. Concentration sérique totale d’IgE supérieure à 1000 unités internationales/millilitre (UI/ml) (obligatoire)

5. Sérum élevé d’IgE ou d’IgG à A. fumigatus (obligatoire)

6. Infiltrats au radiogramme thoracique (facultatif)

7. Anticorps précipitants sériques à A. fumigatus (facultatif)

1. Asthme (obligatoire)

2. Réactivité cutanée immédiate aux espèces d’Aspergillus ou à A. fumigatus (obligatoire)

3. Concentration sérique totale d’IgE supérieure à 1000UI/ml (obligatoire)

4. IgE ou IgG sériques élevées contre A. fumigatus (obligatoire)

5. Infiltrats par radiographie thoracique (facultatif)

1. Détérioration clinique (augmentation de la toux, respiration sifflante, intolérance à l’effort, augmentation des expectorations, diminution des tests de la fonction pulmonaire (PFT))

2. Réactivité cutanée immédiate aux espèces d’Aspergillus ou présence d’IgE sériques – A. fumigatus

3. concentration sérique totale d’IgE supérieure à 1000 UI/ml (obligatoire)

4. anticorps précipitants contre A. fumigatus ou IgE ou IgG sériques – A. fumigatus

5. Infiltrats de la radiographie thoracique

Les patients atteints d’ABPA peuvent noter une aggravation de leurs symptômes d’asthme chronique ou de mucoviscidose avec une nouvelle dépendance aux stéroïdes et une utilisation accrue de l’inhalateur, un malaise, une faible fièvre et des expectorations productives qui peuvent être tenaces et résistantes à l’aspiration. L’expectoration de bouchons de mucus noir brunâtre est décrite par 31 à 69 % des patients. Nombre d’entre eux se présentent à la suite de traitements multiples pour une pneumonie, sur la base des résultats de l’imagerie.

L’ABPA se rencontre principalement chez les patients souffrant d’asthme ou de mucoviscidose, et atteint son apogée dans la 3e ou 4e décennie de la vie, mais commence dès l’adolescence. La prévalence de l’ABPA est de 1 à 2 % chez les asthmatiques et de 2 à 15 % chez les patients atteints de mucoviscidose, bien que certaines études aient suggéré des taux allant jusqu’à 13 % dans les cliniques pour asthmatiques et 39 % chez les patients des unités de soins intensifs (USI) admis pour des exacerbations graves et aiguës de l’asthme. Le sexe et la race n’ont pas été trouvés pour jouer un rôle.

Diagnostics concurrents qui peuvent imiter l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique

Bien que plusieurs des diagnostics ci-dessous aient des changements d’imagerie similaires à l’ABPA, la distinction du diagnostic est basée sur les élévations sérologiques des anticorps anti-Aspergillus et des niveaux d’IgE. En l’absence de changements radiographiques et de symptômes significatifs mais d’anticorps anti-Aspergillus positifs, les cliniciens doivent être conscients de l’hypersensibilité à Aspergillus.

Exacerbation aiguë d’asthme
Pneumonie atypique ou communautaire
Non-.Pneumonie d’hypersensibilité ABPA
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie éosinophile
Churg-.Strauss
Granulomatose bronchocentrique

L’examen physique peut être normal ou inclure les constatations pulmonaires suivantes : respiration sifflante, crépitements grossiers, consolidation focale et toux productive.

Les tests diagnostiques doivent inclure plusieurs tests de laboratoire pour confirmer le diagnostic et une imagerie pulmonaire par radiographie thoracique ou tomodensitométrie.

Le diagnostic initial doit comporter un prick cutané avec l’antigène d’A. fumigatus pour évaluer une réaction cutanée immédiate et un taux d’IgE sérique total. Les réactions immédiates de type I doivent atteindre une papule ou un œdème maximal après 10 à 20 minutes pour être diagnostiquées. Une réaction retardée ou de type III après 6 à 8 heures peut se produire mais ne permet pas de diagnostiquer l’ABPA et suggère la possibilité d’une hypersensibilité à Aspergillus. Un taux d’IgE sériques totales est utilisé à la fois pour le diagnostic initial et pour l’activité de la maladie à long terme.

Des taux supérieurs à 1000UI/ml d’IgE sériques totales soutiennent fortement le diagnostic d’ABPA. Les patients dont les taux d’IgE se situent dans cette fourchette et qui présentent une réaction cutanée positive ont une forte probabilité d’ABPA et doivent se voir envoyer des IgG et IgE sériques pour A. fumigatus et des précipitants sériques en plus de l’imagerie. Des taux d’IgE sériques totales de 500 à 1000 UI/ml justifient un dosage des IgG et IgE sériques pour A. fumigatus et une surveillance étroite des taux d’IgE tous les plusieurs mois. Les taux d’IgE totaux inférieurs à 500 UI/ml doivent faire l’objet d’un suivi annuel.

Les études radiographiques pour l’ABPA doivent inclure une imagerie radiographique thoracique et un scanner thoracique, de préférence à haute résolution. Les constatations peuvent être transitoires, comme des infiltrats pulmonaires ou un effondrement segmentaire secondaire à un bouchon muqueux, ou être permanentes avec des bronchectasies. Les résultats typiques de la tomodensitométrie comprennent une bronchectasie centrale impliquant plusieurs lobes avec des changements variqueux et kystiques, une impaction mucoïde à haute atténuation, des nodules centrolobulaires, une opacification de l’arbre dans le bourgeon et une fibrose à des stades tardifs.

La culture de l’expectoration pour A. fumigatus a une valeur limitée et n’est pas nécessaire pour le diagnostic. De même, une évaluation bronchoscopique pour une culture fongique (une culture positive peut refléter une colonisation plutôt qu’une maladie active) et une histologie n’est pas nécessaire pour le diagnostic.

N/A

La prise en charge de l’ABPA utilise la corticothérapie orale comme traitement de choix. Une prednisolone de 0,5 milligramme/kilogramme/jour (mg/kg/jour) pendant 1 à 2 semaines est administrée au moment du diagnostic, puis un jour sur deux pendant 6 à 8 semaines. Les taux d’IgE sériques totaux sont répétés à ce moment-là et une baisse de plus de 35 % est suggérée comme marqueur de réussite du traitement. Arrêter les stéroïdes en diminuant de 5 à 10 milligrammes toutes les 2 semaines.

Un autre schéma thérapeutique a été décrit avec une dose initiale plus élevée suivie d’un traitement de 6 à 12 mois. Deux essais randomisés ont évalué le traitement par l’itraconazole dans l’ABPA. Bien que les taux sériques d’IgE aient diminué de plus de 25 % et que l’on ait noté une diminution de l’utilisation des stéroïdes, la fonction pulmonaire n’a pas changé de manière significative et le traitement antifongique n’est donc pas couramment utilisé en première intention. L’itraconazole peut avoir un rôle en tant que traitement d’appoint si le traitement à la prednisone n’a pas été suffisant.

Les patients doivent être maintenus sous traitement bronchodilatateur pour leur maladie des voies respiratoires sous-jacente en plus de l’utilisation de mucolytiques pour l’élimination des expectorations. L’exsufflation et l’aspiration respiratoire peuvent être bénéfiques.

Les patients doivent être surveillés pour détecter les signes d’insuffisance respiratoire aiguë, notamment la tachypnée, l’utilisation de muscles accessoires ou les changements d’état mental dus à l’hypoxie ou à l’hypercapnie. L’utilisation d’oxygène supplémentaire est recommandée pour maintenir une saturation supérieure à 92%, ainsi que des traitements fréquents par bronchodilatateurs par l’inhalothérapie si une respiration sifflante est évidente. La ventilation à pression positive non invasive peut être utilisée chez les patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë comme moyen de retarder ou d’éviter l’intubation.

L’examen pulmonaire devrait s’améliorer lentement sous traitement avec une diminution de la respiration sifflante et de la production d’expectorations avant la sortie de l’hôpital.

Répéter les taux d’IgE sériques toutes les 6 à 8 semaines comme décrit précédemment. Le taux d’IgE totales diminuera d’au moins 35% sur une période de 6 semaines avec la prednisone, cependant, l’administration indéfinie de prednisone pour normaliser le taux d’IgE sériques totales n’est pas conseillée. Un test de fonction pulmonaire peut également être obtenu pour surveiller la fonction pulmonaire à long terme.

Après le traitement initial par stéroïdes, les patients sont évalués pour l’activité de la maladie avec des taux sériques d’IgE en série et des scanners. La mise en évidence de l’un des éléments suivants est préoccupante pour une exacerbation : augmentation de la toux ou de la respiration sifflante avec ou sans production d’expectorations, baisse inexpliquée des débits expiratoires, augmentation supérieure à 100 % des IgE sériques ou nouveaux infiltrats à l’imagerie.

Les taux d’IgE doivent être réévalués et les stéroïdes doivent être soit repris, soit augmentés à une dose plus élevée. Si les taux d’IgE restent élevés et qu’une diminution des stéroïdes ne peut être effectuée, alors une évolution vers le stade IV s’est produite.

N/A

Pas de changement dans la prise en charge standard.

L’utilisation de stéroïdes à long terme pendant le traitement augmente le risque d’hyperglycémie accrue chez le patient diabétique et non diabétique. Il convient d’ajuster le dosage des médicaments contre le diabète et d’effectuer un suivi étroit toutes les 4 à 6 semaines. De plus, les patients doivent être sevrés de la corticothérapie pour éviter une insuffisance surrénalienne.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Il existe un risque accru d’infection et d’altération de la cicatrisation des plaies lors d’un traitement par corticoïdes.

L’ABPA induira une aggravation des symptômes de l’asthme ou de la mucoviscidose.

Il existe un risque accru d’érosion gastrique lors d’un traitement par corticoïdes.

Pas de changement dans la prise en charge standard.

Le traitement par corticothérapie peut induire un délire ou aggraver les altérations de la mentalité.

Surveiller les signes d’insuffisance respiratoire aiguë.

Il n’y a pas de durée de séjour définie dans cette population compte tenu de la faible prévalence.

Les patients diagnostiqués ABPA pendant leur hospitalisation ont probablement une exacerbation aiguë de l’asthme ou de la fibrose kystique. La sortie de l’hôpital sera dictée par la résolution de la respiration sifflante, de la dyspnée et de la diminution de la dépendance aux traitements bronchodilatateurs respiratoires. Les patients doivent retrouver des besoins en oxygène similaires à ceux de la pré-admission ou de la maladie aiguë.

Un suivi en clinique pulmonaire dans les 2 à 4 semaines suivant l’hospitalisation est recommandé.

N/A

None

Surveiller les taux d’IgE sériques totaux toutes les 6 à 8 semaines pendant un an pour s’assurer du succès du traitement. Des augmentations supérieures à 100% de la ligne de base indiquent une exacerbation de l’ABPA. Il est recommandé de répéter la radiographie ou le scanner thoracique après 6-7 semaines pour évaluer la résolution des infiltrats.

N/A

Le pronostic des patients atteints de mucoviscidose est inchangé par le diagnostic d’ABPA.

N/A

Les patients traités avec plus de 3 mois de corticothérapie doivent être évalués pour des thérapies visant à prévenir l’ostéoporose et être surveillés pour divers autres effets secondaires de l’utilisation chronique de stéroïdes. Ces personnes devraient également recevoir des vaccinations contre le pneumocoque et la grippe.

VII. Quelles sont les preuves ?

Greenberger, PA. « Aspergillose broncho-pulmonaire allergique ». . vol. 110. 2002. pp. 685-92.

Patterson, K, Strek, ME. « Aspergillose bronchopulmonaire allergique ». . vol. 7. 2010. pp. 237-44.

Aspergillose bronchopulmonaire allergique