Abstract

Une femme de 40 ans a été admise en raison d’une éruption urticarienne qui a été attribuée à l’apparition récente d’un traitement au méthimazole pour un diagnostic de maladie de Grave. La patiente n’avait pas d’antécédents médicaux significatifs et ne prenait aucun médicament, y compris des médicaments en vente libre ou à base de plantes. Sa sœur était atteinte de la maladie de Grave. À l’admission, la patiente a reçu des corticostéroïdes qui ont amélioré son éruption cutanée. Le deuxième jour de l’hospitalisation, la patiente s’est plainte d’un malaise abdominal. L’échographie abdominale a révélé une grande quantité d’ascite d’apparition récente. La ponction péritonéale a donné un liquide laiteux avec un taux élevé de triglycérides (12,2 mmol/L ou 1080 mg/dL), compatible avec une ascite chyleuse. Après l’arrêt du méthimazole, l’ascite a disparu. Le patient a ensuite subi une thyroïdectomie thérapeutique, après laquelle toutes les caractéristiques de la thyrotoxicose s’étaient améliorées.

1. Introduction

L’hyperthyroïdie peut être le résultat de plusieurs états pathologiques, y compris la maladie de Graves, l’adénome toxique, le goitre multinodulaire toxique, la thyroïdite de Hashimoto, et plus encore. La maladie de Graves est la cause la plus fréquente (95 %) de l’hyperthyroïdie. Il s’agit d’un trouble auto-immun résultant de la stimulation des récepteurs de la thyrotropine par des auto-anticorps . Certaines des manifestations de la maladie de Graves, comme la chaleur de la peau et la transpiration, le regard et les paupières décalés, l’augmentation du débit cardiaque, la tachycardie et l’insuffisance cardiaque congestive sont communes aux autres étiologies, mais certaines sont uniques. Parmi les caractéristiques uniques, citons l’ophtalmopathie et la dermopathie infiltrante. En outre, des manifestations rares de la maladie de Grave ont été décrites, notamment une hypertension pulmonaire et une ascite chyleuse, pour lesquelles nous n’avons trouvé qu’un seul cas rapporté dans la littérature .

Le traitement de la maladie de Grave peut consister en des médicaments antithyroïdiens tels que le méthimazole et le propylthiouracile (PTU) qui sont des médicaments thionamides. Parmi les effets indésirables du traitement antithyroïdien figurent la fièvre, les éruptions cutanées, l’agranulocytose et l’hépatite. Ces réactions surviennent généralement dans les premiers mois du traitement. Nous n’avons pas trouvé de littérature reliant l’ascite chyleuse au traitement par méthimazole ou PTU.

Dans ce rapport, nous décrivons le premier cas d’ascite chyleuse secondaire à un traitement antithyroïdien par méthimazole pour une hyperthyroïdie avec fibrillation auriculaire et hypertension pulmonaire.

2. Présentation du cas

Une femme de 40 ans, auparavant en bonne santé, s’est présentée avec une histoire d’une semaine d’éruption urticarienne diffuse au service de dermatologie qui a été traitée avec succès avec des stéroïdes systémiques et des médicaments antihistaminiques. Trois semaines avant l’admission, un traitement par méthimazole 10 mg deux fois par jour avait été initié en raison d’un diagnostic présumé de thyroïdite de Grave. Le diagnostic a été posé dans une clinique externe selon le tableau clinique typique, avec un faible taux de TSH de 0,01 MU/L (plage normale de 0,35 à 5,5 MU/L) et un taux élevé de T4 de 59,1 Pmol/L (plage normale de 10 à 20 Pmol/L).

À l’admission, le patient ne présentait aucun symptôme évocateur d’hyperthyroïdie ; à l’examen physique, une éruption urticarienne étendue était observée sur les membres et le tronc. Le patient avait une tension artérielle de 131/60 mm/Hg, une température de 36.°C, une fréquence respiratoire de 16 respirations/min et un pouls de 83 battements/min. Ses mains étaient chaudes et présentaient des tremblements au repos. L’examen cardiaque était normal, mais on a noté une distension de la veine jugulaire. Les poumons étaient clairs à l’auscultation. Il n’y avait pas d’œdème périphérique. Les mouvements extra-oculaires étaient normaux. Il n’y avait ni proptose ni œdème périorbitaire. La glande thyroïde n’était pas sensible, était légèrement élargie et avait une consistance caoutchouteuse à la palpation.

Les examens de laboratoire ont révélé un taux de globules blancs : 15,5 × 109 cellules/millilitre (plage normale : 4-10 × 109 cellules/millilitre) avec 90 % de neutrophiles et une hémoglobine de 12,7 g/dL. Le deuxième jour de son hospitalisation, la patiente a commencé à se plaindre de douleurs abdominales qui se sont aggravées. Des tests de la fonction hépatique ont été effectués le deuxième jour et ont révélé une légère anomalie des taux d’alanine aminotransférase (ALT), d’aspartate aminotransférase (AST) et de gama-glutamil transférase (GGT) (86, 72 et 88 U/L, respectivement). À ce moment-là, le traitement au méthimazole a été interrompu. Le troisième jour de l’hospitalisation, les taux d’enzymes étaient les suivants : ALT 270 U/L, AST 430 U/L, et GGT 210 U/L (fourchettes normales : 0-40 U/L pour l’ALT, 0-35 U/L pour l’AST, et 5-36 U/L pour la GGT). Le taux de T4 était de 47 Pmol/L (plage normale 10-20 Pmol/L) et le taux de T3 était de 5,5 Nmol/L (plage normale 1,2-3 Nmol/L).

Une échographie abdominale a montré une grande quantité d’ascite. Une ponction diagnostique a montré un fluide d’aspect blanc laiteux. Le taux de triglycérides était de 12,2 mmol/L (1080 mg/dL), et les taux de protéines totales et de lactate déshydrogénase (LDH) dans l’ascite étaient respectivement de 3,3 g/dL et 326 U/L. La coloration de Gram était négative pour les bactéries et les cultures de fluide étaient négatives. Le test cutané au dérivé de protéine purifiée (PPD), les colorations rapides à l’acide du liquide péritonéal et les cultures de liquide pour la tuberculose étaient tous négatifs. Les sérologies pour le virus de l’hépatite A, le virus de l’hépatite B et le virus de l’hépatite C étaient toutes négatives. Les sérologies pour le virus d’Epstein-Barr et le cytomégalovirus étaient compatibles avec une exposition antérieure. La tomographie abdominale a montré du liquide péritonéal, une masse ovarienne indéfinie à droite et aucune autre anomalie. La taille et la consistance du foie étaient normales. L’échographie vaginale n’a pas permis de mieux définir la masse. Une lymphangiographie n’a montré aucune anomalie anatomique des vaisseaux ou des ganglions lymphatiques abdominaux. Un examen gynécologique était normal, y compris une échographie vaginale (US) pour définir la masse ovarienne trouvée au scanner. La masse ovarienne représentait très probablement un corps jaune. Une US abdominale de suivi après quatre jours a montré que le liquide péritonéal avait disparu.

Parallèlement à ce bilan, la patiente a commencé à développer des signes et symptômes de thyrotoxicose tels qu’une fibrillation auriculaire rapide qui n’était pas présente avant l’arrêt du méthimazole, une aggravation des tremblements et une hypertension pulmonaire modérée diagnostiquée par échocardiographie. Comme le traitement avec d’autres médicaments antithyroïdiens était considéré comme dangereux et que le traitement avec l’iode ne devait avoir une influence qu’après 4 à 8 semaines, et que la patiente présentait des symptômes graves, une thyroïdectomie thérapeutique a été réalisée deux mois après l’admission.

Après l’intervention, la patiente n’avait plus de symptômes et une échocardiographie de suivi a montré une nette amélioration de son hypertension pulmonaire. Après 1 an de suivi, la patiente était asymptomatique, sans hypertension pulmonaire et sans liquide péritonéal.

3. Discussion

Nous rapportons un cas de maladie de Grave traité par méthimazole avec deux caractéristiques rares et intéressantes. La première est une ascite chyleuse qui est une découverte peu commune.

Elle est généralement causée par une perturbation chronique du système lymphatique. Plusieurs mécanismes ont été proposés pour la physiopathologie de l’ascite chyleuse, y compris l’exsudation de matériel lymphatique à travers les parois des vaisseaux rétropéritonéaux dilatés acquis ou congénitaux dans la cavité abdominale, le traumatisme direct du canal thoracique, et l’obstruction du flux lymphatique à travers les lymphatiques sous-séreux dilatés dans la cavité péritonéale qui produit un dépôt de collagène, une fibrose et une entéropathie protéique . Le diagnostic est basé sur l’étude biochimique du liquide ascétique. Le critère de diagnostic le plus important est la présence de >2,3 mmol (>200 mg/dL) de triglycérides dans le liquide d’ascite .

Il existe plusieurs causes d’ascite chyleuse ; parmi elles, de nombreux processus pathologiques tels que les infections, la cirrhose, la malignité, les défauts congénitaux, le processus inflammatoire, les traumatismes et les maladies cardiaques et rénales. Près de deux tiers de toutes les ascites chyleuses sont présentes dans les pays développés à la suite d’une malignité abdominale ou d’une cirrhose. D’autre part, les étiologies infectieuses, telles que la tuberculose ou la filariose, sont responsables de la majorité des cas dans les pays en développement .

La pierre angulaire de la prise en charge de l’ascite chyleuse est le traitement de la cause sous-jacente chaque fois que possible . La résolution de l’ascite chyleuse prend généralement plusieurs semaines. Mais dans notre cas, elle s’est résolue quelques jours après l’arrêt du méthimazole. En outre, lorsque l’ascite persiste après la résolution de la cause sous-jacente, il est recommandé de fournir un régime pauvre en lipides et un régime riche en protéines : le premier doit être fourni sous la forme de triglycérides à chaîne moyenne (TCM) qui sont directement absorbés dans la circulation portale à partir de l’intestin en contournant les ganglions lymphatiques et qui réduisent la production et le flux de la lymphe. D’autre part, les triglycérides à longue chaîne doivent être évités dans l’alimentation, car ils sont convertis en acides gras libres et en monoglycérides qui sont transportés par le système lymphatique. En outre, les analogues de la somatostatine, qui ont un effet inhibiteur sur les hormones et les processus gastro-intestinaux, ont été utilisés avec succès dans le traitement de l’ascite chyleuse, bien que le mécanisme d’action dans ces troubles reste peu clair et nécessite des éclaircissements supplémentaires . Et enfin, les patients qui ne s’améliorent pas avec la nutrition entérale et les analogues de la somatostatine peuvent être gérés avec une nutrition parentérale totale avec des résultats variables .

La liste étiologique a guidé notre bilan comme décrit ci-dessus. Bien que la patiente soit une résidente israélienne, elle avait émigré des Philippines deux ans avant son admission, et donc un bilan infectieux a été effectué. Comme mentionné, aucun signe de malignité ou d’infection intra-abdominale n’a été trouvé, et aucun signe d’aberration anatomique dans les structures lymphatiques, y compris la lymphangioleiomyomatose, n’a été trouvé, en utilisant des modalités d’imagerie telles que l’échographie abdominale, le scanner et le lymphangiogramme. Le bilan négatif, et la disparition de l’ascite parallèlement à l’amélioration des LFT après l’arrêt du méthimazole, nous ont amené à la conclusion que l’hépatite et l’ascite chyleuse chez notre patient étaient secondaires au traitement par méthimazole.

Après une recherche approfondie dans les bases de données médicales sur Medline et Embase, nous n’avons pas pu trouver une telle relation avec l’ascite chyleuse décrite dans la littérature. Ainsi, notre cas est le premier cas décrivant l’association causale entre le méthimazole et l’ascite chyleuse.

Le deuxième phénomène intéressant présenté par notre patient était l’hypertension pulmonaire secondaire à la thyrotoxicose. Ce phénomène est beaucoup mieux décrit dans la littérature mais représente encore une découverte peu fréquente . L’hypertension pulmonaire chez notre patient s’est complètement résolue après la thyroïdectomie, soulignant la relation de ces résultats.

En conclusion, ce cas souligne la diversité des effets indésirables possibles des médicaments antithyroïdiens et la présentation diversifiée de la maladie de Grave.

Conflit d’intérêts

Les auteurs déclarent qu’il n’y a pas de conflit d’intérêts concernant la publication de cet article.