Signification clinique

La principale valeur clinique de la mesure des phosphatases alcalines sériques réside dans le diagnostic des maladies hépatiques cholestatiques – certaines des élévations les plus élevées des phosphatases alcalines se présentent chez les patients atteints de cholestase. Habituellement, une élévation de quatre fois la limite supérieure de la normale ou plus se produit chez jusqu’à 75 % des patients atteints de cholestase, qu’elle soit intrahépatique ou extrahépatique. Le degré d’élévation ne permet pas de distinguer les deux types. Des élévations similaires se produisent en cas d’obstruction biliaire due à un cancer (cholangiocarcinome, adénocarcinome de la tête du pancréas ou adénocarcinome ampullaire), de cholédocholithiase, de sténose biliaire ou de cholangite sclérosante, ou des causes de cholestase intrahépatique telles que la cholangite biliaire primitive, les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse, le rejet chronique d’allogreffes de foie, les maladies hépatiques infiltrantes (sarcoïdose, amyloïdose, tuberculose et métastases hépatiques), l’hépatite alcoolique sévère provoquant une stéatonécrose. Les patients atteints du SIDA peuvent également présenter des taux particulièrement élevés, soit en raison d’une cholangiopathie due à des infections opportunistes telles que le cytomégalovirus, la cryptosporidiose, ou d’une atteinte granulomateuse du foie due à la tuberculose.

Une élévation modérée (jusqu’à quatre fois la limite supérieure de la normale) de la phosphatase alcaline sérique n’est pas spécifique car elle peut se produire dans une variété de conditions affectant le foie, y compris la cirrhose, l’hépatite chronique, l’hépatite virale, l’insuffisance cardiaque congestive et la cholangiopathie ischémique. Des troubles qui n’impliquent pas principalement le foie, tels que les infections intra-abdominales, la cholestase de la septicémie, le lymphome de Hodgkin, la métaplasie myéloïde et l’ostéomyélite, peuvent également provoquer une élévation modérée de la phosphatase alcaline sérique.

Le cancer primaire ou métastatique augmente le taux de phosphatase alcaline sérique par obstruction locale des voies biliaires et par augmentation de la fuite de l’isoenzyme hépatique. Le cancer primaire extrahépatique ne doit pas nécessairement concerner le foie ou l’os ; rarement, certaines tumeurs peuvent produire leur propre phosphatase alcaline (lymphome de Hodgkin sécrétant l’isoenzyme de Regan) ou exercer un effet paranéoplasique provoquant une fuite de l’isoenzyme hépatique dans la circulation (syndrome de Stauffer dû à un carcinome rénal).

Des taux anormalement bas peuvent être utiles cliniquement car ils sont observés dans la maladie de Wilson, notamment lorsqu’elle se présente sous une forme fulminante avec hémolyse. Le zinc est un cofacteur de la phosphatase alcaline, qui est déplacé par le cuivre dans la maladie de Wilson, un trouble de surcharge en cuivre, ce qui entraîne des taux bas. Les autres causes de faibles niveaux de phosphatase alcaline sont la carence en zinc, l’anémie pernicieuse, l’hypothyroïdie et l’hypophosphatasie congénitale.

Une évaluation approfondie n’est souvent pas nécessaire chez les patients qui n’ont qu’une légère élévation de la phosphatase alcaline sérique (moins de 50% d’élévation). Ces patients peuvent être observés cliniquement avec une surveillance périodique des tests biochimiques hépatiques sériques. Lorsque les taux de phosphatase alcaline sont anormalement élevés, une évaluation plus poussée doit être effectuée pour déterminer si la source est hépatique ou non hépatique. Une source hépatique pour un niveau élevé de phosphatase alcaline est soutenue par l’élévation concomitante de GGT ou de 5NT. Si l’origine n’est pas hépatique, l’étape suivante est l’évaluation d’un trouble sous-jacent non diagnostiqué. Une phosphatase alcaline osseuse élevée peut se produire en cas de métastases osseuses, de maladie de Paget, de sarcome ostéogénique, de fractures en voie de guérison, d’hyperparathyroïdie, d’hyperthyroïdie et d’ostéomalacie. Une fraction intestinale élevée a tendance à se produire après un repas gras et se retrouve dans certaines familles ; cela ne nécessite pas d’évaluation supplémentaire. Si le foie est suspecté d’être la source, l’imagerie de l’arbre biliaire est nécessaire pour différencier une cholestase extrahépatique ou intrahépatique en plus de l’examen de la liste des médicaments.

Une échographie du quadrant supérieur droit est souvent la première étude d’imagerie demandée. Si le canal biliaire s’est dilaté, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est réalisée en fonction de l’indication clinique. Si le canal biliaire ne présente pas de dilatation, la recherche d’anticorps antimitochondriaux (AMA) sériques est l’étape suivante suggérée pour évaluer la cholangite biliaire primitive (CBP). Si l’AMA sérique est normal, il est nécessaire d’évaluer les causes de la cholestase intrahépatique, de la CBP négative à l’AMA, de la sarcoïdose et des divers autres troubles mentionnés précédemment. La biopsie hépatique est souvent le test final employé dans de telles situations car elle permet d’identifier l’étiologie d’une phosphatase alcaline sérique élevée.