L’approche habituelle du traitement des maladies chroniques consiste à augmenter la dose de médicaments ou à en ajouter de nouveaux à mesure que les symptômes s’aggravent. La BPCO ne fait pas exception et les directives recommandent d’introduire des corticostéroïdes inhalés (CSI) lorsque le VEMS chute en dessous de 50% de la valeur prédite.1,2 Évidemment, les directives sont basées sur les meilleures preuves disponibles et des études telles que ISOLDE ont montré que la fluticasone (FLU) 500mg/12h était capable de réduire significativement les exacerbations chez les patients avec VEMS13 Concernant ces résultats, deux observations doivent être faites : (a) les exacerbations ont également été réduites chez les patients dont le VEMS>50% ; en fait, la réduction a été encore plus importante, passant de 0,92 épisodes/an dans le groupe placebo à 0,67 avec FLU, soit une réduction de 27%, non significative en raison du faible nombre d’épisodes et du manque de puissance statistique suffisante, par rapport à une réduction de 16% chez les patients dont le VEMS

=.022, grâce à un plus grand nombre d’épisodes)3 ; (b) ces chiffres sont un résultat moyen pour toute la population, et nous ne savons pas s’il y a des patients chez qui la réduction est très importante et d’autres chez qui elle est inexistante, un fait qui est crucial pour prendre des décisions thérapeutiques avec chaque patient spécifique dans notre pratique quotidienne.

L’identification des répondeurs est clé dans le cas de l’utilisation des CSI dans la BPCO. La résistance de l’inflammation neutrophilique typique de la BPCO à l’action des corticostéroïdes est parfaitement décrite.4 De plus, l’inactivation de l’histone désacétylase dans la BPCO est un mécanisme supplémentaire de résistance aux CSI.5 Cependant, la BPCO est une sorte de sac à dos où tout est permis,6 et la définition non définie d’un VEMS/CVF7 Depuis le début des années 1990, nous savons que les patients atteints de BPCO qui présentent un test aux bronchodilatateurs (BT) positif répondent avec une plus grande fréquence et intensité aux CSI.8,9 Des études ultérieures ont confirmé cette observation10,11 et l’ont étendue aux CSI utilisés en association avec un bêta-adrénergique à action prolongée (LABA).12 Le lien qui unit le BT et la réponse aux CSI est observé dans les profils d’inflammation associés à la réponse aux bronchodilatateurs. Les patients présentant une BT positive ont une inflammation bronchique éosinophile plus importante que les patients non réversibles13 et les éosinophiles sont extraordinairement sensibles à l’action des corticostéroïdes. Dans le même ordre d’idées, Leuppi et al.14 ont démontré que parmi leurs patients atteints de BPCO, seuls ceux qui présentaient une hyperréponse bronchique identifiée par un test de provocation positif au mannitol répondaient à un traitement de 3 mois par CSI. Il a été démontré qu’un autre marqueur de l’inflammation éosinophile dans la BPCO, tel que la fraction d’oxyde nitrique exhalé (FeNO), est lié à la réponse aux CSI, à la fonction pulmonaire ainsi qu’à la capacité d’effort et aux symptômes respiratoires15.Il a même été démontré qu’une concentration normale de FeNO dans la BPCO a une valeur prédictive négative de 87% pour la réponse clinique aux CSI.16 Au vu de ces résultats, il est inévitable de se demander : comment est-il possible de prescrire indéfiniment des CSI à fortes doses chez des patients BPCO, pour la plupart âgés, souvent polymédiqués et parfois même fragiles, sans avoir préalablement confirmé ou vérifié s’ils vont répondre au traitement ? Ne devrions-nous pas essayer de nous assurer par tous les moyens que notre patient va obtenir un bénéfice des CSI avant de les prescrire juste parce qu’il/elle a un VEMS118 et qu’ils contribuent aux coûts élevés du traitement de la BPCO.19 Nous avons de plus en plus de stratégies simples pour identifier les répondeurs aux CSI : antécédents d’asthme, atopie, BT positif, hyperréponse bronchique, FeNO élevé, éosinophilie dans les expectorations. Probablement aucun n’est sensible ou spécifique à 100%, mais l’intégration de tous ou de plusieurs d’entre eux dans le jugement clinique permettrait une bien meilleure prescription de ces médicaments, qui sont une aide irremplaçable dans le traitement de ceux qui sont réactifs ou peuvent être un ennemi pour ceux qui ne le sont pas.

À ce stade, il convient de rappeler pourquoi le BT a été vilipendé comme un test ayant une valeur pronostique dans la BPCO. La plus grande partie du blâme se trouve dans l’étude publiée par Calverley et al.20 avec les données du dépistage de l’étude ISOLDE. La conclusion finale, après que les patients aient subi 3 BT sur une période de 2 mois, était que la classification des patients comme positifs ou négatifs par BT n’était pas fiable. Mais si nous regardons la conception, nous voyons trois points critiques : (a) les patients présentant une réversibilité supérieure à 10% lors du premier BT ont été exclus, ce qui implique que les patients les plus réversibles ont été exclus, et donc que les résultats ne peuvent pas être extrapolés à tous les cas de BPCO ; (b) les 3 BT ont été effectués avec des protocoles différents, il ne devrait donc pas être si étrange de trouver des résultats différents ; et (c) la majorité des patients présentaient une réversibilité proche du point de coupure (+12%), donc la variabilité de la mesure elle-même peut signifier qu’un jour le test est positif (par ex.La variabilité de la mesure elle-même peut donc signifier qu’un jour le test est positif (par exemple +12,2%) et le lendemain négatif (par exemple +11,8%), ce qui n’implique en aucun cas que la réversibilité a changé cliniquement. Cette étude indique que nous ne devons pas utiliser une variable continue (réversibilité) comme une variable catégorielle (positive ou négative). Ce qui est important, c’est plutôt sa magnitude. En fait, une étude récente montre une excellente corrélation entre la réponse à la BT et l’augmentation du VEMS après 3 mois de traitement avec un CSI plus un LABA.21

Comment en sommes-nous arrivés à cette situation ? Par une fausse simplification excessive. Nous sommes passés de la « bouffée bleue », de la « bouffée rose », de la bronchiolite du fumeur, de la bronchite asthmatique, des bronchectasies chez les fumeurs, etc. au concept unitaire de la BPCO en tant que VEMS/FVC post-bronchodilatateur22. Nous avons observé comment la BPCO développée par certains jeunes asthmatiques était très différente de la BPCO développée par les non-asthmatiques. Les premiers présentaient une plus grande hyperréponse bronchique, de plus grandes concentrations d’immunoglobuline E, une plus grande fréquence de BT positifs et étaient associés à davantage de rhinite allergique et de respiration sifflante. C’est ce qui a été défini plus tard comme le syndrome de chevauchement entre l’asthme et la BPCO7,23 chez les patients dont le VEMS/VFCI après bronchodilatation est important, l’introduction plus précoce des CSI peut être justifiée ».24 Le concept de la BPCO comme une maladie résistante aux CSI nous a conduits au concept erroné d’utiliser la plus grande dose possible. La résistance aux corticostéroïdes n’est pas un problème de dose mais de type d’inflammation et, en fait, il n’existe aucune étude démontrant de meilleurs résultats cliniques avec des doses plus importantes de CSI. Les résultats des études menées aux Etats-Unis avec FLU à 250mg/12h (qui est la dose acceptée par la Food and Drug Administration pour le traitement de la BPCO aux Etats-Unis)25 sont parfaitement équivalents aux résultats des études européennes avec FLU à une dose de 500mg/12h.26 De plus, une revue systématique récente n’a trouvé aucune relation entre les bénéfices cliniques modestes des CSI dans la BPCO (tels que définis par les auteurs) et la sévérité de l’obstruction.27

Il est donc temps de changer de paradigme par rapport à l’actuel  » CSI à fortes doses pour tous les patients BPCO avec un dépassement du VEMS), quel que soit leur VEMS « . Cela signifie passer d’une indication par gravité à une indication par phénotype.28-31 Il est clair que cela demandera un effort supplémentaire au spécialiste, mais cela en vaudra sans doute la peine pour nos patients.

Enfin, pour les adeptes de la médecine basée sur les preuves, je vous rappellerai les résultats d’un essai clinique randomisé qui a comparé les résultats du traitement par CSI chez les patients atteints de BPCO, selon qu’il était requis conformément aux directives (celles de la British Thoracic Society, fondamentalement les mêmes que GOLD) ou conformément au profil inflammatoire éosinophile dans l’expectoration induite (en n’administrant des CSI qu’aux patients présentant une concentration élevée d’éosinophiles). Au bout d’un an de suivi, les patients traités avec des CSI en fonction de leur concentration d’éosinophiles avaient beaucoup moins d’exacerbations et d’hospitalisations que ceux traités strictement selon les directives.32 Les données sont évidentes : le traitement par phénotype l’emporte de loin sur le traitement par gravité. La seule option qui nous reste est de modifier les lignes directrices. Espérons que la lumière de la raison et des preuves scientifiques guidera nos dirigeants lorsqu’ils rédigeront les nouvelles directives de traitement de la MPOC.