L’anisocorie est le terme utilisé pour décrire l’asymétrie pupillaire et elle peut être due à un processus physiologique ou pathologique. Ce qui suit est une construction par étapes basée sur des questions que l’examinateur utilise pour aider à diagnostiquer les conditions importantes qui produisent une anisocorie.

Pour commencer, évaluer les pupilles du patient au repos dans la lumière ambiante et déterminer si une anisocorie (asymétrie pupillaire) est présente.

Puis, tester la constriction pupillaire à la lumière. Les deux pupilles réagissent-elles de manière appropriée ?

R.

Si oui, le problème ne vient pas du système de constriction piloté par le parasympathique (car les deux pupilles ont répondu normalement à la lumière). Diminuez donc la lumière de la pièce pour évaluer les pupilles au repos dans une lumière tamisée. La lumière tamisée sollicite davantage le système de dilatation pupillaire à commande sympathique que la lumière ambiante ; par conséquent, une anomalie du système de dilatation sera plus évidente en lumière tamisée, car l’œil normal se dilatera davantage alors que l’œil anormal ne le fera pas, ce qui augmentera l’asymétrie. L’anisocorie augmente-t-elle en lumière faible ?

i.

Si non, l’anisocorie est probablement une anisocorie physiologique (une asymétrie pupillaire non pathologique).

ii.

Si oui, l’anisocorie est probablement secondaire à un syndrome de Horner (une anomalie de l’apport sympathique à la pupille). Notez que dans un syndrome de Horner, la pupille anormale peut se dilater mais elle le fera avec un retard (un retard de > 5 s). De plus, lorsqu’on envisage un syndrome de Horner, il faut vérifier l’existence de signes associés tels que le ptosis, qui résulte d’un mauvais tonus sympathique du muscle de Müller (qui est en partie responsable de l’élévation des paupières).

a.

Pour confirmer la présence d’un syndrome de Horner, effectuer le test de la cocaïne topique. En moyenne, 1 h après l’application de 5 % de cocaïne topique, la pupille anormale du syndrome de Horner se dilate de moins de 0,5 mm, alors que la pupille de l’anisocorie physiologique se dilate de 2,1 mm. (Notez que la cocaïne de ce test peut être détectée dans les échantillons d’urine pendant au moins plusieurs jours.)

b.

Pour différencier davantage si le syndrome de Horner est dû à une lésion préganglionnaire (1er ou 2e ordre) ou postganglionnaire (3e ordre), effectuez le test à l’hydroxyamphétamine (parédrine) à 1% (attendez au moins 1 à 2 jours après avoir effectué le test à la cocaïne pour le faire). Le test à l’hydroxyamphétamine évalue sélectivement le neurone de 3e ordre (le ganglion cervical supérieur) parce qu’il stimule la libération de noradrénaline dans la fente synaptique à la terminaison du neurone terminal de la chaîne sympathique (alors que la cocaïne entrave le recaptage de la noradrénaline dans la fente synaptique, au contraire). Après 45 min, si la pupille répond à l’hydroxyamphétamine, la lésion est préganglionnaire, alors que si elle ne répond pas, la lésion est postganglionnaire.

B.

Si non (si les deux pupilles ne se contractent pas à la lumière), évaluer si les pupilles réagissent à l’accommodation de près.

i.

Si la plus petite pupille ne réagit pas à la lumière mais réagit à l’accommodation de près, elle peut être secondaire à une pupille d’Argyll Robertson, qui est une petite pupille (1-2 mm) irrégulière et caractéristique qui ne réagit pas à la lumière mais réagit bien à l’accommodation de près.

ii.

Si la petite pupille ne réagit pas à la lumière ou à l’accommodation de près, le diagnostic probable est une anomalie de l’iris.

iii.

Si la plus grande pupille ne réagit pas à la lumière (ou ne réagit que lentement après un éclairage prolongé) mais réagit à l’accommodation de près, le diagnostic probable est une pupille tonique d’Adie.

a.

Pour évaluer davantage la présence d’une pupille tonique d’Adie, instiller une faible dose (0.1%) de pilocarpine (un agoniste cholinergique à action directe), qui produira une constriction pupillaire dans une pupille tonique d’Adie.

b.

Si la plus grande pupille ne réagit pas à la lumière, à l’accommodation de près ou à la pilocarpine faible, instillez de la pilocarpine concentrée (1%). Si la pupille réagit à la pilocarpine à 1%, une paralysie oculomotrice ou une anomalie de l’iris est possible. Si la grande pupille ne réagit pas à la pilocarpine à 1%, un blocage pharmacologique par un agent parasympatholytique est possible.