Abstract
Le but de cette étude était d’identifier avec précision la distribution des branches nerveuses sensorielles courant vers la bourse avec une dissection mésoscopique et les limites après l’injection de gélatine dans la bourse. Dix-huit épaules de 11 cadavres mous coréens (âge moyen, 65 ans ; fourchette d’âge, 43 – 88 ans) ont été disséquées. Le point le plus proéminent de la grande tubérosité de l’humérus (GT) a été utilisé comme point de référence. La ligne horizontale passant par le GT a été utilisée comme axe des x tandis que la ligne verticale passant par le GT a été utilisée comme axe des y. Les distances moyennes des parties antérieure, postérieure, supérieure et inférieure par rapport au GT étaient respectivement de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 et 3,2±1,5 cm. Dans 15 cas sur 18 épaules, la branche antérieure du nerf axillaire était distribuée à la bourse sous-deltoïde qui s’étendait postérieurement. La branche musculaire des parties antérieure et moyenne du deltoïde a été distribuée à la branche du nerf qui se dirigeait dans la bourse sous-deltoïde. Une branche du cordon postérieur du plexus brachial a été distribuée à la bourse sous-deltoïde qui s’étendait antérieurement dans trois cas. La plupart des branches du nerf axillaire ont été distribuées dans la zone postéro-latérale. Les branches du cordon postérieur du plexus brachial ont été distribuées dans la zone antérolatérale. Ces résultats pourraient être utiles pour prévenir la douleur résiduelle sur la région antérieure de l’épaule après une injection pour le soulagement de la douleur de l’épaule.
1. Introduction
Des douleurs aiguës et chroniques peuvent survenir dans la région de l’épaule en raison de divers facteurs liés aux structures individuelles. La douleur de l’épaule peut diminuer de façon marquée la qualité de vie d’un patient. La douleur causée par les troubles impliquant l’épaule augmente avec l’âge .
La douleur de l’épaule est généralement causée par l’antérieur, le latéral et le postérieur de la région de l’épaule ainsi que le muscle, le ligament, la bourse et la capsule qui constituent l’articulation de l’épaule . Les patients souffrant d’un trouble de l’épaule se plaignent généralement d’une douleur sur la région latérale de l’épaule qui est souvent causée par une bourse.
La bourse est une structure qui constitue l’épaule. Elle est située dans les articulations, les tendons et les os. C’est l’une des principales structures du corps . Lorsque l’épaule se déplace, la bourse agit un mouvement lisse à l’articulation afin de réduire la friction afin que l’articulation puisse se déplacer librement, permettant la rotation interne et l’élévation de l’épaule . La bursite de la région de l’épaule se produit lorsque la bourse est enflammée, ce qui limite les mouvements en raison de la douleur à l’épaule. Elle peut coexister avec d’autres maladies telles que le syndrome d’impaction, la tendinite de la coiffe des rotateurs et les déchirures. Un traumatisme direct à la bourse peut également se produire.
Les principales bourses de l’épaule sont les bourses sous-acromiales et sous-deltoïdiennes, qui sont les plus grandes du corps humain . La plupart des études et des littératures anatomiques ont suggéré que les bourses subacromiales et subdeltoïdes sont séparées. Cependant, quelques études ne sont pas d’accord avec cette affirmation. Des études antérieures sur les bourses sous-acromiales et sous-deltoïdiennes ont démontré les localisations régionales des bourses en utilisant des techniques d’imagerie telles que l’imagerie par résonance magnétique et la tomographie assistée par ordinateur. Cependant, ces études n’ont utilisé que des images médicales.
Dans les études sur cadavres, la bourse du corps humain a été directement étudiée afin de déterminer sa forme en injectant du latex ou du sérum . Cependant, les informations anatomiques sur la taille et l’emplacement de la bourse sous-acromiale ou subdeltoïde restent floues.
Des recherches ont été menées sur l’innervation nerveuse sensorielle afin d’étudier la douleur de la bourse . Le nerf suprascapulaire a été identifié comme le principal nerf qui se dirige vers la bourse sous-acromiale et l’innerve . D’autres chercheurs ont démontré que le nerf pectoral latéral innervait aussi continuellement la bourse sous-acromiale. Une étude récente a rapporté que plus de 60 % des branches du nerf axillaire innervent la bourse séreuse sous-acromiale. Une autre explication de la douleur persistante à l’épaule est que la source de la douleur est d’origine nerveuse périphérique. Les nerfs périphériques qui innervent la bourse séreuse peuvent avoir été endommagés, soit au moment du traumatisme initial, soit lors d’une intervention chirurgicale ultérieure. Quelques études ont été publiées sur la bourse sous-acromiale, mais peu de recherches ont été menées sur la bourse sous-deltoïde. Ainsi, cette étude a estimé qu’il était nécessaire d’étudier la bourse subdeltoïde.
Par conséquent, l’objectif de cette étude était de se concentrer sur la bourse subdeltoïde et d’identifier avec précision la distribution des branches nerveuses sensorielles qui courent vers la bourse en effectuant une dissection détaillée du cadavre mou et en examinant les tailles et les emplacements en injectant de la gélatine dans la bourse.
2. matériaux et méthodes
Dans la présente étude, 18 spécimens de 11 cadavres mous ont été disséqués. Afin de trouver le site d’injection dans la bourse, la peau et le tissu graisseux de la région latérale de l’épaule ont été retirés après avoir marqué la position anatomique. Après avoir retiré la peau et le tissu graisseux, nous avons injecté une solution de gélatine bleue dans la bourse. La solution de gélatine bleue a été préparée en dissolvant 20 g de gélatine (Type A : de la peau de porc, Merck, Allemagne) dans 50 ml d’eau, puis en ajoutant de l’encre bleue (encre Stamp, Maepyo, Corée). La solution a été injectée dans la bourse à l’aide d’une seringue de 50 ml munie d’une aiguille de calibre 18. La solution de gélatine bleue a été maintenue chaude en permanence à l’aide d’une plaque chauffante, et pour solidifier la solution, nous avons attendu 20 minutes après l’injection afin de nous assurer que la dissection a été traitée.
Depuis une position anatomique consistant à regarder l’avant du bras, le point le plus proéminent de la grande tubérosité de l’humérus sur la vue antérieure a été désigné comme le repère appelé GT. Pour tous les spécimens, la solution de gélatine a été injectée uniformément dans la bourse, 2 cm sous le GT (Figure 1). Peu importe dans quelle bourse on a injecté, car nous avons injecté tous les cadavres au même endroit. La quantité de solution de gélatine injectée dans tous les spécimens a été enregistrée et la valeur moyenne a été calculée.
Les limites de la bourse ont été mesurées avec des pieds à coulisse numériques (Mitutoyo, Tokyo, Japon) dans les directions antérieure, postérieure, supérieure et inférieure sur les coordonnées X-Y établies par rapport au point GT désigné sur la surface de la bourse avec la gélatine bleue injectée lorsque le muscle deltoïde a été coupé. La ligne horizontale passant par le GT a été utilisée comme axe des x tandis que la ligne verticale passant par le GT a été utilisée comme axe des y (Figure 2).
En ce qui concerne la distribution des nerfs qui traversent la bourse sous-deltoïdienne, le point central lorsqu’on regarde la tête humérale depuis son aspect latéral a été divisé en quatre parties, et les nerfs qui se ramifient dans ces parties ont été étudiés (figures 3 et 4).
(a)
(b)
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(b).
La dissection a été réalisée en exfoliant la peau de la région du cou et de l’épaule. Après avoir retiré l’aponévrose musculaire, les chefs claviculaire et sternal du muscle sternocléidomastoïdien ont été coupés près de la clavicule et du sternum, puis tirés vers le haut. Par la suite, les muscles du cou ont été tirés vers l’arrière, une couche à la fois, afin de localiser le plexus brachial qui s’étendait entre les muscles scalenus anterior et medius.
Puis, les tissus conjonctifs ont été retirés, en commençant par ceux proches du corps. Les nerfs qui se ramifient à partir du plexus brachial ont été clairement identifiés. Les nerfs qui se ramifient à partir du nerf axillaire et du cordon postérieur du plexus brachial et qui passent par la bourse sous-deltoïde ont été localisés et disséqués. Une dissection fine par des experts en anatomie peut conduire au traçage du nerf sensitif jusqu’à la bourse (Figures 5 et 6).
3. Résultats
3.1. Limites de la bourse sous-deltoïde
A la suite de l’injection de gélatine dans la bourse de 18 épaules, une séparation de la bourse sous-acromiale et de la bourse sous-deltoïde a été observée dans 16 (89%) épaules. En revanche, la bourse sous-acromiale et la bourse sous-deltoïde étaient reliées dans deux épaules (11 %) (figure 4). À l’exception des deux cas dans lesquels la bourse sous-acromiale et la bourse sous-deltoïde étaient difficiles à distinguer car elles étaient reliées entre elles, les limites de la bourse sous-deltoïde ont été identifiées dans les 16 autres épaules. L’examen des limites de la bourse sous-deltoïdienne dans 16 échantillons a montré que les distances de l’antérieur, du postérieur, du supérieur et de l’inférieur par rapport au GT étaient de 1,9±0,6, 2,4±1,3, 2,1±0,7 et 3,2±1,5 cm, respectivement (tableau 1). Dans tous les échantillons, la bourse sous-deltoïde avait essentiellement une forme ovale. Cependant, cette forme était irrégulière, ce qui rendait difficile leur classification en différents types. Le volume de gélatine injecté avait une valeur moyenne de 6,1 ml.
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SD, écart-type.
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3.2. Distribution des nerfs
Deux types de nerfs se ramifient vers la bourse subdeltoïde. Le premier type provenait du nerf axillaire. Le nerf axillaire qui s’est ramifié à partir du plexus brachial a contourné et couru derrière le cou huméral où il a bifurqué en une branche allant vers le muscle deltoïde et une autre branche allant vers la bourse sous-deltoïde. Ceci a été observé dans 15 des 18 épaules (figure 5).
Le deuxième type provenait du cordon postérieur du plexus brachial. Une branche qui bifurquait directement du cordon postérieur du plexus brachial s’est retrouvée à courir devant la clavicule et à entrer dans la partie antérieure de la bourse sous-deltoïde qui avait été injectée avec la solution de gélatine bleue. Ce phénomène a été observé dans deux épaules sur 18 (figure 6). Nous avons également découvert des cas où des ramifications se sont produites à partir du nerf axillaire et du cordon postérieur du plexus brachial. Les nerfs qui bifurquaient du nerf axillaire et du cordon postérieur du plexus brachial pénétraient dans la bourse sous-deltoïde à la fois par la partie antérieure et la partie postérieure. Un tel cas contrôlé par des nerfs des deux côtés a été trouvé dans 1 épaule sur 18 (figure 7).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Lorsque la distribution des nerfs trouvés dans la bourse sous-deltoïde a été exprimée en pourcentages, 25% des nerfs bifurqués du nerf axillaire étaient distribués dans les zones A et D tandis que 50% étaient distribués dans la zone C. La plupart des nerfs étaient distribués dans la zone postéro-latérale.
La distribution des nerfs bifurqués du cordon postérieur du plexus brachial était de 67% dans la zone C et 33% dans la zone B dans trois des 18 épaules. Ils étaient distribués principalement dans la zone antérolatérale. Dans une des 18 épaules, les nerfs étaient distribués à la fois dans le nerf axillaire et le cordon postérieur du plexus brachial (figure 8).
(a)
(b)
(a)
(b).
4. Discussion
La bourse sous-acromiale et la bourse sous-deltoïdienne de l’épaule sont dessinées en forme de rond. Elles sont décrites comme étant connectées dans la plupart des atlas d’anatomie humaine . Cependant, la présente étude a révélé que les bourses subacromiales et subdeltoïdiennes étaient séparées l’une de l’autre dans la plupart des cas. Elles existaient sous une forme ovale, bien que leur forme et leur taille soient irrégulières. Une étude menée sur des sujets américains a indiqué que la bourse sous-acromiale et la bourse sous-deltoïde sont reliées dans 100 % des cas, tandis qu’une autre étude a indiqué qu’elles sont séparées dans 100 % des cas. Cependant, ces études n’ont pas présenté de photos montrant les bourses reliées ou séparées. Il est donc difficile de juger avec précision ces résultats. Dans la présente étude, les deux bourses étaient séparées dans 89 % de tous les échantillons, tandis qu’elles étaient reliées dans 11 % des échantillons. Cela suggère que les bourses ne sont pas connectées chez la plupart des personnes. Ce résultat est cohérent avec le résultat d’une étude de 1992 de Birnbaum et al. montrant que les bourses sont séparées chez 79% des sujets mais connectées chez 21% des sujets .
Des études antérieures ont étudié les nerfs distribués dans la bourse, en se concentrant plus fortement sur la bourse sous-acromiale plutôt que sur la bourse sous-deltoïde. Ces études ont rapporté que la bourse sous-acromiale est innervée par des branches du nerf suprascapulaire dans la plupart des cas. Une autre étude a examiné les nerfs de la bourse sous-acromiale et a montré que la bourse est innervée par des branches du nerf suprascapulaire et du nerf pectoral latéral. De plus, dans une étude récente, Nasu et al. ont montré pour la première fois que 60% des branches du nerf axillaire sont distribuées dans la bourse sous-acromiale. Contrairement aux études précédentes, la présente étude s’est concentrée sur la bourse subdeltoïde et a trouvé que la bourse était innervée par des branches du nerf axillaire dans 15 (83%) cas. Dans deux autres cas (11 %), des branches postérieures du plexus brachial étaient distribuées dans la bourse sous-deltoïde. Une telle découverte n’a pas encore été rapportée. La bourse sous-deltoïde était innervée principalement par des branches du nerf axillaire et par des branches postérieures du plexus brachial dans certains cas.
Les résultats de la présente étude fournissent des informations anatomiques qui peuvent être utiles pour les patients qui éprouvent une douleur persistante dans leur épaule latérale, même après le traitement de la bursite sous-acromiale avec des injections de stéroïdes et un bloc axillaire. La présente étude suggère que la branche postérieure du plexus brachial peut innerver la bourse subdeltoïde lors du traitement de la douleur dans l’épaule latérale. Une recherche de suivi est nécessaire afin d’approfondir les points d’injection anatomiques qui bloquent les branches postérieures du plexus brachial.
Data Availability
Les données utilisées pour soutenir les résultats de cette étude sont disponibles auprès de l’auteur correspondant sur demande.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts.
Contributions des auteurs
Chang Min Seo et Kyungyong Kim ont contribué à parts égales à ce travail.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par la Fondation nationale de la recherche de Corée (NRF) subventionnée par le gouvernement coréen (MSIT) (n ° 2016R1A1A1A05005480). Cette recherche a été soutenue par les subventions de bourses de recherche de l’Université Chung-Ang en 2016.
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