Cette forme d’acidose tubulaire rénale est une incapacité du canal collecteur cortical à diminuer la résorption des chlorures en réponse à l’acidose.

Le défaut semble être dans l’activité des cellules alpha-intercalées du canal collecteur.

Le mécanisme de l’acidose tubulaire rénale distale

Il existe quelques mécanismes discutés dans la littérature, chacun d’entre eux pouvant entraîner une diminution de l’acidification urinaire, et une acidose métabolique à trou anionique normal.

La caractéristique clé des mécanismes tubulaires rénaux impliqués ici est l’importation d’ammoniac systémique, ainsi que la synthèse de novo d’ammoniac à partir de la glutamine au sein du tubule rénal. (Cet ammoniac fuit également du rein vers la circulation systémique, mais en soi, il ne contribue pas de manière significative aux niveaux d’ammoniac systémique, au cas où vous vous poseriez la question.)

D’abord, on peut détruire complètement les membranes imperméables à l’eau qui séparent le capillaire péritubulaire et la lumière tubulaire. Cela conduirait à un équilibrage du bicarbonate et du chlorure, avec pour conséquence l’impossibilité d’excréter l’un et de retenir l’autre. C’est exactement ce qui se produit lorsque l’amphotéricine attaque le tubule.

Toute interférence avec l’excrétion de NH3 et de H+ dans les cellules alpha-intercalées est un autre de ces mécanismes.

Le NH4+ ionisé, combinaison de NH3 et de H+ excrétés, reste dans la lumière du tubule (où il est piégé par sa charge). Cette charge positive est équilibrée par les anions chlorures, déjà présents dans le tubule. Tout défaut d’excrétion d’ammoniac diminuerait donc la concentration d’anions chlorure dans le liquide tubulaire. Ce chlorure devrait être retenu.

Le principal défaut dans ce cas semble être un problème de sécrétion de H+ alimentée par l’ATP, qui est normalement un processus régulé par l’acidité. Plus le pH baisse, plus l’activité de cette protéine devrait augmenter, augmentant ainsi la capacité de piégeage de l’ammonium tubulaire et l’excrétion des chlorures. Dans l’ATR distale (en particulier la variante récessive), l’activité de cette protéine peut rester atone même à un pH systémique bas.

Un autre mécanisme est la suractivité d’une protéine d’échange chlorure-bicarbonate. L’échangeur bicarbonate-chlorure kAE1 n’est pas une protéine perpétuellement active ; on pense plutôt qu’elle est activée par les changements de pH intracellulaire (ou peut-être par les changements de chlorure intracellulaire). Une augmentation du pH intracellulaire devrait normalement entraîner une augmentation de l’activité de l’échangeur, avec résorption et rétention du chlorure. A l’inverse, si l’on est acidotique, on s’attendrait normalement à ce que cette protéine cesse de fonctionner, pour faciliter l’excrétion du chlorure et l’augmentation de la différence d’ions forts.

En effet, c’est ce qui semble se produire, au moins dans les néphrons de lapin perfusés. Les néphrons, lorsqu’ils ont baigné dans une solution acide, ont démontré une diminution adaptative de la sécrétion de bicarbonate induite par l’acide. Cependant, cette diminution n’a pas été observée après un traitement par la ciclosporine A, un médicament connu pour provoquer une acidose tubulaire distale.

Causes de l’acidose tubulaire rénale distale

En dehors des rares causes familières (qui sont généralement des mutations de gain de fonction dans l’échangeur chlorure-bicarbonate), il existe de multiples causes acquises d’ATR distale.
Ces dernières sont généralement soit une forme d’atteinte tubulaire rénale sévère (comme les causes auto-immunes), soit une forme d’hypercalciurie.

Maladies auto-immunes

  • Maladie de Sjögren : par suppression de la H+ ATPase … peut-être par un mécanisme auto-immun, mais qui sait
  • Cirrhose biliaire primitive : par dépôt de cuivre dans le tubule distal, qui interfère d’une manière ou d’une autre avec la manipulation des chlorures
  • Lupus érythémateux systémique : en provoquant une néphrite tubulointerstitielle
  • Autres maladies auto-immunes, comme la thyroïdite de Hashimoto, la polyarthrite rhumatoïde, etc.

Maladies hypercalciuriques qui reposent toutes sur la néphrocalcinose pour tuer le tubule distal

  • Hyperparathyroïdie

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  • Sarcoïdose
  • Intoxication à la vitamine D
  • Rénal spongieux médullaire

Maladies diverses

  • Post transplantation rénale : due à la fois à l’hyperparathyroïdie et aux médicaments anti-rejet ex. ciclosporine
  • Maladie de Wilson : comme la cirrhose biliaire primitive, c’est un problème de dépôt de cuivre dans le tubule distal

Médicaments

  • Cyclophosphamide et Ifosphamide – en provoquant une sorte de dommage tubulaire non spécifique
  • Cyclosporine A : en interférant avec la sensibilité à l’acide de l’échangeur chlorure-bicarbonate kAE3
  • Amphotéricine B – en augmentant la perméabilité de la membrane dans le tubule distal (ainsi, un gradient de pH ne peut pas être maintenu)
  • Inhalation de toluène (bien que l’anion hippurate contribue davantage à l’acidose que l’ATR induite par le toluène)

Diagnostic de l’acidose tubulaire rénale distale

On commence à penser à cette entité dès qu’il y a quelqu’un avec une acidose, et une urine absurdement alcaline. Plus précisément, le seuil est un pH de 5,3 à 5,5.

(Si l’urine d’une personne est plus acide que cela, on ne peut pas prétendre sans détour qu’elle a un défaut d’acidification urinaire.)

Qu’est-ce qui pourrait bien se passer, se dit-on. Pourquoi ce patient n’acidifie-t-il pas son urine ?

Eh bien. On peut souhaiter calculer le déficit anionique urinaire. Tout néphron qui se respecte régulerait massivement l’excrétion rénale d’ammonium en réponse à une acidose systémique, afin de faciliter l’excrétion de chlorure. Ainsi, le résultat caractéristique de l’acidose tubulaire rénale distale est un trou anionique urinaire positif, qui démontre une incapacité à réguler à la hausse l’excrétion rénale d’ammonium.

Une mise en garde à ce sujet est le sodium urinaire. Si le sodium urinaire est inférieur à 25mmol/L, il commence à altérer l’acidification distale de lui-même (en considérant qu’il faut une certaine quantité significative de cations dans l’urine pour que des quantités significatives de chlorure soient éliminées).

Donc, vous pouvez vous dire : y a-t-il une défaillance tubulaire distale pour excréter l’acide ?
On peut être capable de tester cette hypothèse en acidifiant de force les fluides corporels. Le moyen classique de le faire est l’administration d’un bolus de chlorure d’ammonium (NH4Cl).

La réponse rénale immédiate à cette manœuvre serait d’acidifier l’urine jusqu’à un pH inférieur à 5,5. En fait, avec une charge acide importante, on pourrait s’attendre à ce que le pH urinaire chute jusqu’à ses limites théoriques (4,6).
De toute évidence, si le pH urinaire diminue en dessous de 5,3, il n’y a pas d’acidose tubulaire distale.

Puis, on peut souhaiter vérifier son hypothèse en administrant une charge importante de bicarbonate.

Disons que vous avez un tubule proximal normal, avec un seuil de résorption normal de 26mmol/L.
Disons que votre acidose a entraîné un bicarbonate sérique de 10mmol/L.
Le bolus de 100mmol de bicarbonate de sodium ne touchera même pas les côtés de ce déficit en bicarbonate.
Donc, dans le tubule proximal, le bicarbonate sera complètement réabsorbé et le pH urinaire restera inchangé tout au long du processus.

C’est, bien sûr, complètement l’inverse de ce qui se passe chez un patient atteint d’acidose tubulaire rénale proximale.

Gestion de l’acidose tubulaire rénale distale

On peut se réjouir de ses mécanismes normaux de conservation du bicarbonate. Contrairement aux personnes souffrant d’ATR de type 2, il n’est pas nécessaire de consommer des tasses entières de citrate gluant. De simples cuillères à soupe suffiront.

Pour ramener le bicarbonate sérique et le pH à un niveau plus normal, il faut environ 1 à 2 mmol/kg/jour de remplacement du bicarbonate. Là encore, le citrate est la base conjuguée préférée pour les cations forts, car on compte sur l’excrétion du citrate pour prévenir la néphrocalcinose dans l’ATR distale.