Accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies : un cadre conceptuel pour mesurer les résultats

Luis Huicho a, Marjolein Dieleman b, James Campbell c, Laurence Codjia d, Dina Balabanova e, Gilles Dussault f & Carmen Dolea g

a. Département de pédiatrie, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Pérou.
b. KIT Développement, politique et pratique, Institut royal des tropiques, Amsterdam, Pays-Bas.
c. Instituto de Cooperación Social, Integrare, Barcelone, Espagne.
d. Alliance mondiale pour les personnels de santé, Genève, Suisse.
e. London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres, Angleterre.
f. Intituto de Higiene e Medecina Tropical, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.
g. Département des ressources humaines pour la santé, Organisation mondiale de la santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse.

Correspondance à Carmen Dolea (e-mail : ).

(Soumis : 05 Octobre 2009 – Version révisée reçue : 19 novembre 2009 – Accepté : 05 janvier 2010.)

Bulletin de l’Organisation mondiale de la santé 2010;88:357-363. doi : 10.2471/BLT.09.070920

Introduction

La volonté des agents de santé d’exercer dans des zones mal desservies, telles que les zones rurales, éloignées ou pauvres, est un défi reconnu pour parvenir à un accès équitable aux services de santé. De nombreux pays ont élaboré des stratégies visant à attirer et à retenir des agents de santé qualifiés dans ces zones. Mais les preuves des succès ou des échecs de ces interventions sont rares et faibles, et il est difficile de comparer les leçons et de mesurer les résultats des quelques évaluations disponibles1.-3

Des progrès significatifs ont été accomplis dans l’élaboration d’une compréhension commune et d’un débat sur les moyens d’évaluer l’impact des interventions de développement, et sur l’utilisation d’une terminologie cohérente de suivi et d’évaluation, telle que les « produits », les « résultats » et l' »impact ».4-6 Cependant, cela doit encore être appliqué à l’évaluation des interventions en matière de ressources humaines pour la santé et, en particulier, à celles qui cherchent à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies. Il est urgent de parvenir à un accord et de renforcer les preuves qui sous-tendraient des recommandations politiques judicieuses dans ce domaine.

Cherchant à combler cette lacune, cet article propose un cadre conceptuel pour guider les gestionnaires, les décideurs et les évaluateurs dans l’évaluation des interventions visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies. Le cadre vise à soutenir toutes les étapes de l’élaboration des politiques. Il suggère une séquence logique qui peut être suivie lors de la décision de toute intervention qui aborde les problèmes d’attraction et de rétention et aide à formuler les questions clés auxquelles il faut répondre lors de la conception, du suivi et de l’évaluation de telles interventions. Il inclut des exemples d’indicateurs pour informer le processus, qui peuvent être adaptés à un contexte spécifique. Un examen complet des indicateurs de suivi du personnel de santé en général est proposé ailleurs.7

Défis de l’évaluation

Les responsables politiques et les décideurs doivent savoir si les interventions fonctionnent ou non, pourquoi elles fonctionnent et dans quel contexte. Il est donc important d’avoir des informations sur les effets des interventions, mais aussi sur les facteurs qui ont fait que l’intervention a réussi ou échoué (les questions traitant de « quand, pourquoi, comment et dans quelles circonstances ces interventions fonctionnent bien ou échouent »).8

L’évaluation des interventions visant à améliorer les ressources humaines pour la santé est complexe pour différentes raisons. Tout d’abord, il est très difficile de relier ces interventions à l’état de santé en raison des vastes facteurs socio-économiques, culturels, politiques et des systèmes de santé qui influencent la santé. Par exemple, bien que l’amélioration des résultats en matière de santé, comme la réduction de la mortalité maternelle, soit directement corrélée à l’augmentation de la disponibilité des agents de santé, il est difficile d’attribuer directement cette amélioration à une certaine intervention du personnel de santé.9,10 Des études de cas de pays illustratives ont montré que l’Afghanistan et l’Éthiopie ont mis en œuvre des stratégies globales du secteur de la santé avec de multiples interventions coexistantes, comme le recrutement d’agents de santé communautaires, qui peuvent avoir favorisé l’accès à des services permettant de sauver des vies, améliorant ainsi l’état de santé11.

Un autre problème est que de nombreuses évaluations ne disposent pas d’une base de référence par rapport à laquelle évaluer les résultats, en particulier dans les pays présentant un déficit important de travailleurs de la santé,3,10,12 ainsi que d’une logique d’intervention spécifique qui clarifie les attentes des concepteurs de l’intervention (S Kane, B Gerretsen, R Scherpbier, M Dal Poz, MA Dieleman, données non publiées, 2009).13 En outre, le contexte social, politique et économique dans lequel les interventions sont conçues et mises en œuvre est rarement pris en compte dans le suivi et l’évaluation des interventions en matière de ressources humaines.14,15

Ainsi, les principaux défis auxquels les évaluateurs sont confrontés sont liés à la nature multidimensionnelle des interventions, et à la difficulté d’évaluer l’influence des facteurs contextuels. Pour être en mesure d’évaluer de telles interventions dans des systèmes complexes, il est nécessaire d’adopter des approches de suivi et d’évaluation multiméthodes et multidisciplinaires, incluant toutes les parties prenantes concernées.16 Un autre défi est de générer des leçons à travers les régions et les pays pour informer l’agenda de la santé mondiale et promouvoir un dialogue significatif au niveau national et international. Il existe un besoin évident d’un cadre qui offre un modèle pour le suivi et l’évaluation des interventions de fidélisation des travailleurs de la santé en tenant compte de ces défis.

Cadre conceptuel

Le cadre proposé est basé sur une approche systémique et fait la différence entre les « intrants », les « extrants », les « résultats » et l' »impact », en ce qui concerne les résultats des interventions visant à attirer et à retenir les travailleurs de la santé dans les zones mal desservies. Il s’appuie sur le cadre commun proposé pour le suivi des performances et l’évaluation des progrès dans l’intensification de l’action pour une meilleure santé17, et propose des indicateurs pour mesurer les progrès dans la mise en œuvre de diverses stratégies, permettant aux utilisateurs de déterminer ce qui fonctionne ou non, et d’explorer les facteurs contextuels influençant leur succès ou leur échec. Ce cadre a deux objectifs : (i) guider la réflexion lors de l’évaluation d’une intervention visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies, depuis sa phase de conception/réalisation jusqu’à ses résultats, en suggérant des questions clés sur la pertinence, l’efficacité, l’efficience, l’efficacité et la durabilité de l’intervention ; et (ii) guider le suivi des interventions, en mettant l’accent sur la collecte systématique d’un ensemble d’indicateurs, applicables au contexte spécifique.

Nous avons utilisé les définitions suivantes pour l’évaluation et le suivi :4

Nous définissons l' »évaluation » comme l’appréciation systématique et objective d’un projet, d’un programme ou d’une politique en cours ou achevé, de sa conception, de sa mise en œuvre et de ses résultats. Le but est de déterminer la pertinence et la réalisation des objectifs, l’efficience du développement, l’efficacité, l’impact et la durabilité.

Nous définissons le « suivi » comme une fonction continue qui utilise la collecte systématique de données sur des indicateurs spécifiés pour fournir à la direction et aux principales parties prenantes d’une intervention de développement en cours des indications sur l’étendue des progrès et de la réalisation des objectifs et sur les progrès dans l’utilisation des fonds alloués.

Plus loin dans ce document, nous examinons l’application du cadre aux étapes de l’élaboration des politiques : conception, mise en œuvre, suivi et évaluation (Fig. 1). La séquence dans les phases de conception et de mise en œuvre n’implique pas nécessairement un processus politique linéaire, car le suivi et l’évaluation peuvent aider à identifier un besoin de nouvelles interventions. Ils font, en fait, partie d’un cycle politique continu.

Fig. 1. Le cadre conceptuel pour mesurer les efforts visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies

TMI, taux de mortalité infantile ; TMM, taux de mortalité maternelle.

Conception

L’évaluation de l’étape de conception doit permettre d’identifier dans quelle mesure l’intervention choisie était pertinente et adéquate par rapport au besoin, aux attentes de la population et au contexte du système de santé, ainsi que les raisons du choix d’une option particulière18. Par pertinence, nous entendons la mesure dans laquelle les objectifs et les éléments de l’intervention sont conformes aux exigences des bénéficiaires, aux besoins du pays, aux priorités mondiales et aux politiques des partenaires et des donateurs.4 La question de la pertinence peut et doit également être abordée rétrospectivement ; et la question est alors de savoir si les objectifs d’une intervention ou sa conception étaient et sont toujours appropriés compte tenu de l’évolution des circonstances.4

Les questions qu’un évaluateur devrait poser sont les suivantes : l’intervention a-t-elle répondu à un besoin documenté, était-elle appropriée au contexte donné et comment a-t-elle été sélectionnée ? Le choix de l’intervention est-il basé sur des preuves ou au moins sur des arguments solides ?

L’évaluation de l’analyse de la situation doit vérifier si le problème de l’accès limité aux agents de santé a été clairement décrit. Est-il dû à un nombre insuffisant d’étudiants disposés à travailler dans des zones mal desservies, ou à une production insuffisante d’agents de santé, ou y avait-il d’autres raisons ? L’évaluation doit déterminer si une analyse du marché du travail dans le domaine de la santé a été réalisée, afin d’identifier si le manque d’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies était une question de demande insuffisante, d’offre insuffisante, ou de rémunération et d’incitations insuffisantes, et de conditions de travail peu attrayantes.19

L’analyse de la situation doit également identifier si les éléments en place pour soutenir la mise en œuvre de l’intervention ont été évalués et si une analyse de faisabilité a précédé le choix de l’intervention. Les stratégies visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies nécessitent la participation des parties prenantes de différents secteurs. Par conséquent, les questions à poser sont les suivantes : des mécanismes d’engagement multipartite ont-ils été mis en place et utilisés, les cadres réglementaires ont-ils été analysés avant l’intervention, les coûts de l’intervention ont-ils été calculés et considérés comme abordables (disponibilité des fonds), la capacité organisationnelle à soutenir sa mise en œuvre a-t-elle été analysée ? A ce stade, le cadre d’action des ressources humaines pour la santé est un outil reconnu qui peut être utilisé pour guider l’analyse de la situation (Fig. 2).21 Il comprend des dimensions du système de santé telles que la politique, les finances, l’éducation, le partenariat, le leadership et les systèmes de gestion des ressources humaines.

Fig. 2. Le cadre d’action adapté des ressources humaines pour la santé20

HRMS, systèmes de gestion des ressources humaines.

À la fin de cette phase, une stratégie peut être proposée pour répondre au besoin perçu de manque d’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies et de mauvaise distribution des agents de santé. Une telle stratégie peut concerner un ou plusieurs des domaines thématiques suivants : éducation, réglementation, finances, et/ou gestion et soutien, décrits ailleurs.3

Mise en œuvre

Lorsque la mise en œuvre d’une intervention est évaluée, les questions peuvent inclure : les activités se sont-elles déroulées conformément au plan, des changements sont-ils intervenus dans la capacité de mise en œuvre ou dans le contexte qui a influencé la mise en œuvre des composantes de l’intervention ? Des changements sont-ils intervenus dans l’implication et l’engagement des parties prenantes ? Lesquels et pourquoi ? Une action a-t-elle été entreprise pour adapter l’intervention aux changements ? Qu’est-ce qui a été fait et pourquoi ? Ou pourquoi aucune action n’a-t-elle été entreprise ? Le suivi des progrès de la mise en œuvre peut être informé par la collecte et l’analyse systématiques d’un ensemble d’indicateurs clés, qui sont discutés plus en détail dans ce document.

Résultats

Les résultats de l’intervention peuvent être évalués à différents niveaux (Fig. 1) : les produits, les résultats intermédiaires, les résultats et l’impact. Les questions à poser sont les suivantes : l’intervention a-t-elle atteint les résultats escomptés au niveau des sorties, des résultats ou de l’impact ? L’intervention est-elle durable ? Quels étaient les facteurs contextuels (politiques, économiques, sociaux ou organisationnels) qui ont influencé les résultats ?

Le niveau des « outputs » est l’effet direct, attribuable à l’intervention, tel que l’augmentation de l’attractivité des zones/ou de la profession, l’amélioration du recrutement et du déploiement, et l’augmentation de la rétention des agents de santé dans ces zones.

Le niveau des « résultats » est celui de l’augmentation de la performance des systèmes de santé, mesurée par une couverture et une utilisation accrues des services, et une meilleure réactivité. L’amélioration de la performance du personnel de santé pourrait contribuer à l’amélioration de la performance du système de santé, mais une foule d’autres facteurs peuvent également y contribuer, comme la disponibilité des médicaments, des infrastructures et des équipements.22

Enfin, le niveau de l' »impact » est compris comme l’effet sur les résultats de santé et un meilleur état de santé, et d’autres effets inattendus sur les communautés mal desservies (par exemple, l’attraction/la rétention d’autres professionnels ou services). Ces effets ne peuvent pas être directement attribués aux interventions de fidélisation, car la simple disponibilité des travailleurs de la santé ne peut pas améliorer directement les résultats de santé en l’absence de composantes efficaces telles que l’approvisionnement en médicaments, des installations fonctionnelles et de bonnes pratiques cliniques.9 Mais un personnel de santé performant est une composante importante d’un système de santé solide qui, avec d’autres déterminants sociaux, peut conduire à une amélioration de l’état de santé22.

Les évaluations de toute intervention d’attraction et de rétention doivent prendre en compte les facteurs contextuels qui peuvent expliquer pourquoi et comment ces interventions ont atteint les réalisations, les résultats et l’impact escomptés, c’est-à-dire le contexte social, économique et politique. Cela inclut une analyse des parties prenantes, y compris leurs bases de pouvoir et leurs intérêts respectifs, ainsi qu’une analyse de la capacité du secteur de la santé à mettre en œuvre. Les évaluations doivent utiliser des méthodes qualitatives et quantitatives pour mesurer les résultats et les impacts, mais aussi pour analyser les processus politiques formels et informels qui accompagnent la conception et la mise en œuvre des interventions. Idéalement, pour savoir si une intervention visant à attirer et à retenir les gens fonctionne ou non, il faudrait un essai contrôlé randomisé en grappes avec un groupe de contrôle adéquat, mais cela peut ne pas être faisable ou éthique dans le scénario politique de la « vraie vie ». De plus, les chaînes de causalité sont souvent complexes dans les interventions de santé publique, ce qui fait que les résultats des essais contrôlés randomisés sont sujets à une modification de l’effet dans différentes populations.20 D’autres méthodes d’observation telles que les plans avant-après et de plausibilité peuvent également être envisagées, en prenant soin de documenter et de contrôler les facteurs contextuels de manière appropriée.20,23 Les études avec des conceptions d’adéquation et de plausibilité peuvent améliorer la validité interne et externe des essais contrôlés randomisés, et les études de plausibilité sont souvent la seule option réalisable pour obtenir des preuves valides de l’impact lorsqu’on tente d’évaluer des interventions à grande échelle.23

Suivi

Le cadre décrit dans la figure 1 propose un outil pour guider le suivi des interventions visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies. A chaque étape du processus de mise en œuvre, des indicateurs sont proposés pour évaluer si la mise en œuvre est sur la bonne voie.

Les indicateurs à surveiller au stade de la conception devraient être ceux qui permettront une description détaillée des stocks et des flux de travailleurs de la santé entre les secteurs, les catégories d’âge et de sexe, les zones géographiques et les professions. La description détaillée de ces indicateurs, ainsi que les sources de données pour le suivi du personnel de santé, sont décrites ailleurs.7

Lors du suivi de la mise en œuvre des interventions, il faut collecter systématiquement des données sur les activités prévues, en examinant constamment la capacité de production, ainsi que la capacité d’organisation et de gestion. Le suivi de la mise en œuvre nécessite également de suivre l’évolution du contexte et des parties prenantes, afin de pouvoir adapter les interventions lorsque cela est nécessaire.

En ce qui concerne le suivi des résultats de l’intervention, au niveau des « produits », il est important de suivre si les dimensions « attractivité », « engagement/recrutement », « déploiement » et « rétention » sont atteintes. Les indicateurs permettant de suivre les progrès réalisés dans ces domaines peuvent inclure, par exemple, les changements dans les intentions des étudiants ou des travailleurs de la santé de s’installer, de résider ou de quitter les zones mal desservies (attractivité). Les postes financés disponibles dans les zones mal desservies peuvent être un indicateur d’un engagement efficace, tandis que le nombre d’agents de santé recrutés et les changements dans les taux de vacance peuvent être des indicateurs d’un déploiement et d’un recrutement efficaces. Enfin, les effets d’une intervention sur la rétention peuvent être mesurés par la durée en poste, le turnover, l’absentéisme, l’indice de stabilité ou même les taux de survie.24,25

Au niveau des « résultats », il est proposé de suivre les progrès de l’amélioration de la performance du personnel de santé et des systèmes de santé, à travers les dimensions et les indicateurs proposés par Le rapport sur la santé dans le monde 2006 (Tableau 1).10 Comme dit précédemment, l’évaluation de l’impact à plus long terme des interventions en matière de ressources humaines sur les résultats de santé doit se faire dans le contexte plus large des facteurs influençant l’état de santé.

• Tableau 1. Dimensions et indicateurs pour évaluer la performance du personnel de santé11
  html, 2kb

L’efficacité des interventions d’attraction et de rétention ne peut être mesurée qu’au niveau des produits et, dans une certaine mesure, au niveau des résultats. En outre, la mise en œuvre d’interventions de rétention des ressources humaines peut prendre de nombreuses années avant que des résultats ne soient visibles, par exemple dans le cas de la création de nouvelles écoles dans les zones rurales ou du déploiement de systèmes d’incitation financière. De solides systèmes d’information sur les ressources humaines, liés aux systèmes nationaux d’information sur la santé, ainsi que des mesures ou des indicateurs clairement définis et convenus sont nécessaires pour suivre les progrès de ces interventions en termes d’attractivité accrue, d’amélioration du recrutement et de la durée du séjour, de disponibilité accrue, d’amélioration des compétences, de productivité et de réactivité. Le tableau 2 tente d’avancer un ensemble de questions et d’indicateurs clés à utiliser lors de l’évaluation et du suivi des interventions de rétention des ressources humaines pour la santé.

• Tableau 2. Questions et indicateurs proposés pour l’évaluation et le suivi des interventions visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies
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Le cadre conceptuel présenté ici doit être largement piloté et sera affiné par d’autres apports de différentes sources. Il existe des plans en cours pour l’appliquer dans plusieurs pays qui sont en train de concevoir et de mettre en œuvre des stratégies d’attraction et de rétention dans les zones mal desservies. Des efforts seront également déployés pour s’assurer que l’outil d’évaluation est convivial. Pour les besoins de l’argumentation, un exemple hypothétique de son utilisation potentielle est présenté dans l’encadré 1.

La voie à suivre

Ce cadre propose une approche commune pour faciliter l’évaluation et le suivi des interventions visant à accroître l’accès aux agents de santé dans les zones mal desservies. Il suggère qu’une approche globale doit être utilisée pour la conception, la mise en œuvre, le suivi, l’évaluation et l’examen de ces interventions. Le cadre ne se veut pas normatif et peut être appliqué avec souplesse au contexte de chaque pays. Nous espérons qu’il encouragera l’utilisation d’une compréhension/logique commune sur la façon dont les interventions d’attraction et de rétention fonctionnent, en utilisant une perspective systémique. Il part d’un ensemble commun d’indicateurs, qui permet de comparer différents cas et facilite l’examen des études publiées. En tant que tel, il peut être utilisé pour suivre et évaluer les interventions, en utilisant une approche d’évaluation basée sur la méthode ou sur la théorie avec un ensemble spécifique d’indicateurs.

Funding:

Ce travail a été financé par l’Organisation mondiale de la santé, Systèmes et services de santé, Département des ressources humaines pour la santé, Unité de migration et de rétention des personnels de santé, Genève, Suisse. Un soutien supplémentaire a été reçu du Centre collaborateur de l’OMS sur les ressources humaines pour la santé à l’Institut royal tropical (KIT), Pays-Bas.

Intérêts concurrents:

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