Évaluation de la tête et du cou en soins infirmiers

Cet article vous expliquera comment évaluer la tête et le cou en tant qu’infirmière. Cette évaluation fait partie de l’évaluation infirmière de la tête et du cou que vous devez effectuer à l’école d’infirmières et au travail.

Pendant l’évaluation de la tête et du cou, vous allez évaluer les structures suivantes :

• Tête
  • inclut- le visage, les cheveux, les yeux, le nez, la bouche, les oreilles, l’artère temporale, les sinus, l’articulation temporomandibulaire, les nerfs crâniens
• Cou
  • inclut- les ganglions lymphatiques, artère carotide, nerfs crâniens, glande thyroïde, trachée

Démonstration vidéo sur l’évaluation de la tête et du cou

Tête :

Inspecter le visage et les cheveux :

• Inspecter l’aspect général du visage (les yeux et les oreilles sont-ils au même niveau) ?
• La tête a-t-elle une taille appropriée pour le corps ?
• Le visage est-il symétrique…. pas d’affaissement du visage d’un côté (yeux ou lèvres). Cela peut se produire en cas de paralysie de Bell ou d’accident vasculaire cérébral.

• Les expressions faciales sont-elles symétriques (pas de mouvements involontaires) ?
• Aucune lésion ?
• Tester le nerf crânien VII…nerf facial : demander au patient de fermer les yeux hermétiquement, de sourire, de froncer les sourcils, de gonfler la joue. Peut-il le faire avec aisance ?

Palper le crâne et inspecter les cheveux à la recherche d’infestations, de perte de cheveux, de rupture de la peau ou d’anomalies :

• Palper toute masse ou indentation
• Rupture de la peau (notamment à l’arrière de la tête chez les patients immobiles) ?
• Inspecter les cheveux à la recherche d’éventuelles infestations : poux, alopécie areata (calvitie ronde et abrupte par plaques), nævus sur le cuir chevelu, etc.

Palper l’artère temporale de manière bilatérale

Tester le nerf crânien V…..trigeminal : Ce nerf est responsable de nombreuses fonctions et la mastication est l’une d’entre elles.

• Demandez au patient de mordre et de sentir le muscle masséter et le muscle temporal
• Puis demandez au patient d’essayer d’ouvrir la bouche contre une résistance

Palpation de l’articulation temporo-mandibulaire à la recherche de grincements ou de claquements : demandez au patient d’ouvrir et de fermer la bouche et de sentir toute sensation de grincement ou de claquement.

Palper les sinus frontaux et maxillaires à la recherche d’une sensibilité : le patient exercera une pression mais ne devrait pas ressentir de douleur

Yeux :

Inspecter les yeux, les paupières, les pupilles, la sclérotique et la conjonctive

• Y a-t-il un gonflement des paupières ?
• La sclérotique est-elle blanche et brillante ?… et non jaune comme dans la jaunisse

• La conjonctive est-elle rose et NON rouge et gonflée ?
• Recherchez un strabisme et une aniscorie :
  • Strabisme : Les yeux sont-ils alignés les uns par rapport aux autres ?
  • Aniscoria : Les pupilles sont-elles de taille égale… ou une pupille est-elle plus grande que l’autre ?

• Les pupilles sont-elles claires… et non troubles ?
  • La taille normale des pupilles doit être de 3 à 5 mm et égale

Tester les nerfs crâniens III (oculomoteur), IV (trochléaire), VI (abducens)

• Demandez au patient de suivre votre stylo lumineux en le déplaçant à 12-14 pouces du visage du patient dans les six champs cardinaux du regard (commencez dans la ligne médiane)
  • Veillez tout nystagmus (mouvements involontaires de l’œil)
• Réactif à la lumière ?
  • Diminuez les lumières et demandez au patient de regarder un objet éloigné (cela dilate les pupilles)
  • Faites entrer la lumière par le côté dans chaque œil.
    • Notez la réponse des pupilles : L’œil dans lequel brille la lumière doit se contracter (notez la taille de la dilatation et la taille de la réponse (ex : la taille de la pupille passe de 3 à 1 mm) et l’autre côté doit se contracter également.
  • Accommodation?
    • Rendre les lumières normales et demander au patient de regarder un objet éloigné pour dilater les pupilles, puis demander au patient de fixer la lumière du stylo et de la rapprocher lentement du nez du patient.
      • Voir la réponse des pupilles : Les pupilles doivent se contracter et se déplacer également pour se croiser.

Si tous ces résultats sont normaux, vous pouvez documenter PERRLA.

Oreilles :

Inspecter les oreilles pour :

• Drainage (cérumen) ou anomalies

• Demander au patient s’il ressent une sensibilité et palper le pavillon et le targus.
• Palper l’apophyse mastoïde à la recherche d’un gonflement ou d’une sensibilité.

Tester le nerf crânien 8 VIII…nerf vestibulocochléaire:

• Tester l’audition en occluant une oreille et en murmurant deux mots et demander au patient de les répéter. Répétez cette opération pour l’autre oreille.

Inspecter la membrane tympanique:

• Utiliser un otoscope pour regarder la membrane tympanique. Elle doit apparaître comme un gris nacré, de couleur translucide et être brillante. Rappelez-vous pour un adulte : tirez vers le haut et l’arrière et pour un enfant vers le bas et l’arrière sur le pavillon de l’oreille.
• De plus, le cône de lumière doit être à la position 5h00 dans l’oreille droite et 7h00 dans l’oreille gauche.

Nez :

Inspecter le nez

• Symétrique (ligne médiane, regarder le septum pour toute déviation)
• Drainage (demander au patient s’il a des écoulements)
• Utiliser une lampe-stylo pour éclairer l’intérieur du nez et rechercher toute lésion, rougeur, ou polypes
• Puis demander au patient de fermer une narine et de respirer par celle-ci et faire de même pour l’autre….est-ce qu’ils sont patents ?

Tester le nerf crânien I…… nerf olfactif : Demandez au patient de fermer les yeux et de placer un objet ayant une odeur agréable sous le nez et demandez-lui de l’identifier.

Bouche :

Inspecter les lèvres (la lèvre doit être rose PAS crépue ou bleue/cyanotique ou fissurée, et exempte de lésions)

Inspecter l’intérieur de la bouche :

• Couleur des muqueuses et des gencives doit être rose et brillante. Les dents doivent être blanches et exemptes de caries. A noter : toute dent cassée ou déchaussée également.

Inspectez la langue :

• Doit être humide et rose (PAS sèche ou craquelée ou rouge bœuf (anémie pernicieuse)
• Sous la langue, il ne doit pas y avoir de lésions ou de plaies

Inspecter le palais dur et mou et les amygdales (pas d’exsudat sur les amygdales) et la luette doit être sur la ligne médiane

Tester le nerf crânien XII….hypoglosse : demander au patient de tirer la langue et de la déplacer d’un côté à l’autre

Tester le nerf crânien IX (glossopharyngien) et X (vague) demander au patient de dire « ah »… la luette remontera (nerf crânien IX intact) et si le patient peut avaler avec facilité et n’a pas d’enrouement en parlant, le nerf crânien X est intact.

Cou :

Inspecter la trachée

• Est-elle médiane, y a-t-il des lésions, des bosses (goitre) ou des ganglions lymphatiques hypertrophiés (demandez au patient d’étendre le cou vers le haut pour que vous puissiez mieux y accéder) ?

Tester le nerf crânien XI….nerveau accessoire : Demandez au patient de bouger la tête d’un côté à l’autre et de haut en bas et de hausser les épaules contre une résistance.

Inspecter la distension de la veine jugulaire

• Placez le patient en position couchée à un angle de 45 degrés et demandez-lui de tourner la tête sur le côté et de noter tout élargissement de la veine jugulaire.

Palper les ganglions lymphatiques avec la pulpe des doigts et rechercher des bosses, des nodules durs ou une sensibilité :

• Préauriculaire, postauriculaire, occipital, parotidien, jugulodiagastrique (amygdalien), sous-mandibulaire, sous-mental, cervical superficiel, chaîne cervicale profonde, cervical postérieur, supravclaviculaire

Palper la trachée et confirmer qu’elle est sur la ligne médiane

Palper la glande thyroïde par l’arrière : notez les nodules, la sensibilité ou l’élargissement…normalement on ne peut pas la palper.

Palper l’artère carotide (un côté à la fois) et la noter (0 à 4+….2+ est normal)

Auscouter pour détecter des bruits au niveau de l’artère carotide avec BELL du stéthoscope (écouter pour un son swooshing qui est un bruit)…demander au patient d’inspirer et d’expirer et de le tenir pendant l’écoute.

Vous pourriez être intéressé par le visionnement d’une évaluation complète de la tête aux pieds.