Étirements musculaires pour le traitement et la prévention des contractures chez les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière

Les contractures (réduction de la mobilité des articulations) sont dues à la perte d’extensibilité des tissus mous qui recouvrent les articulations et constituent une complication fréquente des lésions de la moelle épinière1,2. Une étude a révélé que les patients atteints de lésions de la moelle épinière présentaient, en moyenne, sept contractures (écart-type = 6,2) entre 6 et 7 semaines après la lésion.1 Les contractures sont indésirables pour de nombreuses raisons, mais principalement parce qu’elles empêchent l’exécution de tâches motrices.1,3,4,5 Par exemple, les contractures en flexion du coude empêchent les tétraplégiques souffrant d’une paralysie des muscles triceps de supporter leur poids par les membres supérieurs, et donc d’atteindre l’indépendance lors des transferts.6,7,8 Les contractures créent également des déformations inesthétiques et on pense qu’elles prédisposent les patients à la spasticité, aux zones de pression, aux troubles du sommeil et à la douleur.1,2,5,8,9,10,11,12

Mécanismes de la contracture

Les contractures sont à médiation neuronale ou non neuronale13. Les contractures à médiation neuronale sont dues à la spasticité (c’est-à-dire à la contraction réflexe involontaire des muscles)13,14,15,16,17 et sont une séquelle fréquente des lésions du motoneurone supérieur18. La spasticité est généralement prise en charge par des médicaments.18 Bien que certains pensent que les étirements induisent également des réductions fonctionnelles importantes et durables de la spasticité, cela doit encore être vérifié par des études de bonne qualité.

Les contractures à médiation non neuronale sont dues à des adaptations structurelles des tissus mous (pour des revues, voir Gossman et al,19 Akeson et al,20 et Herbert21,22). Des études animales23,24,25 indiquent que de tels changements se produisent en réponse à une immobilisation prolongée, en particulier l’immobilisation des tissus mous dans des positions raccourcies. L’immobilisation pendant dix jours de chevilles de lapin en position de flexion plantaire (position raccourcie des muscles plantaires) entraîne une réduction d’environ 10 % de la longueur au repos des unités muscle-tendon du soléaire25, ce qui est suffisant pour produire une perte de mobilité de l’articulation de la cheville significative sur le plan fonctionnel. Le raccourcissement musculaire est associé à une diminution du nombre de sarcomères, à des changements dans l’alignement des tissus conjonctifs intramusculaires et à une diminution de la longueur au repos du tendon.23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34

Effets de l’étirement musculaire

L’étirement est devenu un moyen largement accepté de traiter et de prévenir les contractures chez les personnes souffrant de lésions de la moelle épinière.35,36,37 Par exemple, il est maintenant une pratique acceptée dans les unités de lésions de la moelle épinière pour les thérapeutes d’administrer systématiquement entre 2 et 5 min d’étirement par jour à chaque groupe majeur de tissus mous, en particulier lorsque les patients sont confinés au lit immédiatement après la blessure. Par conséquent, il n’est pas rare que les thérapeutes passent entre 30 et 60 minutes par jour avec chaque patient à administrer des étirements. Malgré le temps, les efforts et les ressources consacrés à l’administration d’étirements de cette manière, peu d’études rigoureusement conçues ont examiné l’efficacité de cette intervention.38

L’utilisation d’étirements pour traiter et prévenir les contractures est généralement justifiée par des études animales23,39 qui indiquent que les changements structurels et morphologiques délétères associés à l’immobilisation dans des positions raccourcies peuvent être prévenus25 ou inversés23 par une immobilisation prolongée dans des positions allongées (c’est-à-dire un étirement continu). Ce type d’étirement continu semble déclencher le remodelage des tissus mous. Cependant, si les études animales montrent que l’étirement continu peut inverser les adaptations délétères de la longueur des muscles, l’effet de périodes d’étirement plus courtes est moins clair. Seules deux études29,40 ont examiné les effets de courtes périodes d’étirement quotidien sur l’extensibilité des tissus mous. Ces études ont montré que lorsque les muscles soléaires de souris étaient immobilisés à de courtes longueurs, les adaptations de longueur délétères telles que les diminutions du nombre de sarcomères et de la longueur de repos du muscle pouvaient être partiellement évitées en interrompant l’immobilisation par 15 minutes d’étirement par jour. Trente minutes d’étirement étaient suffisantes pour prévenir complètement ces changements. Aucune étude n’a encore examiné l’effet d’un étirement quotidien de moins de 15 min dans un modèle animal, bien que des étirements de cette durée soient généralement appliqués en clinique.

Un grand nombre d’études humaines ont examiné les effets de l’étirement sur l’extensibilité des tissus mous. Cependant, la majorité de ces études n’ont examiné que les effets de l’étirement sur la mobilité articulaire et l’amplitude des mouvements dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’intervention d’étirement. Les augmentations de la mobilité articulaire observées peu de temps après l’arrêt de l’étirement sont principalement dues à la déformation visqueuse,41,42,43,44,45,46,47 et ne reflètent pas nécessairement les adaptations structurelles des tissus mous requises pour des augmentations durables de l’extensibilité.22 Pour cette raison, les études qui ne rapportent que les mesures prises dans les minutes qui suivent l’arrêt de l’étirement ne peuvent pas fournir de preuves de l’efficacité de types particuliers d’étirement musculaire pour le traitement et la prévention de la contracture. Seules les études qui mesurent la mobilité articulaire plusieurs heures ou jours après le retrait de l’étirement, lorsque les effets transitoires de la déformation visqueuse ont disparu, peuvent être valablement utilisées à cette fin.

À notre connaissance, une seule étude randomisée38 a examiné les effets durables de l’étirement sur la contracture chez les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière. Cette étude a examiné l’effet de 4 semaines d’étirements quotidiens de 30 minutes (7,5 N.m) sur les chevilles de paraplégiques et tétraplégiques récemment blessés. La mobilité des chevilles a été mesurée 24 heures et à nouveau 1 semaine après le retrait des étirements. Malgré une excellente puissance statistique, aucun effet du traitement n’a été constaté. Les auteurs ont émis l’hypothèse que cela pouvait être dû au fait que les interventions parallèles (telles que le positionnement systématique des chevilles à 90 degrés dans les fauteuils roulants) étaient suffisantes pour inverser ou prévenir les contractures de plantarflexion, et que l’étirement musculaire n’apportait aucun avantage supplémentaire. Il se peut également que le protocole d’étirement ait été d’une intensité ou d’une durée insuffisante. Ces résultats diffèrent de ceux de deux essais randomisés bien conçus sur d’autres populations, qui ont tous deux trouvé un effet thérapeutique avec 4-24 h d’étirement par jour chez des patients blessés à la tête4 et des personnes âgées alitées.48 Cependant, les résultats de ces deux études peuvent refléter une déformation visqueuse plutôt qu’une augmentation durable de l’extensibilité des tissus. Il est donc clair que davantage d’essais cliniques randomisés sont nécessaires pour déterminer si l’étirement est efficace pour le traitement et la prévention des contractures, et si c’est le cas, pour clarifier le dosage optimal de l’étirement.

Implications cliniques

Protocole d’étirement optimal

Le défi pour les thérapeutes est d’utiliser les preuves disponibles pour prendre des décisions raisonnables sur la pratique clinique. Il est déconcertant que le premier essai clinique randomisé sur les étirements chez les patients blessés médullaires n’ait trouvé aucun effet cliniquement valable, malgré l’application d’étirements quotidiens bien supérieurs à ceux généralement utilisés dans la pratique clinique (c’est-à-dire malgré l’application de 30 min d’étirement par jour). Cependant, les arguments en faveur de l’utilisation des étirements sont solides. Compte tenu des conséquences graves des contractures, nous ne recommandons pas aux thérapeutes d’arrêter les étirements sur la base d’un essai randomisé négatif. Au contraire, il est probablement approprié que les thérapeutes continuent à fournir des étirements aux patients blessés médullaires, au moins jusqu’à ce que d’autres essais randomisés indiquent le contraire. Dans l’intervalle, il peut être prudent d’appliquer des étirements aussi longtemps que possible (c’est-à-dire pendant au moins 20 minutes, et peut-être jusqu’à 12 heures par jour) afin de maximiser la probabilité d’obtenir un effet thérapeutiquement valable.

Si les étirements doivent être appliqués pendant plus de quelques minutes par jour, les thérapeutes doivent s’éloigner de la tradition à forte intensité de travail consistant à appliquer manuellement les étirements avec leurs mains. Au lieu de cela, les membres doivent être positionnés avec les tissus mous à risque dans des positions étirées, et lorsque cela est possible, les programmes de positionnement doivent être intégrés dans les programmes de réadaptation et la vie quotidienne des patients. Souvent, seul un équipement relativement simple est nécessaire à cette fin. Par exemple, les muscles ischio-jambiers des patients confinés au lit peuvent être facilement étirés pendant des périodes prolongées à l’aide d’une attelle et d’un dispositif de poulie fixé au lit (figure 1). Les muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts de la main peuvent être étirés à l’aide d’un simple dispositif en bois (figure 2), et les muscles extenseurs de l’épaule des tétraplégiques assis peuvent être étirés en positionnant les bras sur des tables hautes (figure 3). Les attelles de main sont également un moyen efficace de positionner les tissus mous dans des positions allongées. Une attelle qui immobilise les articulations métacarpophalangiennes (MCP) en flexion et les articulations interphalangiennes (IP) en extension peut aider à prévenir l’hyperextension des MCP et les contractures en flexion des IP49 (ces deux phénomènes sont fréquents chez les tétraplégiques présentant des lésions au niveau de C5 ou au-dessus, en particulier si un œdème est également présent). Les étirements appliqués de l’une ou l’autre de ces manières peuvent être facilement maintenus et administrés par les thérapeutes et les soignants. Bien sûr, il faut veiller à ce que les stratégies instiguées pour prévenir les contractures dans un groupe de tissus mous ne favorisent pas les contractures dans le groupe antagoniste de tissus mous.

Méthode de positionnement des muscles ischio-jambiers en position étirée pour les patients alités. Le genou est maintenu en extension avec une attelle d’extension du genou tandis que la hanche est maintenue en flexion avec des élingues et des poulies fixées au-dessus de la tête

Dispositif permettant d’administrer un étirement prolongé aux muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts. La main et l’avant-bras sont sanglés dans un dispositif simple en bois qui s’articule au niveau du poignet. L’étirement est appliqué aux muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts en plaçant le poignet en extension tandis que les articulations métacarpophalangiennes et interphalangiennes sont maintenues en extension. Ce type d’étirement peut être indiqué chez les tétraplégiques incomplets ayant un contrôle volontaire des muscles fléchisseurs des doigts mais une paralysie des muscles extenseurs des doigts ou chez les tétraplégiques de C5 et plus. Ce type d’étirement est inapproprié si l’on tente de promouvoir une prise de ténodèse

Méthode d’administration d’un étirement prolongé aux muscles extenseurs de l’épaule. Le bras est positionné sur une table haute avec l’épaule en flexion

Prévention et anticipation des contractures

Il est largement admis que les contractures peuvent être plus facilement prévenues que traitées et qu’un étirement moindre est nécessaire pour maintenir plutôt qu’augmenter l’extensibilité des tissus mous. Bien que la validité de ces croyances n’ait pas encore été prouvée, les thérapeutes ont tout intérêt à concentrer leurs efforts sur la prévention des contractures. Par exemple, les contractures de supination de l’avant-bras (une contracture courante chez les tétraplégiques présentant des lésions de la C5) peuvent être évitées en s’assurant que les patients passent le même temps chaque jour assis avec les avant-bras en pronation et en supination. Des modifications mineures des accoudoirs des fauteuils roulants peuvent être nécessaires, mais il s’agit d’un protocole de positionnement relativement simple à mettre en œuvre. En revanche, une fois que les contractures en supination sont établies, il est difficile d’étirer efficacement l’avant-bras, et des attelles encombrantes sont souvent nécessaires50. De la même manière, les contractures des adducteurs de la hanche et de l’épaule peuvent être prévenues chez les patients confinés au lit en positionnant simplement les patients pendant au moins une partie de chaque journée avec les épaules2 et les jambes en abduction plutôt qu’en adduction.

Facteurs qui prédisposent les patients aux contractures

L’habileté à prévenir les contractures réside en grande partie dans leur prédiction précise.51 Les tissus mous à risque sont ceux qui sont habituellement maintenus dans des positions raccourcies. Heureusement, il est possible de prédire les tissus mous susceptibles d’être maintenus en position raccourcie en examinant des facteurs tels que le schéma d’innervation, la douleur, l’œdème, l’indépendance dans les diverses activités de la vie quotidienne (AVQ) et la position dans laquelle le patient passe la majeure partie de la journée (c’est-à-dire au lit ou en fauteuil roulant ; voir le tableau 1). Par exemple, les patients atteints d’une tétraplégie complète de type C5 et C6 sont susceptibles de présenter des contractures en flexion du coude. Ces patients ont une paralysie des muscles triceps mais pas des biceps. Par conséquent, ils ont tendance à s’asseoir et à se coucher avec le coude fléchi. Le problème est particulièrement apparent chez les patients soignés en position couchée pendant de longues périodes. Depuis cette position, il est difficile pour les patients atteints de paralysie des muscles triceps d’étendre passivement leurs coudes une fois fléchis.

La douleur augmente la susceptibilité à la contracture car elle augmente la tendance à contracter les muscles non paralysés, ce qui augmente à son tour le temps que les tissus mous passent dans des positions raccourcies. L’indépendance dans les activités de la vie quotidienne aide également à prédire la susceptibilité à des types particuliers de contactures. Par exemple, les tétraplégiques C6 qui se transfèrent de manière indépendante tout au long de la journée, étendent passivement leurs coudes tout en supportant le poids par leurs membres supérieurs6,7,8 et sont donc moins susceptibles de développer des contractures en flexion du coude que les tétraplégiques C5 ou C6 plus dépendants.

Le modèle et l’étendue de la spasticité influenceront également la susceptibilité aux contractures18. Ceci non seulement parce que la spasticité influence directement l’extensibilité des muscles (c’est-à-dire qu’elle contribue aux contractures à médiation neuronale, comme nous l’avons vu plus haut), mais aussi parce que la spasticité augmente le temps que les muscles et les tissus mous environnants passent dans des positions raccourcies.13,16,52,53 Par exemple, une spasticité constante des muscles fléchisseurs du coude peut augmenter le temps que le coude reste dans une posture fléchie, et donc initier des adaptations structurelles des tissus mous couvrant l’aspect fléchisseur du coude. Cependant, tout comme la spasticité peut contribuer indirectement à la contracture, elle peut aussi la prévenir. Les patients autrement susceptibles de contractures en flexion du coude peuvent bénéficier d’une spasticité régulière et forte des extenseurs du coude (ce modèle de spasticité est plus fréquent chez les tétraplégiques C5 que C6), car la spasticité peut agir pour minimiser la durée pendant laquelle le coude passe en position de flexion.

Implications des contractures pour les personnes atteintes de lésions de la moelle épinière

Les implications de légères pertes d’extensibilité des tissus mous varient selon le niveau de la fonction motrice (voir tableau 1). Ainsi, bien que la plupart des contractures soient indésirables, la prévention de certaines est plus importante que d’autres. Une légère perte d’extensibilité des tissus mous de l’aspect fléchisseur du coude aura peu d’implications fonctionnelles pour les tétraplégiques C5 incapables de supporter le poids de leurs membres supérieurs. Cependant, la même perte peut empêcher les tétraplégiques C6 d’atteindre l’indépendance avec les transferts.6,7,8 De la même façon, une légère perte d’extensibilité dans les tissus mous couvrant l’aspect plantaire de la cheville (par exemple, le muscle soléaire) aura peu d’implications fonctionnelles pour un tétraplégique dépendant d’un fauteuil roulant de haut niveau mais des implications marquées pour un paraplégique de bas niveau qui marche. Il est clair que des efforts concentrés devraient être dirigés vers la prévention de la perte d’extensibilité lorsque cette perte imposera des limitations fonctionnelles importantes.

Une extensibilité tissulaire excessive peut entraver la fonction

Parfois, une extensibilité excessive est tout aussi indésirable qu’une extensibilité limitée et peut empêcher les patients d’effectuer des tâches fonctionnelles importantes. Une extensibilité excessive des muscles ischio-jambiers peut empêcher les tétraplégiques C6 de s’asseoir sans soutien sur un lit avec les genoux étendus,37 une compétence importante pour l’habillage et le transfert indépendants. Si les muscles ischio-jambiers ne sont pas excessivement extensibles, la longueur passive des muscles ischio-jambiers empêche le patient de tomber vers l’avant en flexion complète de la hanche37 (Figure 4a). Cependant, les muscles ischio-jambiers ne peuvent pas empêcher le corps de tomber en avant s’ils sont trop extensibles (Figure 4c). Par conséquent, les patients présentant une extensibilité excessive des ischio-jambiers sont désavantagés car ils doivent compter sur leurs membres supérieurs pour soutenir leur corps. D’autre part, une extensibilité limitée des ischio-jambiers empêchera le patient de positionner le centre de masse en avant des hanches, ce qui entraînera une chute du corps vers l’arrière (figure 4b). Dans ce cas au moins, la ligne est mince entre une extensibilité suffisante et excessive, et certains patients peuvent bénéficier de stratégies qui favorisent, plutôt que de prévenir, la perte d’extensibilité.

L’influence de l’extensibilité des ischio-jambiers sur la capacité des tétraplégiques C6 à s’asseoir avec les hanches fléchies et les genoux étendus. Si les muscles ischio-jambiers ont une extensibilité optimale (a), ils limiteront passivement la flexion de la hanche tandis que le genou est maintenu en extension. Si le centre de masse du tronc, de la tête et des bras est antérieur aux hanches, le patient pourra s’asseoir sans appui et sera libre d’utiliser les membres supérieurs pour des tâches utiles comme s’habiller. Si les muscles ischio-jambiers ont une extensibilité limitée (b), la tension dans les muscles ischio-jambiers empêchera passivement la flexion de la hanche et le patient sera incapable de positionner le centre de masse en avant de l’articulation de la hanche. Par conséquent, le patient aura tendance à tomber en arrière et devra utiliser les membres supérieurs pour soutenir son corps. Si les muscles ischio-jambiers sont excessivement extensibles (c), ils n’offriront aucune résistance à la flexion de la hanche et le patient tombera en avant (la tête tombera entre les genoux). Dans ce scénario, le patient sera dépendant de ses membres supérieurs pour soutenir son corps

L’extensibilité limitée des tissus aide parfois la fonction

Dans des circonstances uniques, les contractures peuvent aider le mouvement fonctionnel. Une prise tenodèse passive efficace chez les tétraplégiques C6 et C7 dépend des contractures du flexor pollicis longus et des muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts.54,55,56,57,58 Les contractures de ces muscles garantissent que l’extension active du poignet entraîne passivement les doigts et le pouce en flexion. De cette façon, les objets peuvent être maintenus passivement entre le pouce et l’index ou dans la paume de la main. Le défi pour les thérapeutes consiste à mettre en place des interventions appropriées qui favorisent la perte d’extensibilité des muscles fléchisseurs extrinsèques des doigts et du pouce tout en évitant les contractures des articulations de la main54

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