Yleisten rytmihäiriöiden hoito: Osa II. Kammioperäiset rytmihäiriöt ja rytmihäiriöt erityisryhmissä

Rytmihäiriöiden hoito erityisryhmissä

RASKAANA OLEVAT NAISET

Kammio- ja eteisperäisten ektopioiden ilmaantuvuuden ja vaikeusasteen on raportoitu lisääntyvän raskauden aikana.11,12 Syyt ovat edelleen epäselviä, vaikka saattaa olla, että tiheämpi yhteydenpito terveydenhuoltohenkilökuntaan antaa paremmat mahdollisuudet tunnistaa sydänhäiriöt.

Esoloituneet eteis- ja kammioektopiat raskaana olevilla naisilla, joilla ei ole olemassa olevaa sydänsairautta, ovat yleensä hyvänlaatuisia.13 Eteisperäisten ylimääräisten lyöntien ja pysyvien eteisperäisten rytmihäiriöiden lisääntyminen voi liittyä sym-patomimeettisten lääkkeiden, kuten pseudoefedriinin, käyttöön.13 Näin ollen on tärkeää tiedustella reseptivapaiden lääkkeiden käyttöä raskaana olevilta naisilta, jotka valittavat sydämentykytystä tai ylimääräisiä sydämenlyöntejä.

Suuri osa ei-raskaana olevilla potilailla turvallisista lääkkeistä on turvallisia myös raskaana oleville naisille. Amiodaroni on ainoa rytmihäiriölääke, johon on liittynyt merkittäviä sikiön poikkeavuuksia. Sydänhäiriöiden lisäksi amiodaroni voi aiheuttaa sikiön kitalakeutta, vastasyntyneen kilpirauhasen vajaatoimintaa ja sikiön kasvun hidastumista.14 Näiden havaintojen perusteella amiodaronia ei pidä antaa raskaana oleville naisille. Kun propranololia (Inderal) ja atenololia (Tenormin) käytetään raskauden aikaiseen verenpainetaudin hoitoon, ne on yhdistetty kohdunsisäiseen kasvun hidastumiseen. Nämä beetasalpaajat voivat myös aiheuttaa vastasyntyneelle hypoglykemiaa.15,16

Useimpia rytmihäiriölääkkeitä on turvallista käyttää imettäville naisille. Poikkeuksia ovat amiodaroni ja asebutololi (Sectral). Amiodaronia ei pidä käyttää, koska se erittyy äidinmaitoon. Asebutololi konsentroituu äidinmaitoon, minkä vuoksi imettävät lapset saavat paljon suuremman annoksen kuin muut beetasalpaajat. Tämän seurauksena näille imeväisille voi kehittyä vastasyntyneiden bradykardiaa tai hypoglykemiaa. Jos imettävät naiset tarvitsevat beetasalpaajaa, on käytettävä muuta ainetta kuin asebutololia.14

ATHLETIT

Hyvin treenatuilla urheilijoilla on yleensä hidas syke, jossa on satunnaisia sinustaukoja ja usein useita hyvänlaatuisia pakoiskuja. Jos oireita ei ole ja sinustauot kestävät enintään kolme sekuntia, lisäarviointi ei ole tarpeen.17 Rytmimuutokset johtuvat lisääntyneestä vagusjänteydestä. Liikunnan aikana emättimen tonus vähenee, ja syke kiihtyy sopivasti. Maksimisyke säilyy ennallaan, vaikka sen saavuttaminen saattaa vaatia enemmän fyysistä rasitusta.

Maligni kammiotakykardia, urheilijoiden eniten huolta aiheuttava rytmihäiriö, liittyy yleensä idiopaattiseen hypertrofiseen kardiomyopatiaan. Eräässä sarjassa18 48:lla 131:stä äkillisen sydänkuoleman saaneesta urheilijasta todettiin tämä sairaus, ja 14:llä muulla oli todennäköisesti tämä sairaus. Synkopeen tai lähes synkopeen oireet liikunnan yhteydessä tai lähisukulaisen äkillinen sydänkuolema suvussa ovat punaisia lippuja, jotka viittaavat idiopaattiseen hypertrofiseen kardiomyopatiaan. Urheilijoiden, joilla on aortan sivuääni, joka voimistuu Valsalvan manööverin yhteydessä, tulisi myös arvioida hypertrofisen kardiomyopatian varalta, ennen kuin he saavat osallistua urheiluun.

Kun hypertrofinen kardiomyopatia tunnistetaan, hoito beetasalpaajalla tai kalsiumkanavan salpaajalla voi vähentää sydämen supistumiskykyä ja rajoittaa sykettä rasituksen aikana. Vaihtoehtona farmakologiselle hoidolle on implantoitavan kardioverteri-defibrillaattorin asettaminen.

Asiantuntijapaneelit ovat suositelleet, että urheilijat, joilla on todettu hypertrofinen kardiomyopatia, eivät saisi osallistua rasittaviin urheilulajeihin.19 Nämä henkilöt voivat harrastaa matalan intensiteetin urheilulajeja, kuten keilailua, golfin pelaamista, biljardia ja krikettiä.20 Huippu-urheilijat, jotka ovat yrittäneet harjoittaa urheilulajejaan lääkkeitä ottaessaan, valittavat usein väsymystä tai suorituskyvyn laskua. Näin ollen he eivät ehkä noudata hoitoa ja lisäävät siten äkillisen sydänkuoleman riskiä.

LAPSET

Supraventrikulaariset takykardiat ovat yleisimpiä pysyviä patologisia rytmihäiriöitä alle 12-vuotiailla lapsilla. Nämä rytmihäiriöt johtuvat yleensä akkommodaarisesta eteis-kammioradasta tai Wolff-Parkinson-Whiten oireyhtymästä.21

Samoja lääkkeitä käytetään supraventrikulaaristen takykardioiden hoitoon lapsilla ja aikuisilla. Adenosiini (Adenocard) annoksena 100 mcg/kg laskimoon annettuna voi yleensä häiritä rytmihäiriötä. Jos ensimmäinen annos ei tehoa, se voidaan kaksinkertaistaa ja toistaa. Pitkäkestoisen hallinnan varmistamiseksi radiotaajuusablaatio on suositeltava lopullinen hoito, jonka onnistumisprosentti on 85-95 prosenttia, kun sen suorittavat kokeneet lastenkardiologit.22

Kammio- ja eteisperäiset lisälyönnit ovat myös yleisiä lapsilla. Nämä ylimääräiset lyönnit eivät ole huolestuttavia, jos ne häviävät liikunnan yhteydessä muuten terveillä lapsilla. Kammiolisälyönteihin liittyy kuitenkin suurempi kuolemanriski lapsilla, joilla on olemassa oleva rakenteellinen sydänsairaus tai kardiomyopatia.21 Nämä lapset on ohjattava lisäarviointiin.

POTILAAT, JOILLA ON AKUUTTI MYOKARDIAINFARKTIO

Jossain muodossa rytmihäiriöitä esiintyy 90 prosentilla potilaista, joilla on akuutti sydäninfarkti.23 Vakavia rytmihäiriöitä, kuten kammiovärinää, esiintyy sydäninfarktin akuutin vaiheen alkuvaiheessa, ja riski pienenee nopeasti 24 tunnin kuluttua. Yleisimpiä rytmihäiriöitä ovat sinustakykardia ja ennenaikaiset kammiokompleksit. Sinusbradykardia kehittyy usein potilaille, joilla on akuutti inferiorinen infarkti. Taulukossa 2 on yhteenveto akuuttia sydäninfarktia sairastavien potilaiden yleisistä rytmihäiriöistä.24

Kiihtynyt idioventrikulaarinen rytmi määritellään kammioperäiseksi rytmiksi, jonka syke on 60-125 lyöntiä minuutissa. Tätä rytmihäiriötä kutsutaan joskus ”hitaaksi kammiotakykardiaksi”. Kiihtynyttä idioventrikulaarista rytmiä esiintyy jopa 20 prosentilla potilaista akuutin sydäninfarktin jälkeen.25 Sitä esiintyy yhtä usein etu- ja alaosien infarkteissa, eikä sillä yleensä ole negatiivista vaikutusta hemodynaamiseen tilaan. Nopeutunut idioventrikulaarinen rytmi on yleistä myös onnistuneen trombolyyttisen reperfuusion jälkeen, mutta sitä ei pidetä luotettavana reperfuusion indikaattorina. Useimmat jaksot ovat itsestään rajoittuvia eivätkä vaadi hoitoa.

Kammiokompleksien ennenaikaisuus ei yleensä vaadi hoitoa. Jos kuitenkin sekä ennenaikaisia kammiokomplekseja että sinustakykardiaa esiintyy, niitä voidaan hallita suun kautta annettavilla beetasalpaajilla. Näiden lääkkeiden varhainen suonensisäinen anto voi vähentää kammiovärinän esiintyvyyttä potilailla, joilla on kehittymässä oleva akuutti sydäninfarkti24.

Välittömästi infarktin jälkeisenä aikana esiintyvä ei-sitoutumaton kammiotakykardia ei näytä liittyvän suurentuneeseen kuolemanriskiin, eikä rytmihäiriölääkkeillä ole osoitettu olevan suotuisaa vaikutusta sairastuvuus- ja kuolleisuuslukuihin.26 Ei-sitoutuva kammiotakykardia, joka ilmenee 48 tunnin jälkeen potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriö, on kuitenkin merkkinä äkillisestä sydänkuolemasta. Näitä potilaita on seurattava tarkasti ja heidät on ohjattava elektrofysiologisiin tutkimuksiin. Jatkuva kammiotakykardia (kestää yli 30 sekuntia) on hätätilanne, ja sitä on hoidettava ACLS-protokollien mukaisesti.

Kammiovärinää esiintyy 10-15 prosentilla potilaista, joilla on akuutti sydäninfarkti.24 Se liittyy useimmiten suurempiin etummaisiin infarkteihin ja merkitsee lisääntynyttä aivohalvausriskiä sekä lisääntynyttä kuolleisuutta.27

Värinärytmihäiriö on erityisen yleistä potilailla, joilla on akuutti inferiorinen ja posteriorinen infarkti. Jos oireita esiintyy, on annettava atropiinia. Ensimmäisen asteen eteis-kammiokatkosta esiintyy 15 prosentilla potilaista, joilla on akuutti sydäninfarkti, ja joskus lääkitys pahentaa sitä.24 Näillä potilailla ei tarvita hoitotoimenpiteitä, mutta seurantaa on jatkettava.

Mobitzin I-tyypin blokki (Wenckebachin blokki) syntyy, kun eteis-kammiosolmukkeeseen kohdistuu iskemiaa. Tämä rytmihäiriö liittyy yleisesti alemman sydäninfarktin yhteydessä. Se etenee harvoin täydelliseksi eteis-kammiokatkokseksi, eikä väliaikaista tahdistusta tarvita juuri koskaan. Tilapäistä tahdistintukea tarvitaan useimmilla potilailla, joilla on Mobitzin tyypin II blokki tai kolmannen asteen sydänkatkos.