KESKUSTELU

On osoitettu, että PCT:llä on hyvä spesifisyys ja hyvä positiivinen ennustearvo systeemisen bakteeri-infektion suhteen. Kun PCT:n raja-arvo oli >0,5 ng/ml bakteeri-infektion diagnosoimiseksi, sarjassamme vain viidellä potilaalla (kolmella virusinfektiota, yhdellä kiteistä niveltulehdusta ja yhdellä vaskuliittia sairastavalla) oli vääriä positiivisia tuloksia. Aiemmin julkaistuissa raja-arvo, jonka ylittyessä bakteeri-infektio katsotaan varmaksi, vaihtelee 1 ja 2 ng/ml:n välillä lukuun ottamatta OKT3:aa saavia potilaita, joilla PCT-pitoisuudet ovat suurentuneet ilman infektiota.3,7,8 Näin ollen sarjassamme PCT-pitoisuuksilla >1,2 ng/ml ei ollut vääriä positiivisia tuloksia. Tätä tasoa käytämme rutiininomaisesti viitearvona, kun biologiset tutkimukset on tehty ja ennen empiirisen antibioottihoidon aloittamista.

Sarjassamme PCT:n spesifisyys (96 %) ja herkkyys (65 %) PCT-pitoisuuksille >0,5 ng/ml ovat vertailukelpoisia muualla raportoitujen arvojen kanssa.3,8 Vääriä negatiivisia tuloksia voi esiintyä. PCT ei nouse paikallisissa bakteeri-infektioissa. Myös aiheuttavan infektion aiheuttajan luonne vaikuttaa PCT-tasojen nousuun. Ihmisillä tehdyssä kokeellisessa tutkimuksessa PCT-tasot nousivat bakteeriendotoksiinin injektion jälkeen. PCT:n nousua edelsi kohonnut sytokiini tuumorinekroositekijä α (TNFα), mikä viittaa TNFα:n rooliin PCT:n erityksessä. Lisäksi PCT-pitoisuudet ovat korkeimmillaan infektioissa, joihin liittyy voimakasta TNFα:n vapautumista, kuten gramnegatiivisissa infektioissa ja malariassa.9,10 Malariassa PCT-pitoisuudet voivat nousta tuhatkertaisiksi normaaliarvoon verrattuna. Infektiot, joissa muut tulehdusreitit aktivoituvat, eivät nosta PCT-tasoja. Tämä havainto on hyvin dokumentoitu tuberkuloosissa, kuten neljällä potilaallamme, joilla tauti oli todistettavasti todettu.11 Lisäksi PCT-tasot eivät nouse borrelioosissa tai mykobakteeri-infektioissa.3,12 Sarjassamme kahdella potilaalla, joilla oli endokardiitti, toisella Streptococcus anginosus -bakteerin ja toisella Staphylococcus aureus -bakteerin aiheuttama endokardiitti, PCT-tasot olivat normaalit. Lopuksi PCT:n lyhyt puoliintumisaika (22 tuntia) saattaa selittää sen, miksi pian antibioottihoidon aloittamisen jälkeen mitatut PCT-pitoisuudet ovat joskus normaaleja.2

Ei PCT-pitoisuuksia ole tutkittu abbakteeriperäisten tulehdusprosessien aikana lukuun ottamatta antineutrofiilisiin sytoplasmavasta-aineisiin liittyvissä vaskuliiteissa ja sidekudossairauksissa.13,14 Tutkituilla potilailla PCT-tasot, toisin kuin CRP-tasot, pysyivät normaaleina tai nousivat vain vähän, jolloin voidaan erottaa toisistaan tulehdussairauden puhkeaminen ja systeeminen bakteeri-infektio. Wegenerin granulomatoosissa PCT-tasojen kohtalainen nousu havaittiin hyvin aktiivisissa muodoissa.15 Näin ollen suositellaan, että PCT-tasoja >1 ng/ml käytettäisiin erottamaan toisistaan tulehduksellinen vaskuliitti ja bakteeri-infektio.16 Yhdelläkään viidestä potilaastamme, joilla oli tulehduksellinen Wegenerin granulomatoosi, ei ollut PCT-tasojen nousua. Muiden autoimmuunisairauksien ja tulehdusprosessien PCT-tasoista on vain vähän julkaistua tietoa. Lisäkustannusten vuoksi PCT-tasojen mittaamisen hyödyllisyydestä todistetuissa bakteeri-infektiotapauksissa käydään keskustelua. PCT:stä voi kuitenkin olla hyötyä bakteeri-infektion ja muiden tulehdusprosessien erottamisessa toisistaan potilailla, joilla klassiset tulehdusmerkkiaineet ovat nousseet ilman, että biologisista näytteistä voidaan eristää infektion aiheuttajaa. Jättisoluarteriitti, joka ilmenee yksittäisenä kuumeena, kiteinen niveltulehdus ja Stillin tauti ovat sairauksia, joita on joskus vaikea erottaa todellisesta bakteeri-infektiosta. Näissä kolmessa taudissa, kuten potilaidemme löydöksissä, on selvä tulehdusoireyhtymä (CRP:n ja WBC:n mediaaniarvot 84,6 mg/l ja 9,1 × 109/l, 234 mg/l ja 10,1 × 109/l, 229,5 mg/l ja 12,2 × 109/l). Nämä tulehdusmuuttujat olivat samankaltaisia kuin niillä potilailla, joilla oli verenmyrkytys, ihoinfektio tai keuhkokuume (taulukko 1). Sen sijaan PCT-pitoisuudet erosivat huomattavasti näiden kahden ryhmän välillä. PCT:n mediaaniarvot olivat aina <0,5 ng/ml potilailla, joilla oli abakteerinen tulehdussairaus, kun taas PCT:n arvot olivat 6,5 ng/ml septikemiassa, 4,2 ng/ml ihoinfektiossa ja 1 ng/ml keuhkokuumeessa. Samoin CRP:n ja WBC:n mediaaniarvot olivat korkeat kasvainryhmässä ja keuhkoemboliapotilailla, kun taas PCT:n mediaaniarvo oli <0,5 ng/ml. Näyttää siis siltä, että normaalit PCT-pitoisuudet vaikean tulehdussairauden aikana puoltavat sairauden abakteerista syytä. Sitä vastoin sellaisten tulehdusprosessien aikana, joissa CRP-tasot ja WBC-arvo kohoavat vähemmän (kuten vaskuliitti- tai haavaista paksusuolitulehdusta sairastavilla potilailtamme, joiden tulehdusarvot olivat verrattavissa endokardiittipotilaiden vastaaviin arvoihin), normaalit PCT-tasot eivät riitä poissulkemaan paikallista bakteeri-infektiota tai gram-positiivista infektiota.

PCT-tasot kohosivat poikkeuksetta viidellä potilaalla, joilla oli bakteeri-infektio ja jotka saivat immunosuppressiivista hoitoa. Yhdellä potilaalla oli septikemia, yhdellä ihoinfektio, yhdellä ripuli ja kahdella muulla keuhkokuume. Kaikilla viidellä potilaalla oli kuumetta ja kohonneita tulehdusarvoja, jotka viittasivat tulehdussairauden puhkeamiseen ja infektiokomplikaatioon. Aloitimme antibioottihoidon kaikissa tapauksissa ennen kuin kuumeen bakteeri- tai sieniperäisen alkuperän varmistavien bakteeritutkimusten tulokset oli saatu. PCT voi myös auttaa bakteeri-infektion havaitsemisessa kuume- tai tulehdusjaksojen aikana potilailla, joilla on aiempi tulehdussairaus, vaikka he saisivat immunosuppressiivista hoitoa. Tämä havainto ei ole yllättävä, koska neutropeenista kuumetta ja bakteeri-infektiota sairastavilla potilailla on todettu kohonneita PCT-pitoisuuksia.17 Vaikka prokalsitoniinin tuotantopaikka sepsiksen aikana on epävarma, se ei näytä olevan leukosyyteissä.

PCT-pitoisuudet kohosivat merkitsevästi vain systeemisen bakteeri- tai sieni-infektion aikana. Potilailla, joilla on kuumetta tai tulehdusoireyhtymä ja joiden PCT-pitoisuus on >1,2 ng/ml, on mielestämme etsittävä bakteeri-infektiota ja aloitettava antibioottihoito jo ennen bakteriologisten tutkimusten tulosten saamista. Tätä lähestymistapaa suositellaan vielä voimakkaammin potilaille, joilla on tulehdussairaus ja jotka saavat immunosuppressiivista hoitoa. Sen sijaan kun tuberkuloosi ja mykobakteeri-infektio on suljettu pois, normaalit PCT-pitoisuudet eivät puhu bakteeri-infektion puolesta.