Vesikovaginaaliset fistelit (VVF) ovat yleisimpiä urogenitaalisia fisteleitä – ne ovat noin kolme kertaa yleisempiä kuin virtsanjohtimen ja emättimen väliset fistelit -, ja ne voivat olla invalidisoiva ongelma naisille.

Suurin osa viime vuosina julkaistuista VVF:iä ja muita urogenitaalisia fisteleitä koskevista tutkimuksista on peräisin kehitysmaista, joissa nämä epänormaalit yhteydet ovat yleinen komplikaatio synnytyksen tukkeutumisen yhteydessä. Yhdysvalloissa VVF:ien tiedetään tietojen suhteellisesta vähäisyydestä huolimatta esiintyvän useimmiten gynekologisten leikkausten, yleensä kohdunpoiston, jälkitautina. VVF:n ja muiden urogenitaalisten fistelin muodostumisen esiintyvyydestä on kiistelty, mutta arviot ovat vaihdelleet 0,5 prosentista tai alle 0,5 prosentista yksinkertaisen hysterektomian jälkeen jopa 2 prosenttiin radikaalin hysterektomian jälkeen. Useimpien VVF:ien uskotaan syntyvän hyvänlaatuisen sairauden vuoksi tehdyn hysterektomian jälkeen, ja monet – mutta eivät kaikki – johtuvat tahattomasta rakkovauriosta, jota ei tunnistettu intraoperatiivisesti.

Naisilla, joille on tehty yksi tai useampi keisarinleikkaus, ja naisilla, joille on tehty aiempia lantion- tai emättimen alueen kirurgisia toimenpiteitä, on suurentunut riski. Lisäksi sekä sädehoito että tulehdus, jota esiintyy esimerkiksi lantion tulehdussairauden tai tulehduksellisen suolistosairauden kaltaisten sairauksien yhteydessä, voivat vaikuttaa negatiivisesti kudosten laatuun ja kirurgisten toimenpiteiden jälkeiseen paranemiseen – ja ne voivat lopulta johtaa urogenitaalisten fisteleiden kehittymiseen – vaikkakin esiintyvyydestä näissä tapauksissa tiedetään vielä vähemmän.

Ennaltaehkäisy

Intraoperatiivisesti VVF:t voidaan ehkäistä parhaiten mobilisoimalla virtsarakko huolellisesti irti emättimen seinämästä, käyttämällä viiveellä imeytyviä ompeleita (mieluiten Vicryl-ompeleita) ja käyttämällä kystoskopiaa virtsarakon arvioimiseksi vaurioiden varalta. Jos kystoskopia ei ole käytettävissä, retrogradinen täyttö Foley-katetrilla on silti hyödyllistä.

Liian aggressiivinen lähestymistapa virtsarakon läpän luomiseen hysterektomian ja muiden leikkausten aikana voi lisätä devaskularisaation ja sitä seuraavan fistelin muodostumisen riskiä. Kun verenkierron todetaan heikentyneen, vaurioitunutta kudosta voidaan vahvistaa ylileikkaamalla imbrikaatiolla. Kun havaitaan tahaton kystotomia, korjaus onnistuu usein parhaiten virtsarakon ja emättimen väliin asetetulla omentaalisella kudoksella. Jos virtsarakon eheydestä on epäilyksiä, virtsarakon läpän ja emättimen mansetin välissä oleva siirto auttaa vähentämään fistelin muodostumista. Aina kun ompeleet menevät päällekkäin (emättimen mansetti ja kystotomian korjaus), VVF:n muodostumisen riski kasvaa. Muut kuin omentumin käyttö, vatsakalvosiirteet toimivat myös hyvin.

VVF:n muodostumista voi kuitenkin esiintyä vamman tunnistamisesta ja korjaamisesta huolimatta – ja huolimatta normaaleista löydöksistä kystoskopiassa. Esimerkiksi potilailla, joille on tehty aiempi keisarinleikkaus tai muu aiempi lantion alueen leikkaus, kudoksen devaskularisaatio voi aiheuttaa viivästyneen vamman, jolloin kudosnekroosin ja VVF:n muodostumisen prosessi voi tapahtua jopa kuukauden kuluttua leikkauksesta. On tärkeää arvostaa tekijöitä, jotka altistavat potilaat VVF:lle, ja ennakoida lisääntynyt riski, mutta monissa viivästyneen VVF:n tapauksissa on täysin mahdollista, että mitään ei olisi voitu tehdä ongelman ehkäisemiseksi.

Työstö

Courtesy of John Miklos, MD

Tässä piirroksessa näkyy tyypillisen sterektomian jälkeisen fistelin sijainti.

Vesikovaginaalinen fisteli esiintyy tyypillisesti kivuttomana, jatkuvana virtsan vuotona emättimestä. Anamneesin tulisi sisältää tavanomaisia kysymyksiä lantion terveyshistoriasta ja oireiden ominaisuuksista (hematurian tai muun nesteen kuin virtsan vuotamisen poissulkemiseksi) sekä kysymyksiä, joiden tarkoituksena on erottaa VVF:n oireet muista virtsankarkailun syistä, kuten stressi-inkontinenssista. Kokemukseni mukaan virtsavuotoa pidetään usein virheellisesti stressi-inkontinenssina, vaikka kyseessä on itse asiassa VVF. Korkea epäilyindeksi auttaa tekemään diagnoosin aikaisemmin. Tämä ei yleensä muuta hoitoa, mutta auttaa hallitsemaan potilaan ahdistusta, odotuksia ja tarpeita.