Introduction

Oireettomuutta, psykomotorista kiihtyneisyyttä ja hajamielisyyttä pidettiin päällekkäisinä oireina, ja ne jätettiin pois sekamuotoisen masennuksen DSM-5-määritelmästä (DMX, Mixed Depression Scale).1 Tällainen määritelmä on huonosti todellisuutta vastaava. Aikaisemmassa tieteellisessä kirjallisuudessa ei myöskään mainita DSM5:n määrittelemiä sekamuotoisia oireita (pois lukien painostava puhe ja ajatusten lentäminen).2

Kun otetaan huomioon päällekkäiset oireet, ja psykomotorinen levottomuus on yksi niistä, viimeaikaisissa tutkimuksissa on raportoitu sekamuotoisen masennuksen korkeasta esiintyvyydestä sekä kaksisuuntaista mielialahäiriötä (BD) että vaikeaa masennushäiriötä (MDD) sairastavien potilaiden otoksissa; esimerkiksi Koukopoulos ym.3 raportoivat, että sekamuotoisen masennuksen molemmilla määritelmillä (eli joko motorisella tai psyykkisellä levottomuudella varustetulla masennuksella) esiintyvyys oli 27 prosenttia 361:llä potilailla, jotka sairastivat kaksisuuntaista mielialahäiriötä (bipolaarista) ja unipolaarista (unipolar) masennusta. Maj ym.4 havaitsivat samansuuntaisesti 19,5 %:lla 313:lla kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavalla potilaalla tutkimusdiagnostisten kriteerien5 (RDC) mukaan määriteltyä kiihtynyttä masennusta. Benazzi6 , joka määritteli sekamuotoisen masennustilan suureksi masennusjaksoksi ja kolmeksi tai useammaksi hypomaaniseksi oireeksi, mukaan lukien psykomotorinen kiihtyneisyys, ärtyneisyys ja hajamielisyys, raportoi 43,9 prosentin esiintyvyydestä 144 potilaalla, joilla oli unipolaarinen masennus (UP), ja 218:lla BD-tyypin II potilaalla. Takeshiman ja Okan tutkimuksessa7 psykomotorinen levottomuus on yleisimmin havaittu hypo/maninen oire sekä BD-potilailla (59,8 %) että MDD:tä sairastavilla potilailla (48,8 %).

Lisäksi yhä useammat nykyajan psykiatrit ovat ilmaisseet tyytymättömyytensä siihen, että DSM-5:ssä psykomotorinen levottomuus nähdään vain erään suurten masennustilojen alakriteerin osana, ja he ovat ehdottaneet, että levotonta masennusta pidettäisiin mielialahäiriöihin kuuluvana sekamuotoisena masennustilana3,8.-15

Siten on ehdotettu vaihtoehtoisia sekamuotoisen masennuksen diagnostisia kriteereitä. Niissä keskityttiin yleisimpiin sekamuotoisiin oireisiin, joita ovat psykomotorinen kiihtyneisyys, hajamielisyys, ärtyneisyys, ajatusten kilpajuoksu/tungoksellisuus, viha, lisääntynyt puheliaisuus, päättämättömyys, ahdistuneisuus, emotionaalinen epävakaus/arkuus, sisäinen jännittyneisyys, mököttäminen, alku- tai keskivaiheilla oleva unettomuus, impulsiivisuus ja riskialtis käyttäytyminen.16

Ensimmäisen sekamuotoisen masennustilan vaihtoehtoisen oirekokonaisuuden ehdotti Koukopoulos2. Hän suositteli, että nimi agitoitunut masennus annettaisiin sekamuotoiselle masennukselle, johon liittyy psykomotorista agitaatiota tutkimusdiagnostisten kriteerien (RDC-A) määritelmän mukaisesti: vähintään kaksi seuraavista psykomotorisen agitaation ilmenemismuodoista (ei pelkkä subjektiivinen ahdistuneisuus) useiden päivien ajan meneillään olevan episodin aikana: tahdistelu, käsien vääntely, kyvyttömyys istua paikoillaan, hiuksista, ihosta, vaatteista tai muista esineistä vetäminen tai niiden hankaaminen, valittamisen tai huutamisen purkautuminen ja liiallinen puheliasus.5

Hän ehdotti myös nimeä sekamuotoinen masennus (K-DMX) sekamuotoiselle masennukselle ilman psykomotorista kiihtyneisyyttä, kun vähintään kolme seuraavista oireista esiintyy yhdessä MDD:n kanssa: sisäinen jännittyneisyys / kiihtyneisyys, kilpailevat tai ahdasmieliset ajatukset, ärtyneisyys tai provosoimaton raivon tunne, hidastuneisuuden merkkien puuttuminen, puheliaisuus, kärsimyksen dramaattinen kuvailu tai toistuvat itkukohtaukset, mielialan epävakaus ja huomattava emotionaalinen reaktiivisuus sekä varhainen unettomuus. Selityksessään hän uskoi, että masennuksen psyykkisen kivun, kiihtymyksen ja muiden sekamuotoisten oireiden alkuperä on taustalla oleva kiihtymysprosessi.8

Sekamuotoisen masennuksen, johon ei liity psykomotorista kiihtymystä, erityiset diagnostiset kriteerit (K-DMX) on jo validoitu aikaisemmassa Sani ym.17 teoksessa.

Vaikka sekamuotoista masennusta, johon liittyy psykomotorista kiihtyneisyyttä, eli kiihtynyttä masennusta (RDC-A) ei ole vielä validoitu sekamuotoisen masennuksen alatyypiksi, sillä näyttäisi olevan diagnostista käyttökelpoisuutta.18 Tällainen diagnostinen käyttökelpoisuus voisi liittyä sen vaikutukseen hoitoon.19,20,20

Agitoitunut masennus (RDC-A) reagoi hyvin matala-annoksisiin neurolepteihin, litiumiin, antikonvulsiivisiin lääkkeisiin ja sähkökouristushoitoon, kun taas masennuslääkkeisiin reagoidessa potilaan vointi huononee huomattavasti,21-23 lisääntyneenä kiihtyneisyytenä, unettomuutena, lisääntyneenä kärsimyksenä ja psykoottisten oireiden sekä itsemurha-ajatusten ja -impulssien ilmaantumisena.

K-DMX:n17 validiteetin ja RDC-A:n kliinisen hyödyllisyyden perusteella sekamuotoisen masennuksen alatyyppinä,18-20 tämän tutkimuksen tavoitteena on arvioida Shahinin sekamuotoisen masennusasteikon (Shahin Mixed Depression Scale, SMDS) psykometrisiä ominaisuuksia mitattaessa masennuksen sekamuotoisen masennuksen muita kuin DSM:n ja Koukopoulosin määrittelemiä piirteitä otoksessa potilaita, joilla on unipolaarinen masennus.

Materiaalit ja menetelmät

Tutkimusasetukset

Tutkimus suoritettiin Mansouran yliopistollisen sairaalan psykiatrisella poliklinikalla, Shahinin yksityisellä mielialaklinikalla Kairossa ja yksityisen mielisairaalan poliklinikalla Aleksandriassa.

Otoksen koko laskettiin Epi-Info (Epidemiologinen tietopaketti) -ohjelmiston version 6.1 avulla seuraavien kerättyjen tietojen mukaisesti ottaen huomioon, että ehdotetun ei-DSM:n mukaisen sekamuotoisen masennuksen esiintyvyys on 33-47 prosenttia, kuten joissakin tutkimuksissa on raportoitu,24,25 luotettavuustasolla 95 prosenttia ja tarkkuudella 80 prosenttia. Otos oli 170, joka otettiin systemaattisella satunnaistamisella.

Osallistujat

Tutkimukseen otettiin satunnaisotannalla 1.7.2019-30.9.2019 yhteensä 170 peräkkäistä potilasta (lääkkeettömänä vähintään 2 viikkoa), joilla oli unipolaarinen masennushäiriö (UP). Heidän suhteellinen allokaationsa oli seuraava: 74 Mansouran klinikalta, 68 Shahinin mielialaklinikalta ja 28 Alexandrian klinikalta.

Sisäänottokriteerit

Tutkimukseen otettiin mukaan potilaat, joilla oli unipolaarinen masennushäiriö (UP), jotka olivat iältään 19-65-vuotiaita ja jotka oli diagnosoitu kliinisellä haastattelulla DSM-5-kriteerien mukaisesti. Masennusoireiden arviointiin käytettiin Montgomery-Asbergin masennusasteikkoa (MADRS)26 . Pistemäärän 20 tai enemmän täytyi täyttyä, jotta kyseessä olisi kliininen masennusjakso. Hypomania Interview Guide-Current assessment Version (HIGH-C)27 avulla testattiin merkittäviä samanaikaisia hypo/maniaoireita. Jotta UP-potilaat voitiin sisällyttää tutkimukseen, vaadittiin alle 8 pistettä Benazzin sekamuotoisen masennuksen ulottuvuusmääritelmän mukaisesti28 .

Sulkemiskriteerit

Kliinisen kuvan arvioinnin sekoittumisen välttämiseksi tutkimuksesta suljettiin pois päihteisiin liittyvät häiriöt, rajatilapersoonallisuushäiriö, psykoottiset oireet, aikuisten ADHD, dementia, älyllinen kehitysvammaisuus ja DSM5:n määrittelemän sekamuotoisen masennuksen diagnoosiin kiinnittyvät masennuksen sisäiset hypo-/maniikkasyndroomaattiset oireet (DSM-5:n kriteerejä noudattavassa kliinisessä haastattelussa tehdyt diagnoosit). Lukutaidottomat potilaat ja potilaat, joilla oli epävakaa tai vakava yleinen terveydentila, suljettiin myös pois.

Eettiset näkökohdat

Official permission was obtained from Institutional Review Board (IRB) of Mansoura University. Tutkimusryhmältä saatiin suullinen suostumus. Se oli tietoinen suullinen suostumus. Mansouran yliopiston IRB hyväksyi suullisen suostumuksen. Tutkimuksemme oli Helsingin julistuksen mukainen.

Shahin Mixed Depression Scale (SMDS)

SMDS on itsearvioitu seulontatesti, joka koostuu kahdesta osasta. Ensimmäinen osa (kohdat 1-6) edustaa psykomotorista levottomuutta, sellaisena kuin se on määritelty tutkimusdiagnostisissa kriteereissä5, ja raja-arvo on vähintään 2. Toinen osa-asteikko (kohdat 6-13) vastaa Koukopoulosin ja yhteistyökumppaneiden17 validoimaa Koukopoulosin sekamuotoisten piirteiden K-DMX-asteikkoa, ja sen raja-arvo on vähintään 3. Huomionarvoista on se, että kohta nro 6 eli liiallinen puheliaisuus oli yhteinen molemmille osa-asteikoille, ja se voitiin näin ollen sisällyttää kumpaankin yhteyteen. Kohdat nro. 8 (kiihtyvät tai ahdasmieliset ajatukset), nro 9 (subjektiivinen tai objektiivinen ärtyneisyys), nro 10 (dramaattinen kärsimyksen kuvaus tai usein toistuvat itkukohtaukset) ja nro 11 (varhainen tai keskivaikea unettomuus) jaettiin edelleen kahteen alakohtaan (a ja b). Positiivisena pistemääränä pidettiin ”kyllä”-merkintää jompaankumpaan kohtaan (a tai b). Koska depressiivisen ahdistuksen ja sisäisen jännityksen välillä saattaa olla päällekkäisyyttä21 , halusimme selventää paremmin kohtaa nro 7, joka edusti sisäistä jännitystä. Jaoimme sen edelleen kolmeen alakohtaan (a, b ja c), ja saadaksemme positiivisen pistemäärän, a tai b plus c oli rastitettava ”kyllä”. Kohta nro. 13 (joka edustaa jälkeenjääneisyyden merkkejä) jaettiin myös kahteen alakohtaan (a ja b). Positiivisen pistemäärän saamiseksi molemmat alakohdat (a ja b) oli rastitettava ”Ei”. Muiden kohtien osalta positiivisena pistemääränä pidettiin sitä, että johonkin niistä oli rastitettu ”Kyllä” (liite).

Alkuperäinen englanninkielinen versio annettiin mielialahäiriöistä kärsivien englanninkielisten brittipotilaiden mukavuusryhmälle toteutettavuuden ja validiteetin arvioimiseksi. Tämän jälkeen kohteita tarkistettiin tämän kokemuksen perusteella, ja kirjoittajat hyväksyivät lopullisen version. Englanninkielinen versio käännettiin arabiaksi. Kaksikielinen psykiatri, joka ei ollut tietoinen alkuperäisestä SMDS:stä, suoritti käännöksen. Alustava käännetty versio annettiin 50 arabiankieliselle mielialahäiriöpotilaalle. Tämän tutkimuksen arabiankieliset kirjoittajat tarkistivat tämän alustavan tutkimuksen tulokset, ja he hyväksyivät lopullisen version. Sen katsottiin vastaavan alkuperäistä englanninkielistä versiota.

Kultastandardi

Koska kyseessä oli ensimmäinen laatuaan oleva asteikko ja koska ei ollut olemassa kultaista standardia, johon verrata, SMDS validoitiin asiantuntijahaastatteluihin kultaisena vertailustandardina. Haastattelut tekivät vanhemmat psykiatrit, joilla oli vähintään 20 vuoden kokemus. He olivat sokeita SMDS-tuloksille. Asiantuntijat käyttivät puolistrukturoitua haastattelua, joka perustui DSM-5:n SCID-luokitukseen (SCID-5) oireiden, kuten liiallisen puheliasuuden ja kilpa-ajattelun, osalta.

Oireille, joita ei esiintynyt SCID-5:ssä, annettiin täydentävät määritelmät: Psykomotorisen levottomuuden osalta joitakin kysymyksiä otettiin Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale KMDRS:29:stä: ”Oletko ollut niin levoton ja levoton, ettet ole voinut istua paikallasi? Joudutko jatkuvasti kävelemään ylös ja alas?”, ja lisäsimme muita RDC:n määritelmän mukaisesti: ”Oletko jatkuvasti vääntänyt käsiäsi, vetänyt tai hieronut hiuksiasi, ihoasi tai vaatteitasi? Onko teillä ollut valittamisen tai huutamisen purkauksia?”

Sisäisen levottomuuden (jännittyneisyyden) osalta potilaiden oli saatava pistemäärä 3 KMDRS:n kohdassa nro 9.29

Ahdasmielisten ajatusten osalta noudatimme Koukopoulosin määritelmää, eli potilas valittaa pikemminkin virtaa kuin sen sisältöä: ”Oletteko tuntenut päänne olevan täynnä ajatuksia, joita ette ole kyenneet pysäyttämään?”

Täytteiset ajatukset on erotettava masennuksellisista mietiskelyistä, joita on vain vähän, ja potilas kärsii pikemminkin ajatusten sisällöstä kuin ajatusvirrasta.

Subjektiivisten provosoimattomien raivon tunteiden osalta potilaan oli saatava pistemäärä joko 2 tai 3 KMDRS:n kohdasta n:o 6.29

Objektiivisen ärsyyntyneisyyden ilmaisemisen osalta seurasimme sitä vastaavaa ohjeistusta n:o 6.29

. 7: Arvioi ärtyneisyyden, ärtymyksen ja suuttumuksen avoimet ilmaisut, mukaan lukien riitely, huutaminen, kiukuttelu sekä esineiden heittely ja pahoinpitely.

Kärsimyksen dramaattisen kuvauksen tai toistuvien itkukohtausten osalta potilaiden oli saatava pistemäärä 2 tai 3 KMDRS:ssä.

Alustavan unettomuuden osalta vaadittu pistemäärä oli vähintään 1 vastaavasta KMDRS:n kohdasta no. 11, ja noudatimme KMDRS:n ohjetta nro 11 määritellessämme keskivaikeaa unettomuutta: Ainoastaan kiihtyneenä herääminen ja/tai vaikeus nukahtaa uudelleen.

Vireystilan epävakauden osalta potilaiden tuli saada pistemäärä 3 vastaavasta KMDRS-kohdasta nro. 4.

Hidastuneisuuden määrittelyssä noudatimme The Cornell Scale for Depression in Dementia CSDD:n ohjeita:30 Hidastuneisuudelle on ominaista hidas puhe, viivästynyt vastaus kysymyksiin ja vähentynyt motorinen aktiivisuus ja/tai reaktiot, ja teimme kysymykseen pienen muutoksen: ”Oletteko puhunut tai liikkunut hitaammin kuin teille on normaalia?”

Statistinen analyysi

Aineisto kerättiin asiantuntijahaastattelujen, aikaisemman historian ja asteikkojen avulla. Tämän jälkeen tiedot tuotiin Statistical Package for the Social Sciences (SPSS versio 20.0) -ohjelmistoon. Laadulliset tiedot esitettiin lukumääränä ja prosentteina. Kvantitatiiviset jatkuvat tiedot esitettiin keskiarvoina ja keskihajontoina. Seuraavia testejä käytettiin merkittävien erojen arvioimiseksi:

1. Khiin neliö -testit (X2) laadullisten muuttujien erojen ja yhteyksien arvioimiseksi.

2. t-testit määrällisten jatkuvien tietojen välisten erojen arvioimiseksi. Yhteisymmärrystä testattiin Kappa-sopimuksella. Merkitsevä todennäköisyys oli pienempi tai yhtä suuri kuin 0,05 (P≤0,05). Laadimme faktorianalyysin määrittääksemme, missä määrin SMDS-muuttujien välillä on jaettua varianssia kohteiden joukossa.

Tulokset

Sosiodemografiset tiedot

Tutkimuksemme kohteena oli 170 potilasta, joiden keski-ikä oli 31.04±8.12, minimi-ikä 19 ja maksimiikä 65 vuotta; 44.1 %:lla potilaista oli miespuolisia ja 55.9 %:lla naisia. Positiivinen kaksisuuntaisen mielialahäiriön sukuhistoria löytyi 22,9 %:lta, kuten taulukosta 1 käy ilmi.

Taulukko 1 Otoksen demografiset ja kliiniset ominaisuudet

Oireiden esiintymistiheys ja oireiden hyväksyminen

RDC-A:n osalta, korkein oiremerkintä oli RDC2 (Kyvyttömyys istua paikallaan), matalin oiremerkintä oli RDC6 (Liiallinen puheliaisuus), ja kaiken kaikkiaan RDC-A:ta esiintyi 18:lla.2 %:lla, kuten kuviosta 1 käy ilmi. K-DMX:n osalta korkein oireiden hyväksyntä oli DMX1 (hidastuneisuuden merkkien puuttuminen), alhaisin oireiden hyväksyntä oli DMX2 (liiallinen puheliaisuus), ja kaiken kaikkiaan K-DMX:ää esiintyi 22,9 prosentilla, kuten kuviosta 2 käy ilmi. SMDS:n kohtien osalta korkein kohteen hyväksyntä oli kohde nro. 12 (Mielialan epävakaus) ja alhaisin oli kohde nro 12 (mielialan epävakaus). 3 (käsien vääntely). Puhdas masennus SMDS:n mukaan oli 61,2 % ja sekamuotoinen masennus 38,8 %, kuten taulukosta 2 käy ilmi.

Taulukko 2 SMDS-kohtien jakautuminen ja niihin liittyvät diagnoosit

Kuvio 1 RDC-A:n jakautuminen tutkitussa ryhmässä.

Kuvio 2 K-DMX-jakauma tutkitussa ryhmässä.

Sisäinen johdonmukaisuus

SMDS osoitti korkeaa reliabiliteettiä ja sisäinen konsistenssi oli hyvä (Cronbach’s Alpha=0.87).

Faktorianalyysi

Konfirmatorisessa faktorianalyysissä tunnistettiin kaksi komponenttia: sekavuutta ilman psykomotorista levottomuutta kuvaava faktori ja psykomotorista levottomuutta kuvaava faktori. Kohdasta 7 kohtaan 13 kukin kohta selitti yhä pienempiä määriä kokonaisvarianssista, ja kohdat nro. 1, 2, 3, 4, 5, 6 ja 13 olivat yhteydessä molempiin tekijöihin, mutta enemmän levottomuuteen. Kohdat 8 ja 12 liittyivät vain sekamuotoisuuteen, ja kohdat 7, 9, 10 ja 11 liittyivät molempiin tekijöihin, mutta enemmän sekamuotoisuuteen.

Sekamuotoisuuden ja demografisten ominaisuuksien välinen yhteys

Sekamuotoisia tapauksia oli merkitsevästi enemmän myöhäisemmässä iässä: sekamuotoisten tapausten ryhmässä 35,66±10,25 ja pelkän masennuksen ryhmässä 28,11±4,42. Sekaryhmään liittyi lisäksi merkitsevästi naimattomuus sekä perus- ja korkea koulutustaso. Se oli myös merkittävästi yhteydessä positiiviseen kaksisuuntaisen mielialahäiriön perhehistoriaan ja kohtalaiseen CGI-arvoon. Sen sijaan sukupuoleen, asuinpaikkaan tai ammattiin ei ollut merkittävää yhteyttä, kuten taulukosta 3 käy ilmi.

Taulukko 3 Demografisten ja kliinisten perustietojen jakauma puhtaan masennuksen ja sekaryhmien välillä

SMDS:n validiteetti

Havaitsimme merkitsevän assosiaatio- ja yhteneväisyystason sekaryhmän SMDS:n mukaisen sekaihmisten masennustutkimuksen (SMDS:n perusteella) ja kultaisen vakiolähteen (asiantuntijahaastattelujen perusteella määritetyn K- DMSX:n perusteella) välillä, jonka herkkyys oli 87.1 %, spesifisyys 99,2 %, +VE-ennuste 97,1 %, -VE-ennuste 96,2 % ja tarkkuus 96,4 %. Myös SMDS:n mukaisen levottomuuden ja kultaisen standardin (RDC-A asiantuntijahaastattelun mukaan) välillä havaittiin merkittävä yhteys ja yhdenmukaisuus: herkkyys 96,8 %, spesifisyys 99,3 %, +VE-ennuste 96,7 %, -VE-ennuste 99,2 % ja tarkkuus 98,8 %. Kokonaisvaltaisen sekavuuden osalta havaittiin, että SMDS:n ja kultaisen standardin mukaisen kokonaisvaltaisen sekavuuden välillä oli merkittävä yhteys ja yhdenmukaisuus: herkkyys 91,4 %, spesifisyys 98,0 %, +VE-ennuste 96,9 %, -VE-ennuste 94,2 % ja tarkkuus 95,2 % (ks. taulukko 4).

Taulukko 4 SMDS:n assosiaatio, yhteensopivuus ja validiteetti

Keskustelu

Tämä on toinen tutkimus, jossa arvioidaan, avohoito-otoksessa SMDS:n validiteettia, joka on Koukopoulosin ehdottama itsearvioitu seulontaväline, joka on suunniteltu mittaamaan masennuksen muita kuin DSM:n sekamuotoisia piirteitä. Asiantuntijahaastatteludiagnoosia vastaan kliinisesti pätevien Koukopoulosin kriteerien K-DMX ja ”kultaisena standardina” käytettävien kliinisesti hyödynnettyjen levottoman masennuksen tutkimusdiagnoosikriteerien RDC-A:n herkkyys RDC-A:ta vastaan oli 96,8 prosenttia ja spesifisyys 99,3 prosenttia; herkkyys K-DMX:ää vastaan oli 87,1 prosenttia ja spesifisyys 99,2 prosenttia. Faktorianalyysissä tunnistettiin kaksi komponenttia, jotka kuvaavat ehdotettuja sekamuotoisia piirteitä: psykomotorista levottomuutta kuvaava tekijä ja sekamuotoisuutta kuvaava tekijä ilman psykomotorista levottomuutta. Tutkimuksessamme havaitsimme, että SMDS:llä oli hyvä luotettavuus ja sisäinen johdonmukaisuus (Cronbachin alfa = 0,87). Havaitsimme myös, että sekatilat olivat huomattavasti yleisempiä myöhemmällä iällä. Tämä havainto on yhdenmukainen joidenkin tutkimusten31 kanssa mutta ristiriidassa muiden kanssa.4,32-35

Tarkoituksemme tässä, kuten aiemmassa tutkimuksessamme36 , oli ottaa mukaan vain potilaat, joilla oli unipolaarinen masennus. Tämä saattaa selittää korkeamman ikähavainnon. On tärkeää huomata, että potilailla, joilla on muita kuin DSM:n sekamuotoisia piirteitä, kaksisuuntainen latenssi ei ole ainoa tärkeä näkökohta. On myös pidettävä mielessä masennuslääkehoidon käytännöllisempi ja kliinisesti merkityksellisempi kielteinen vaikutus, riippumatta siitä, siirtyykö se tosiasiallisesti avoimeen hypo- tai maniaan. Huomionarvoista on, että kuten on raportoitu,32,34,35,37-39, kaksisuuntaisen mielialahäiriön positiivinen perhehistoria oli yleisempi tapauksissa, joissa oli sekamuotoista masennusta.

Tämä on ensimmäinen laatuaan oleva itsearviointiasteikko, joka käsittelee yleisimpiä muita kuin DSM:n mukaisia sekamuotoisia piirteitä Koukopoulosin ehdottamalla tavalla. Koukopoulos Mixed Depression Rating Scale (KMDRS)29 on kliinikon arvioima asteikko, joka kuvaa samaa konstruktiota. Sen säännöllinen käyttö voi kuitenkin olla kiireiselle lääkärille aikaa vievää. Cavanagh ja muut ovat kehittäneet toisen kliinikon arvioiman kaksimuuttujaisen asteikon sekä maanisia että masennuksellisia sekamuotoisia piirteitä varten.40 Se rajoittuu kuitenkin DSM:n määrittelemiin maanisiin oireisiin ja jättää huomiotta yleisimmät kiihtymysoireet. Sekamuotoista masennusta varten on kehitetty vielä yksi itsearviointiasteikko, CUDOS-M.41 Se eroaa asteikostamme siinä, että siinä arvioidaan vain DSM-5:n mukaista sekamuotoista erityispiirrettä. Myös siinä jätetään huomiotta yleisimmät levottomuus- ja muut kiihtymysoireet. Määritellessään ”psyykkisten masennustilojen” perusluonnetta Griesinger42 totesi, että psyykkisten masennustilojen taustalla oleva perusluonne ei ole toimettomuus ja psyykkisten prosessien tukahduttaminen. Hän oletti, että tällaisten tilojen syynä on useimmiten aivojen voimakas ärsytystila ja psyykkisten prosessien kiihottuminen. Griesingerin käyttämää ilmaisua ”psyykkisten prosessien kiihottuminen” seuraten ja ottaen huomioon sen, mitä kliinisessä käytännössä todella kohdataan, ehdotamme muiden tavoin24 , että masennuksen sekamuotoisia oireita olisi parempi kutsua pikemminkin kiihottuviksi kuin hypo/manisiksi oireiksi. Potilailta, joilla on eksitatorinen (sekamuotoinen) masennus, puuttuu ekspansiivisuus ja toimintojen helppo suorittaminen. He ovat psyykkisen tuskansa piinaamia ja kykenemättömiä suorittamaan toimintoja.24 Emme kuitenkaan ole taipuvaisia hylkäämään DSM-5:n määrittelemää sekamuotoista spesifikaatiota tai olettamaan, että kyseessä ei ole muuta kuin eräänlainen sekamuotoinen hypomania, kuten muualla on ehdotettu.24 Ei myöskään voida väittää, kuten ekspansiivisessa sekamuotoisuudessa, että eksitatorinen sekamuotoisuus saattaisi olla bipolaarisuuden tunnusmerkki. Sen sijaan masennuslääkkeiden kielteinen vaikutus tällaisiin oireisiin, olivatpa ne sitten eksitatorisia tai ekspansiivisia, on se, mitä me vaadimme ja kehitämme asteikon suojaamaan. Samaa voitaisiin väittää psykomotorisen levottomuuden osalta, jota ensimmäinen ala-asteikko edustaa. Psykomotorisen levottomuuden käsitteen käyttökelpoisuutta sekamuotoisena piirteenä tukee masennuslääkkeiden negatiivinen vaikutus siihen ja se, että se on masennuslääkkeisiin liittyvän tai liittymättömän itsetuhoisuuden esiaste35,43.-46 Perustuen käsitykseen, jonka mukaan sekamuotoisen masennuksen määritelmä, joka osoittaa paremmin hoidon vaikutuksen, on kliinisessä käytännössä valittava määritelmä,44 K-DMX:ää ja RDC-A:ta olisi pidettävä tärkeinä ja kliinisesti merkityksellisinä sekamuotoisina piirteinä masennuksessa, ja asteikon kehittäminen apuvälineeksi niiden kartoittamiseksi on kannattavaa.

Limiitit

  1. Arviointi oli poikkileikkausarviointi, joten emme tarkastelleet asteikon pitkäaikaista kestävyyttä.
  2. Koska tutkimus tehtiin avohoitopotilaiden otoksessa, sen toistaminen muissa otoksissa, joilla on erilaiset kliiniset ominaisuudet, saattaisi olla perusteltua.
  3. Potilaiden äärimmäisen kärsimyksen sekä raportoidun dramaattisen, ainutlaatuisen ja nopean paranemisen pelkällä olantsapiinilla tällaisissa sekamuotoisissa tapauksissa huomioon ottaen,22,36,47 emme lykänneet olantsapiinin käyttöä testin uusintatestin luotettavuuden arvioinnin kustannuksella.

Johtopäätökset

SMDS osoitti hyviä psykometrisiä ominaisuuksia hyvällä sisäisellä johdonmukaisuudella, korkealla herkkyydellä, spesifisyydellä, positiivisella ennustearvolla ja negatiivisella ennustearvolla. Se osoitti kaksifaktorisen rakenteen; yksi sekamuotoisuudelle ilman psykomotorista levottomuutta ja toinen psykomotoriselle levottomuudelle.

Kokonaisuutena SMDS:ää voidaan pitää hyödyllisenä välineenä mittaamaan muita kuin DSM:n sekamuotoisia piirteitä UP:ssä Koukopoulosin ehdottamalla tavalla. Suosittelemme asteikkomme rutiininomaista käyttöä kaikilla ilmeisesti masentuneilla potilailla mahdollisen kliinisesti merkityksellisen sekamuotoisuuden seulomiseksi. Lisäksi suosittelemme lisätutkimusten tekemistä siitä, mitä Koukopoulos kutsui kiihdyttäviksi oireiksi. Hypoteesimme on, että tällaiset kiihdyttävät oireet voisivat muodostaa kolmannen polariteetin tai ainakin sijoittua jatkumolle estyneen/viivästyneen masennuksen ja ekspansiivisen hypo/manian välille.