Urtikaria

Päivitetty:
Päivitetty:
Originally posted:

Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept. of Medicine: Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA

Määritelmät

Urtikaria on ohimenevä punoittava ihoturvotus, johon liittyy kutinaa ja joka yleensä häviää 24 tunnin kuluessa. Se johtuu histamiinia sisältävien solujen (syöttösolujen) degranulaatiosta pinnallisessa dermiksessä.

Oireet

Urtikariaa aiheuttavat vauriot kutisevat, niissä on keskellä valkoinen hera, joka on koholla, ja niitä ympäröi erytematoottinen halo. Vauriot ovat tyypillisesti pyöreitä ja rajattuja. Ne häviävät yleensä 24 tunnin kuluessa, eikä niistä jää arpia tai muutoksia ihoon. Punoitus johtuu ihon pintakerrosten laajentuneista verisuonista, jotka ovat reagoineet histamiiniin, ja sitä lisää paikallinen hermorefleksi (aksonirefleksi), joka käynnistyy samoista hermosäikeistä, jotka välittävät kutinaa. Vyyhti johtuu näiden verisuonten vuotamisesta, ja nesteen ekstravasoituessa se puristaa alla olevia verisuonia niin, että keskialue näyttää kirkkaalta.

Urtikariaan liittyy usein angioedeema, sillä turvotus johtuu samoista prosesseista, jotka aiheuttavat nokkosihottumaa, mutta siihen osallistuvat pienet verisuonet (venulukset) ihon syvemmissä kerroksissa.

Luokittelu

Urtikaria luokitellaan yleisesti keston mukaan. Jos nokkosihottumaa esiintyy alle kuusi viikkoa, prosessia pidetään ”akuuttina”. Jos urtikaria jatkuu yli 6 viikkoa, sitä nimitetään ”krooniseksi”. Nokkosihottuman syyt ja mekanismit ovat kussakin tapauksessa erilaiset, samoin kuin ennuste ja hoitokeinot.

Akuutti urtikaria voidaan jakaa kahteen yleiseen tyyppiin sen mukaan, kuinka nopeasti nokkosihottumaa muodostuu ja kuinka kauan sitä esiintyy. Toinen tyyppi tuottaa vaurioita, jotka kestävät 1-2 tuntia, ja sitä tavataan tyypillisesti fyysisesti aiheutetuissa nokkosihottumissa. Aiheuttava ärsyke on läsnä vain lyhyen aikaa, ja syöttösolujen degranulaatio tapahtuu nopeasti. Tällaisten vaurioiden biopsia paljastaa vain vähän tai ei lainkaan soluvälitteistä infiltraattia. Toisessa tyypissä syntyy selvä soluinfiltraatti, ja yksittäiset vauriot voivat kestää jopa 36 tuntia. Tätä tyyppiä tavataan ruoka- tai lääkeainereaktioiden, viivästyneen paineurtikarian, kroonisen spontaanin urtikarian ja urtikaria-vaskuliitin yhteydessä.

Krooniselle spontaanille urtikarialle on ominaista ei-necrotizing perivaskuliininen mononukleaarinen soluinfiltraatti (CD4-positiiviset T-lymfosyytit ja monosyytit), jossa on vaihtelevasti eosinofiilejä, neutrofiilejä ja mastoainesoluja. Potilaat, joilla on vaskuliitti ja nokkosihottuma, näyttävät muodostavan erillisen alaryhmän, jossa nokkosihottuman muodostumisen syynä ja patogeneesinä ovat todennäköisesti immuunikompleksit, komplementin aktivaatio, anafylatoksiinin muodostuminen, histamiinin vapautuminen sekä neutrofiilien kertyminen, aktivaatio ja degranulaatio.

Aiheuttajat

Akuutti urtikaria

Akuutti urtikaria, joka on allerginen (IgE-välitteinen) reaktio, on yleinen sekä lapsilla että aikuisilla. Tämäntyyppinen urtikaria on itsestään rajoittuva prosessi, joka tapahtuu, kun ihon syöttösolut aktivoituvat, degranuloituvat ja erittävät histamiinia, leukotrieenejä, verihiutaleita aktivoivaa tekijää (PAF), entsyymejä, kuten trytaasia ja kymaasia, sytokiineja ja kemotaktisia sytokiineja (kemokiineja). Kun allergeeni (esimerkiksi ruoka-aine), jolle henkilö on allerginen, saapuu verenkierron kautta ihon syöttösoluihin, se sitoutuu IgE:hen, jolloin syöttösolut aktivoituvat ja degranuloituvat. Allergeeneja, jotka voivat aiheuttaa akuuttia urtikariaa, ovat muun muassa elintarvikkeet, lääkkeet (erityisesti antibiootit, kuten penisilliini) ja mehiläisen, ampiaisen, keltatakin, hornetin tai palomuurahaisen myrkyt. Käytännöllisesti katsoen mikä tahansa allergeeni, joka voi levitä koko elimistöön ja jolle on IgE-vaste, voi aiheuttaa yleistynyttä urtikariaa.

Jos allerginen reaktio aiheuttaa nokkosihottumaa tai turvotusta, se on yleensä nautittu (ruoka, suun kautta nautittava lääke) tai pistetty (lääkkeet, pistot). Jos allergeeni pääsee tunkeutumaan ihoon paikallisesti, nokkosihottuma kehittyy altistumiskohtaan. Esimerkiksi kosketusurtikaria voi syntyä lateksikäsineille altistumisen seurauksena, jos riittävä määrä lateksia tunkeutuu ihon läpi.

Epäspesifiset ärsykkeet

Akuutti urtikaria voi johtua syöttösolujen ”epäspesifisestä” stimulaatiosta, jolloin syöttösolut degranuloituvat ilman määriteltyä allergeenia. Esimerkkinä voidaan mainita altistuminen tietyille radiokontrastimateriaaleille, jotka muuttavat sen ympäristön osmolaliteettia, jossa syöttösolu sijaitsee, ja voivat johtaa degranulaatioon. Potilailla, joille kehittyy akuutti nokkosihottuma, voi esiintyä muita systeemisen anafylaktisen reaktion liitännäisoireita, kuten hengityksen vinkumista, kurkunpään turvotusta, kouristuksia, ripulia ja hypotensiota.

Lasten akuutteihin virussairauksiin voi liittyä nokkosihottumia, jotka kestävät muutamia viikkoja ja häviävät sitten spontaanisti. Tähän liittyy tyypillisesti virusperäisen nuhan, nielutulehduksen tai keuhkoputkentulehduksen oireita. Kun tällaisille potilaille annetaan antibioottia, nokkosihottuman syy muuttuu epäselvemmäksi, koska lääkereaktiosta tulee vaihtoehtoinen mahdollisuus. Jos on annettu penisilliiniä tai siihen liittyviä antibiootteja, on syytä tehdä ihotesti penisilliini- ja/tai kefalosporiiniallergian toteamiseksi sen sijaan, että tehdään perusteeton oletus, että lapsi on ”penisilliiniallerginen”. Hepatiitti B:hen, tarttuvaan mononukleoosiin (EB-virus) ja suureen määrään helmintien loisia voi liittyä nokkosihottumaa kaikissa ikäryhmissä.

Kodeiini ja muut opiaattiperäiset lääkkeet voivat aiheuttaa syöttösolujen degranulaatiota stimuloimalla opiaattireseptoreita. Urtikaria ja angioedeema voivat johtua aineista, jotka muuttavat arakidonihapon metaboliaa, kuten aspiriini ja muut ei-steroidiset tulehduskipulääkkeet (NSAID). Nämä reaktiot NSAID-lääkkeisiin voivat olla fulminantteja, ja niihin voi liittyä yleistynyttä nokkosihottumaa ja turvotusta.

Indusoituva nokkosihottuma

Fyysisesti indusoituvalle nokkosihottumalle ja/tai turvotukselle on yhteistä se, että ne saadaan aikaan ympäristötekijöillä, kuten lämpötilan muutoksella tai ihon suoralla ärsytyksellä painamalla, silittämällä, tärinällä tai valolla. Nämä nokkosihottumat ovat ohimeneviä eli kestävät alle kaksi tuntia, ja ainoa poikkeus on viivästynyt paineurtikaria. Stimulaatio johtaa syöttösolujen histamiinin vapautumiseen, eikä sitä seuraa soluvälitteinen infiltraatio eli ei myöhäisvaiheen komponenttia.

Fyysiset nokkosihottumat

Fyysisesti aiheutetuille nokkosihottumille ja/tai turvotukselle on yhteistä se, että ne saavat alkunsa ympäristötekijöistä, kuten lämpötilan muutoksesta tai ihon suorasta ärsytyksestä painamalla, silittämällä, tärisyttämällä, värisyttämällä tai valolla.

Kylmästä riippuvaiset häiriöt

Idiopaattiselle kylmäurtikarialle on ominaista nopeasti alkava kutina, eryteema ja turvotus kylmälle ärsykkeelle altistumisen jälkeen. Turvotuksen sijainti rajoittuu niihin kehon osiin, jotka ovat altistuneet. Epäiltäessä voidaan tehdä jääkuutiotesti, jossa jääkuutio asetetaan koehenkilön kyynärvarteen 4-5 minuutiksi. Positiivinen reaktio johtaa jääkuution muotoisen pesäkkeen muodostumiseen 10 minuutin kuluessa ärsykkeen poistamisesta. Tämän reaktion ajallinen kulku (eli kylmähaaste, jota seuraa pesäkkeen muodostuminen alueen palatessa ruumiinlämpötilaan) osoittaa, että on tapahtunut kaksivaiheinen reaktio, jossa kylmälle altistuminen on ennakkoedellytys, mutta pesäkkeen muodostuminen tapahtuu itse asiassa lämpötilan noustessa.

Eräs ehdotus tämän ilmiön selittämiseksi on se, että potilailla on IgE-autovasta-aine kylmän aiheuttamaa ihoantigeeniä vastaan. On raportoitu passiivisesta siirrosta (PK-testaus), jossa potilaan seerumia ruiskutettiin kyynärvarteen niin kuin voisi tehdä nahansisäiseen ihotestiin. Kohtaan tehdään 48 tunnin kuluttua jääkuutiotesti, ja pieni ihoviiru on positiivinen testi. Tämä tehtiin ennen HIV:tä. Seerumin fraktiointi osoitti, että IgE on patogeeninen vasta-aine eikä se ole IgE-kryoglobuliini, eli se ei aggregoi kylmässä. Siten herkistyminen saattaa tapahtua kylmässä, ja välittäjäaineiden vapautuminen jatkuu solujen lämmetessä. Tutkimukset tämän hypoteesin testaamiseksi (eli kylmään indusoituvan ihoantigeenin tunnistamiseksi) ovat toistaiseksi olleet negatiivisia.

Lokalisoitunutta kylmän urtikariaa, jossa vain tietyt kehon alueet urtisoituvat kylmäkosketuksesta, on raportoitu altistavien olosuhteiden, kuten kylmävamman, jälkeen; sitä on raportoitu myös ihonsisäisten allergeeni-injektioiden, ragweed-immunoterapian tai hyönteisten puremien kohdalla.

Systeeminen kylmäurtikaria tuottaa vakavaa yleistynyttä nokkosihottumaa, joka on seurausta systeemisestä kylmähaasteesta, joka esiintyy peitetyissä tai peittämättömissä kehon osissa. Oireet eivät liity liikuntaan tai muihin toimintoihin, ja jääkuutiokoe on negatiivinen.

Kylmästä riippuvainen dermatografia osoittaa huomattavaa nokkosihottumaa, jos ihoa raaputetaan ja sitten jäähdytetään.

Harjoittelun aiheuttamat häiriöt

Kholinergiselle tai yleistyneelle lämpöurtikarialle on ominaista, että liikuntaan, kuumiin suihkuihin, hikoiluun ja ahdistuneisuuteen liittyy pienten (1 mm) pistemäisten vyöruusujen puhkeaminen, joita ympäröi näkyvä erytematoottinen leimahdus. Tyypillisesti vauriot ilmaantuvat ensin kaulalle ja rintakehän yläosaan; kaukaa katsottuna nokkosihottumaa ei välttämättä havaita, ja potilas näyttää punoittavan. Pruritus on reaktion merkittävä piirre. Vähitellen vauriot leviävät distaalisesti kasvoihin, selkään ja raajoihin, ja ihottumat kasvavat. Joillakin potilailla nokkosihottuma tiivistyy ja muistuttaa angioedeemaa. Vaikka ne ovatkin harvinaisia, yleistyneemmän kolinergisen stimulaation oireita, kuten kyynelvuotoa, syljeneritystä ja ripulia, voi toisinaan esiintyä. Näille erilaisille ärsykkeille on yhteistä se, että ne välittyvät kolinergisten hermosäikeiden välityksellä. Hikirauhaset ovat paradoksi; niitä hermottavat sympaattiset kuidut, jotka vapauttavat asetyylikoliinia. Kolinerginen urtikaria on ainoa nokkosihottuman muoto, jossa emotionaaliset ärsykkeet voivat joillakin potilailla käynnistää urtikariareaktion. Eräässä tutkimuksessa on saatu viitteitä siitä, että eräällä potilaiden osapopulaatiolla on IgE-vasta-aineita hikoilun antigeenille.

Liikunnan aiheuttama anafylaksia kuvattiin ensimmäisen kerran potilassarjassa, jossa liikunnan seurauksena esiintyi kutinan, nokkosihottuman, angioödeeman, hengityksen vinkumisen ja hypotension yhdistelmiä. Liikunnan aiheuttaman anafylaksian aiheuttamat nokkosihottumat ovat suuria (10-15 mm), toisin kuin kolinergiselle urtikarialle tyypilliset pienet pistemäiset vauriot. Liikunnan aiheuttaman anafylaksian alatyyppejä on kuvattu siten, että ne liittyvät ruokaan. Yhdessä näistä nokkosihottumaa esiintyy vain, jos liikunta tapahtuu 5 tunnin kuluessa sellaisen ruoan syömisestä, jolle potilas on allerginen. Toisessa alatyypissä nokkosihottumaa esiintyy, jos liikunta tapahtuu 5 tunnin kuluessa syömisestä, mutta ruoan identiteetillä ei ole merkitystä.

Muut fysikaalisesti indusoidut nokkosihottuman tai angioödeeman muodot

Yleiset fysikaalisesti indusoidun nokkosihottuman tai turvotuksen muodot ovat ihottumaa lukuun ottamatta suhteellisen harvinaisia häiriöitä.

Dermatografismi

Dermatografismi, kyky kirjoittaa iholle, voi esiintyä yksittäisenä häiriönä, joka esiintyy usein traumaperäisenä nokkosihottumana. Se voidaan diagnosoida tarkkailemalla ihoa sen jälkeen, kun sitä on silitetty kielikynsillä tai kynsillä, tai määrällisesti käyttämällä dermografometriä, jossa ärsykkeen tasoa voidaan kontrolloida. Verisuonten supistumisrefleksin aiheuttamaa valkoista viivaa seuraa kutina, eryteema ja lineaarinen ihottuma, kuten klassisessa ihottuma- ja valkovuokkoreaktiossa. Se on usein yksittäinen löydös, jolla ei ole juurikaan kliinistä merkitystä. Oireinen dermatografismi voi kuitenkin olla hyvin vakavaa ja invalidisoivaa. Se voidaan myös sekoittaa krooniseen spontaaniin urtikariaan, jos oireet jatkuvat koko ajan. Toisinaan herkkyys on niin suuri, että vaatteiden hankaaminen ihoa pitkin rutiininomaisten aktiviteettien aikana aiheuttaa nokkosihottumaa.

Paineen aiheuttama nokkosihottuma/angioedeema

Paineen aiheuttama nokkosihottuma ilmaantuu tyypillisesti 4-6 tunnin kuluttua paineen kohdistamisesta. Potilaat saattavat valittaa paineesta johtuvaa turvotusta, jonka iho näyttää normaalilta (eli ei eryteemaa tai pinnallista infiltroivaa pesäkettä), joten termi angioedeema on sopivampi. Toiset oireet ovat pääasiassa nokkosihottumaa, ja niihin voi liittyä tai olla liittymättä merkittävää turvotusta. Oireita esiintyy ahtaista vaatteista; kädet voivat turvota toiminnan, kuten vasaroimisen, yhteydessä; jalkojen turvotus on tavallista kävelyn jälkeen potilailla, joiden sydämen toiminta on normaali; ja pakaroiden turvotus voi olla huomattavaa muutaman tunnin istumisen jälkeen.

Aurinko-urtikaria

Aurinko-urtikaria on harvinainen sairaus, jossa lyhyt altistuminen valolle aiheuttaa nokkosihottuman kehittymisen 1-3 minuutissa. Tyypillisesti kutina ilmaantuu ensin, noin 30 sekunnissa, ja sitä seuraa turvotus, joka rajoittuu valolle altistuneeseen alueeseen ja jota ympäröi näkyvä erytemaattinen vyöhyke, joka johtuu aksonirefleksistä. Vauriot häviävät yleensä 1-3 tunnin kuluessa. Reaktion aiheuttavan valon aallonpituuden perusteella voidaan määritellä kuusi alatyyppiä. Tyypin I aurinkourtikaria ja mahdollisesti tyyppi IV ovat IgE-vasta-aineista riippuvaisia. Perinnöllinen protporfyria on valoherkkä urtikaria, joka johtuu protoporfyriini IX:n mutaatiosta

Akvaaginen urtikaria

Potilaille kehittyy pieniä veltostumia kosketuksen jälkeen veteen sen lämpötilasta riippumatta.

Krooninen spontaani urtikaria ja angioedeema (CSU)

CSU diagnosoidaan, kun urtikariaa esiintyy yli 6 viikkoa ja kun on todettu, että näennäisesti pitkittynyt urtikariajakso ei johdu toistuvista akuuteista urtikariajaksoista. Urtikariaa ei yleensä aiheuta mikään tunnistettava ruoka-aine tai lääkitys, ja koska ruoka-allergeenin löytyminen syyksi on epätodennäköistä, kun urtikaria jatkuu yli kuusi viikkoa, ihotestausta tai RAST-testausta ruoka-allergian toteamiseksi ei suositella. Vauriot voivat olla muodoltaan tai kooltaan hyvin erilaisia, mutta ne ovat suunnilleen pyöreitä. Ne tuntuvat hieman kovettuneilta (eivät litteiltä), ja yksittäiset vauriot kestävät 12-24 tuntia. Tämä jälkimmäinen ominaisuus erottaa sen myös indusoituvista urtikarioista lukuun ottamatta viivästynyttä paineurtikariaa. Angioedeemaa esiintyy myös noin 40 prosentissa tapauksista, ja se voi koskettaa huulia, kieltä, nielua, raajoja mutta ei kurkunpäätä, eikä tukehtumisvaaraa ole. Spontaanin remissioprosentti on 65 % kolmen vuoden kuluessa, 85 % viiden vuoden kuluessa ja 98 % kymmenen vuoden kuluessa.

CSU ei liity atopiaan, eli atooppisen ihottuman, allergisen nuhan tai astman esiintyvyys on lisääntynyt verrattuna näiden sairauksien esiintyvyyteen ilman kroonista urtikariaa, vaikka IgE-taso ryhmänä on normaalia korkeampi. Joillakin potilailla esiintyy dermatografiaa, vaikka se on yleensä lievempää kuin aiemmin kuvatussa IgE-riippuvaisessa dermatografiassa. Ihottuma voi lisääntyä ja vähentyä, ja nokkosihottuma voi vaihdella vaikeasta lievään tai se voi ajoittain hävitä. Näiden henkilöiden valkosolujen määrä ja erytrosyyttien laskeutumisnopeus (ESR) ovat normaalit, eikä heillä ole merkkejä systeemisestä sairaudesta. CSU ei näytä olevan allerginen reaktio klassisessa mielessä, vaikka IgE-vasta-aine voi olla mukana eikä prosessin käynnistämiseen tai ylläpitämiseen tarvita ulkoista allergeenia. Se eroaa allergeenien aiheuttamista ihoreaktioista tai fysikaalisesti aiheutetusta urtikariasta (esim. dermatografia tai kylmäurtikaria) siinä, että histologisissa tutkimuksissa on havaittavissa pienten laskimoiden ympärillä näkyvä soluvälitteinen infiltraatti, jossa on lisääntynyt syöttösolujen määrä.

Yhteys kilpirauhasen autoimmuunisairauteen

Kilpirauhasen autoimmuunisairauteen

liittyen CSU:ta sairastavilla potilailla on lisääntynyt kilpirauhasen vajaatoiminta. Yhteys on havaittu tyreoglobuliinin tai mikrosomaalisesti johdetun antigeenin (peroksidaasi) vasta-aineiden esiintymiseen, vaikka potilaat olisivat euthyroidisia. Kilpirauhasen autovasta-aineiden esiintyvyys kroonista urtikariaa sairastavilla potilailla on noin 24 %. Kilpirauhasen toiminta ja kilpirauhasen vasta-aineet on tarkistettava kaikilta kroonista urtikariaa sairastavilta potilailta. Ei ole tietoja, jotka viittaisivat siihen, että kumpikaan näistä vasta-aineista olisi patogeeninen nokkosihottuman muodostumisen kannalta, ja uskotaan, että nämä ovat siihen liittyviä, rinnakkaisia autoimmuunitapahtumia.

Autoallergia

Autoallergeenien IgE-vasta-aineiden esiintyvyys on lisääntynyt, ja niillä saattaa olla patogeenistä merkitystä. Edellä mainittujen tiroperoksidaasin ja tyreoglobuliinin IgG-vasta-aineiden lisäksi esiintyy myös IgE-antiperoksidaasivasta-aineiden suurta esiintyvyyttä. Jotta kilpirauhasvasta-aineilla olisi kuitenkin patogeenistä merkitystä, niitä pitäisi esiintyä ihossa. Kun geeniseulonnassa etsittiin kaikkia IgE-vasta-aineita, joita ei esiinny normaaleissa kontrolleissa ja jotka kohdistuvat itseisantigeeneihin, niitä löytyi hyvin paljon. Merkittävin oli IgE anti-interleukiini 27. Interleukiini 27:ää on kuitenkin löydetty ihosta, mutta se on epidermistä, ja CSU:ssa epidermis on normaali. Tutkimus atooppista ihottumaa sairastavilla potilailla olisi huomattavan kiinnostava.

Hoito

Akuutin nokkosihottuman ja angioödeeman hoito

Syyllisen allergeenin tunnistaminen kliinisen anamneesin ja spesifisten IgE-vasta-aineiden verikokeen tai ihotutkimuksen perusteella mahdollistaa sen, että yksilö, jolla on nokkosihottuma ja angioödeema, pystyy välttämään patogeenisiä allergeeneja. Jos reaktio on johtunut lääkkeistä, esimerkiksi tulehduskipulääkkeistä tai antibiooteista, lääkärin on määriteltävä vaihtoehtoiset lääkeryhmät tulevaa hoitoa varten ja mahdollisuuksien mukaan tehtävä ihotutkimus antibiooteilla antibioottiallergian diagnoosin vahvistamiseksi tai kumoamiseksi. Akuutteja urtikaria- tai angioedeemakohtauksia voidaan hoitaa H1-antihistamiineilla. Hoito 1-prosenttisella mentolilla vesivoiteessa voi vaimentaa kutinaa. Koska ihottumaa voi esiintyä, kun tiukka vaatetus koskettaa ihoa, on suositeltavaa käyttää löysiä vaatteita. Kutina pahenee lämpimissä olosuhteissa, ja viileää lämpötilaa, erityisesti makuuhuoneessa, suositellaan. Jos nokkosihottumaa ja angioedeemaa on esiintynyt systeemisen anafylaksiareaktion aikana, potilaalle on määrättävä epinefriiniä sisältävä autoinjektori. Hyvin usein nokkosihottumaa esiintyy ilman selitystä tai pysyvää kliinistä merkitystä ja ilman uusiutumisriskiä. Potilaita, jotka eivät reagoi antihistamiineihin, voidaan hoitaa kapenevalla kortikosteroidikuurilla.

Fyysisesti aiheutettu urtikaria

Sairauksia, kuten kylmäurtikariaa, kolinergistä (yleistynyttä lämpö)urtikariaa ja dermatografismia, voidaan hoitaa antihistamiineilla, kuten setiritsiinillä tai loratidiinilla. Jos oireet ovat niin vaikeita, ettei vaste näihin ole riittävä, voidaan käyttää normaalia suurempia annoksia (esimerkiksi loratidiinia tai setiritsiiniä 10 mg jopa 4 kertaa päivässä). Joissakin tapauksissa, kun kyseessä on vaikea urtikaria, voidaan kokeilla tiettyä lääkettä, esimerkiksi syproheptadiinia 4-8 mg 3-4 kertaa päivässä kylmän urtikarian hoitoon tai hydroksitsiiniä 50 mg neljä kertaa päivässä kolinergiseen urtikariaan. Aurinko-urtikariaa (valon aiheuttamaa urtikariaa) hoidetaan antihistamiineilla ja aurinkosuojilla, jos herkkyys johtuu UV-aallonpituuksista. Herkkyys näkyvän valon aallonpituuksille on erityisen vaikeaa, koska oireita voi esiintyä sekä sisätiloissa että ulkona. Viivästynyt paineurtikaria on poikkeus, jossa oireet muistuttavat enemmän CSU:ta (johon se yleensä liittyy) ja joka reagoi huonosti antihistamiineihin. Sitä voidaan hoitaa omalitsumabilla tai siklosporiinilla. Se reagoi kortikosteroidiin, mutta kroonista käyttöä ei suositella.

Krooninen spontaani urtikaria

Ensimmäisen sukupolven antihistamiineja ei enää tarvita, koska meillä on erinomaisia vaihtoehtoja, kun esiintyy antihistamiiniresistenssiä. 25-50 mg hydroksamiinin tai difendyramiinin lisääminen nukkumaanmenoaikaan voi auttaa unettomuuteen tai jäljellä olevaan kutinaan, jos urtikaria on muuten hallinnassa niin, että lisäaineet ovat tarpeettomia. H-2-reseptoriantagonisteja ja leukotrieeniantagonisteja ei enää suositella; niiden tehosta ei ole hyvää näyttöä plasebovaikutuksen lisäksi.

Kun vaste antihistamiineihin ei ole tyydyttävä, valintalääke on omalitsumabi, jota annetaan 150 mg:n tai 300 mg:n ihonalaisena injektiona kuukausittain. UAS-7-mittarilla mitataan kutinaa ja urtikariaa asteikolla 0-3 ja kerrotaan 7 päivää/viikko. Pistemäärä 42 on siis maksimi (pahin). Mittari on hyödyllinen väline potilaiden kliinisen kulun seurannassa, ja sitä käytettiin kolmessa vaiheen 3 tutkimuksessa, joihin kuhunkin osallistui yli 300 potilasta. Antihistamiinien ja leukotrieeniantagonistien vaikutuksille vastustuskykyisillä potilailla havaittiin huomattavaa oireiden vähenemistä: noin 60-70 prosentilla potilaista viikoittainen pistemäärä oli 6 tai vähemmän ja 40-50 prosentilla potilaista oireet pysyivät täysin hallinnassa, eli pistemäärä oli nolla.

Kuvio – Oirepisteet, jotka osoittavat vasteen 300 mg:n omalitsumabiin verrattuna lumelääkkeeseen 6 kuukauden tutkimuksen aikana.

Kun hoito lopetettiin 6 kuukauden tutkimuksen jälkeen, oireet uusiutuivat, ja myöhemmät tutkimukset viittaavat siihen, että edes 1 vuosi ei riitä siihen, että lääkkeen antaminen voidaan lopettaa ja että merkittävä osa potilaista ei uusiudu. Tiedämme kuitenkin, että omalitsumabin uudelleen aloittaminen uusiutumisen jälkeen johtaa jälleen erinomaiseen taudin hallintaan. Angioedeema tai viivästyneen paineurtikarian oireet reagoivat yhdessä urtikarian kanssa.

Vasteiden määrä viittaa kahteen potilasryhmään. On nopeita reagoijia eli yhden viikon kuluessa (eli yhdellä injektiolla), kun taas toiset osoittavat hitaampaa, asteittaista oireiden vähenemistä 16 viikon aikana eli neljällä injektiolla. IgE-pitoisuudet laskevat kohti nollaa pian annostelun jälkeen, sidottu IgE (syöttösoluihin ja basofiileihin) näyttää dissosioituvan omalitsumabin läsnä ollessa ja IgE-reseptori on alareguloitunut. Mikä tahansa tai kaikki näistä voi johtaa syöttösolujen desensitisaatioon riippuen siitä, kumpi vaikutus on hallitseva, nopeammin ja hitaammin reagoivien henkilöiden kohdalla. Kun vaste vaikuttaa epätyydyttävältä vähintään neljän annoksen jälkeen, voidaan nostaa edelleen 450 mg:aan tai jopa 600 mg:aan tai lyhentää 300 mg:n annosväliä 2-3 viikon välein. Tämä perustuu osittain markkinointikokemukseen, eikä sitä ole tutkittu virallisesti. Vaikka 150-300 mg:n annokset on hyväksytty, kaikki tutkimukset osoittivat paremman tehon 300 mg:n annoksella.

Jos antihistamiinit hoitavat 45 % potilaista ja omalitsumabi tehoaa jäljellä oleviin 55 %:iin, molempien lääkkeiden arvioidaan tehoavan noin 83 %:iin CSU-potilaista. Kun omalitsumabiin ei saada vastetta, seuraava lääke on siklosporiini. Tyypillinen aikuisten annos on 200 mg, ja suositellaan, että 3,5 mg/kg ei ylitetä. Mahdollisten munuaistoimintaan ja verenpaineeseen kohdistuvien haittavaikutusten vuoksi potilailta tarkistetaan 4-6 viikon välein BUN, kreatiniini, virtsaproteiini ja verenpaine. Lääkettä voidaan käyttää turvallisesti, ja useimmilla potilailla ei ole haittavaikutuksia. Jos siklosporiini lopetetaan, jos kreatiniiniin tai verenpaineeseen kohdistuva haittavaikutus ilmenee, se korjaantuu yleensä 3 viikon kuluessa. Tiheä seuranta on avainasemassa. Myös sen teho on vähintään 70 %, samoin kuin omalitsumabin, ja se oli aiemmin antihistamiiniresistenttien potilaiden valintalääke. Arvioitu onnistumisprosentti, kun kaikkia kolmea lääkettä käytetään peräkkäin eli antihistamiinien ja omalitsumabin epäonnistumisen jälkeen, on 93 %.

Jos kaikkien kolmen lääkkeen käyttö epäonnistuu, ei ole tutkimuksia, jotka suosittelisivat, mitä pitäisi tehdä. Aiemmin kokeiltuja aineita, joiden ei ole selvästi osoitettu vaikuttavan tautiin 25-30 %:n plasebovaikutusta enempää, ovat dapsoni, sulfasalatsiini, hydroksiklorokiini, iv-gammaglobuliini ja metotreksaatti. Takrolimaksi kuuluu samaan lääkeryhmään kuin siklosporiini, ja se saattaa olla vaihtoehto. Kortikosteroidia voidaan käyttää akuutisti, mutta ei kroonisesti, erityisen vaikeissa jaksoissa. Angioedeemaa hoidetaan 40 mg/vrk kolmen annoksen ajan (lopetus ilman kapenemisvaihetta). Pidempi kuuri, jossa annosta vähennetään 5 mg/vrk (yhteensä 10 päivää), voi tilapäisesti parantaa tilannetta, kun harkitaan vaihtoehtoisia aineita. Pieni määrä potilaita (anekdoottisesti) on reagoinut omalitsumabiin ja matala-annoksiseen siklosporiiniin, joita on käytetty yhdistelmänä.

Urtikariallista vaskuliittia voidaan hoitaa samalla tavalla, mutta voidaan kokeilla myös muita aineita (jotka tyypillisesti eivät ole yhtä tehokkaita CSU:n hoidossa), kuten dapsonia, hyroksiklorokiinia tai kolkisiinia. Hydroksiklorokiini voi olla erityisen hyödyllinen hypokomplementaemisen urtikaria-vaskuliittioireyhtymän hoidossa. Nokkosihottuman eri tyyppiset vaskuliitit muodostavat alle 1 % kaikista kroonisista nokkosihottumista. Varmistus ihobiopsialla on tarpeen. Viitteitä sen olemassaolosta ovat kuume, muiden elinten kuin ihon osallistuminen, petekiat ja/tai pupura tai leesiot, jotka arpeutuvat tai kestävät 36 tuntia tai kauemmin.