Keskustelu

Akuutti umpilisäkkeen tulehdus on tavallisin yleiskirurgisen kirurgian hätätilanne, johon yleiskirurgi joutuu 1. Se on kliininen diagnoosi, ja potilas esittää yleensä periumbilikaalista kipua, joka säteilee oikealle alavatsalle 2. Mutta sitten se aiheuttaa aina dilemman, kun potilas, jolla on aiemmin ollut umpilisäkkeen poisto, esittää oikean liliac fossan kipua.

Ensimmäisen umpilisäkkeen poiston suoritti Claudius Amyand vuonna 1735, ja vuonna 1886 Reginald Fitz kuvasi kliinispatologiset piirteet, kun taas Rose kuvasi tyngän umpilisäkkeen tulehduksen ensimmäisen kerran vuonna 1945 3. Umpilisäkkeen poiston jälkeisiä komplikaatioita on kokonainen luettelo, joista yleisimpiä ovat haavainfektio ja lantion abskessit 4.

Tyngän umpilisäkkeen tulehdus määritellään harvinaiseksi umpilisäkkeen poiston jälkeiseksi komplikaatioksi, joka johtuu jäljelle jääneen umpilisäkkeen jäännösosan tulehduksesta. Tyngän umpilisäkkeen kliininen kuva on samanlainen kuin akuutin umpilisäkkeen 5. Tyngän umpilisäkkeen ilmaantuvuus on yksi 50 000 tapauksesta 6. Tyngän umpilisäkkeen ilmaantuvuus on yksi 50 000 tapauksesta. Kliinisesti näillä potilailla on samanlaiset oireet ja merkit kuin umpilisäkkeen tulehduksessa. Umpilisäkkeen tyveen jäävä umpilisäke aiheuttaa pulman, jos lääkäri ei ole tietoinen tästä harvinaisesta oireyhtymästä.

Tyngän umpilisäkkeen tulehdus liittyy myöhäiseen diagnoosiin, minkä vuoksi perforaation osuus on suurempi ja sairastuvuus lisääntynyt 7. Tyngän umpilisäkkeen tulehdukseen johtavat tekijät voivat olla joko anatomisia tai kirurgisia. Anatomisesti se voi sijaita takaraivossa, mikä aiheuttaa vaikeuksia 8. Kirurgisia tekijöitä ovat esimerkiksi umpilisäkkeen tyven riittämätön tunnistaminen paikallisen tulehduksen vuoksi, vaikea dissektio tai pitkän tyngän jättäminen jäljelle, koska pelätään umpilisäkkeen loukkaantumista 9. Tämä voi tapahtua joko avoimella tai laparoskooppisella lähestymistavalla 10, 11.

Yleisesti umpilisäkkeen tyven ja ileokekaalin alueen riittävä visualisointi ja <5 mm:n tynkä vähentävät tyngän umpilisäkkitulehduksen riskiä 12, 13. Vaikka tyngän umpilisäkkeen tulehdusta pidetään viimeaikaisena ilmiönä, jota esiintyy pääasiassa laparoskooppisesti suoritetuissa umpilisäkkeenpoistoissa 14, kirjallisuuden mukaan 66 % tyngän umpilisäkkeen tulehduksista ilmeni avoimen umpilisäkkeenpoiston jälkeen 15.

Preoperatiivinen diagnoosi voidaan tehdä USG:n ja tietokonetomografian avulla 16. USG on kuitenkin käyttäjästä riippuvainen, ja tyngän umpilisäkkeen tulehduksen epäily on suuri. TT-kuvauksen sanotaan olevan USG:tä parempi 17, mutta Nepalin kaltaisessa kehitysmaassa TT-kuvausta ei ole helposti saatavilla ja se on suhteellisen kallista tehdä rutiininomaisesti. Myös laparoskopia on tärkeä osa diagnoosia ja sillä on terapeuttista arvoa 18.

Potilaallamme tyngän umpilisäke oli kuitenkin intraoperatiivinen diagnoosi. Meitä johti harhaan aiempi anamneesi umpilisäkkeen poistosta ja USG-löydös intussuskeptiosta tässä esittelyssä. Mutta intraoperatiivisesti, kun löydettiin omentaalinen kyhmy ileocecal-liitoksen yläpuolelta tulehtuneen umpilisäkkeen tyngän kanssa, puristimme diagnoosin tyngän umpilisäkkeestä. Tämän jälkeen suoritimme täydellisen umpilisäkkeen poiston, ja leikkauksen jälkeinen aika oli rauhallinen. Potilas on sen jälkeen ollut oireeton.

Valintahoitona on täydellinen umpilisäkkeen poisto joko avoimesti tai laparoskooppisesti 19. Joskus ileokoliittinen resektio voi olla tarpeen kliinisestä esityksestä ja ileokoliittisen alueen ympärillä olevasta tulehduksesta riippuen 20.