LETTERS TO THE EDITOR

Tetania ja kouristukset: Crohnin taudin alkuoireet

Tetania y convulsiones, síntomas de debut de la enfermedad de Crohn

Avainsanat: Crohnin tauti. Malabsorptio. Hypokalsemia.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Malabsorción. Hipokalsemia.

Hyvä päätoimittaja,

Crohnin taudin kliininen taudinkuva on hyvin vaihteleva. Krooninen ripuli, vatsakipu ja laihtuminen ovat yleisimpiä alkuoireita. Harvoin kliiniseen esitystapaan kuuluu oireita, jotka johtuvat ravintoaineiden, kuten vitamiinien tai hivenaineiden, kokonaisvaltaisesta tai osittaisesta imeytymishäiriöstä, kuten seuraavassa tapausselosteessa.

Tapausseloste

Tapausseloste

64-vuotias mieshenkilö, jolla ei ollut päihteiden väärinkäytön tai muiden tautien kannalta merkittävää anamneesia, ohjattiin ensiapupoliklinikalle sen jälkeen, kun hänellä oli ilmennyt useiden minuuttien pituinen kohtaus yleisoireita aiheuttavia toonis-kloonisia liikkeitä. Viikkoa aiemmin hänellä oli ollut jäykkiä raajoja ja satunnaisia lihaskramppeja. Fyysinen tutkimus osoitti muuttunutta tajunnan tasoa (stupor), hikoilua ja ylä- ja alaraajojen hypertoniaa. Lisäksi arvioitiin Trousseaun ja Chvosteskin merkit, jotka olivat positiivisia. Toisaalta elintoiminnot olivat normaalit, samoin sydän- ja keuhkotutkimus ja vatsan tutkiminen. Laboratorioparametrit osoittivat leukosytoosia (14,6 K/µl, ) ja hypokalemiaa (2,5 mEq/L ). Muut parametrit, kuten hemoglobiini, hematokriitti, glukoosi, urea, kreatiniini ja natrium olivat kuitenkin normaalit. Tässä yhteydessä tehtiin kiireellisesti aivojen tietokonetomografia ja elektroenkefalogrammi, jotka eivät osoittaneet poikkeavuuksia. Sairaalahoidon aikana syventävät laboratoriokokeet vahvistivat lievän leukosytoosin ja hypokalemian ja osoittivat hypoproteinemiaa (6,3 g/dl ), hypokalsemiaa (kalsium 3,9 mg/dl , ionisoitu kalsium 1,99 mg/dl ) ja hypomagnesemiaa (1 mg/dl ). Muut parametrit, mukaan lukien C-reaktiivinen proteiini, sekä munuais- ja maksaprofiilit olivat normaalit. Lisäkilpirauhashormonipitoisuudet olivat koholla (124,5 pg/ml ) ja seerumin 25-hydroksivitamiini D3 -pitoisuus oli alentunut (10,1 nmol/l ). Muutoin tyypilliset malabsorptio-oireyhtymät, kuten keliakia, suljettiin pois.

Tässä skenaariossa potilaalta kysyttiin uudelleen ruoansulatuskanavan oireista, ja tällä kertaa hän kommentoi ulosteen koostumuksen vähenemistä viimeisten 3-4 vuoden aikana ilman vatsakipua tai muita oireita. Tämän vuoksi oli aiheellista tehdä paksusuolen tähystys, jossa todettiin aktiivinen Crohnin tauti, johon ileum oli laajalti osallistunut. Lisäksi tehtiin ohutsuolen bariumröntgentutkimus ja vatsan tietokonetomografia (kuva 1). Pohjukaissuolessa ja pohjukaissuolessa ei havaittu muutoksia. Kliiniset ja laboratoriomuutokset korjaantuivat asianmukaisen systeemisen kortikosteroidihoidon sekä kalsiumin ja magnesiumin antamisen jälkeen. Potilaalle kehittyi kuitenkin ajan mittaan kortikosteroidiriippuvuus, jolloin ylläpitohoitona otettiin käyttöön atsatiopriini. Lopulta potilas saavutti steroidittoman remissiotilan ja pysyi oireettomana normaaleilla magnesium- ja kalsiumpitoisuuksilla.

Keskustelu

Crohnin tautiin, erityisesti ohutsuoleen kohdistuvaan, liittyy usein ravintoaineiden puutoksia. Jälkimmäinen on yleensä subkliinistä, mutta toisinaan se voi aiheuttaa laihtumista, kasvun hidastumista, väsymystä, osteopeniaa, lihaskramppeja, anemiaa, heikentynyttä immuniteettia ja jopa tetaniaa ja kouristuksia. Toisaalta 14-33 %:lla Crohnin tautia sairastavista potilaista on todettu magnesiumvaje, 14 %:lla kalsiumvaje ja 75 %:lla D-vitamiinin alentunut pitoisuus (1).

Magnesium imeytyy proksimaalisessa jejunumissa ja ileumissa. Hypomagnesemia voi johtua vähentyneestä saannista, imeytymishäiriöstä ja/tai lisääntyneistä suolistohäviöistä. Oireet havaitaan yleensä, kun magnesiumpitoisuus plasmassa on alle 1,2 mg/dl, ja yleisimpiä oireita ovat lihaskrampit, parestesia, kouristukset, tetania ja sydänhäiriöt. Lisäksi hypomagnesemia on yhdistetty vaikeaan hypokalsemiaan (2,3). Toisaalta D-vitamiini on välttämätön kalsiumin imeytymiselle ohutsuolesta. Samoin kuin hypomagnesemiassa, ruoansulatuskanavan imeytymishäiriöt ja vähäinen saanti ovat tärkeimmät syyt vitamiinin puutteeseen. Ajan myötä D-vitamiinivaje aiheuttaa hypokalsemiaa ja sen seurauksena lisäkilpirauhashormonitasojen sekundaarista nousua (4-7). On raportoitu muutamia tapauksia, joissa korostetaan magnesiumin ja kalsiumin puutteen kliinisiä seurauksia Crohnin taudissa, ja kirurgisesti lyhyen suolen oireyhtymä on yksi tärkeimmistä syistä (8-11).

Tapausselostuksessamme havaitsimme, miten oireet, kuten tetania ja kouristuskohtaukset, liittyivät hypomagnesemiaan, kuten muissakin raportoiduissa tapauksissa; hypomagnesemia oli luultavasti sekundaarinen gastrointestinaalisen malabsorption seurauksena, ja hypokalsemia oli seurausta magnesiumin ja D-vitamiinin alijäämästä. Muut imeytymishäiriön syyt, kuten keliakia, voitiin kohtuullisesti sulkea pois. Tämän vuoksi ehdotamme, että keskitymme ravitsemuksellisten puutteiden merkitykseen Crohnin tautia sairastavien potilaiden kliinisessä hoidossa ja erityisesti magnesiumin ja/tai kalsiumin puutteeseen potilailla, joilla on kouristuksia tai tetaniaa.

Marina Millán-Lorenzo, Paula Ferrero-León, Manuel Castro-Fernández,
Javier Ampuero-Herrojo, María Rojas-Feria ja Manuel Romero-Gómez
Ruuansulatuskanavan sairauksien kliinisen hoidon yksikkö & CIBERehd
Hospital Universitario de Valme. Sevilla, Espanja

1. Dieleman LA, Heizer WD. Tulehduksellisen suolistosairauden ravitsemuskysymykset. Gastroenterol Clin N Am 1998;27:435-51.

2. Topf JM, Murray PT. Hypomagnesemia ja hypermagnesemia. Rev Endocr Metab Disord 2003;4:195-206.

3. Galland L. Magnesium ja tulehduksellinen suolistosairaus. Magnesium 1988;7:78-83.

4. McCarthy D, Duggan P, O’Brien M, Kiely M, McCarthy J, Shanahan F, ym. D-vitamiinitilanteen ja luun vaihtuvuuden kausivaihtelu Crohnin tautia sairastavilla potilailla. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1073-83.

5. Haderslev K, Jeppesen P, Sorensen H, Mortensen PB, Staun M. D-vitamiinitilanne ja luun aineenvaihdunnan merkkiaineiden mittaaminen potilailla, joilla on ohutsuolen resektio. Gut 2003;52:653-8.

6. Thomas KK, Lloyd-Jones DM, Thadhani RI, Shaw AC, Deraska DJ, Kitch BT, et al. Hypovitaminosis D in medical inpatients. N Engl J Med 1998;338:777-83.

7. Chapuy MC, Preziosi P, Maamer M, Arnaud S, Galan P, Hercberg S, et al. D-vitamiinin puutteen esiintyvyys aikuisessa normaaliväestössä. Osteoporos Int 1997;7:439-43.

8. Roitg I, Jamard B, Constantin A, Cantagrel A, Mazières B, Laroche M. Vakava refraktorinen hipokalsemia potilailla, joilla on enteropatia: Harkitse hypomagnesemiaa. Joint Bone Spine 2004;71:251-3.

9. Fagan C, Phelan D. Vaikea konvulsiivinen hypomagnesemia ja lyhytsuolioireyhtymä. Anaesth Intensive Care 2001;29:281-3.

10. Fernández R E, Camarero G E. Paciente con enfermedad de Crohn y convulsiones por hipomagnesesia. Nutr Hosp 2007;22:720-2.

11. Kelly AP, Robb BJ, Gearry RB. Hipokalsemia ja hypomagnesemia: Crohnin taudin komplikaatio. N Z Med J 2008;121:77-9.