Tamoksifeeni vs. aromataasin estäjät

Tamoksifeeniä pidetään edelleen laajalti tavanomaisena endokriinisenä adjuvanttihoitona postmenopausaalisille naisille, joilla on paikallinen rintasyöpä, edellyttäen, että rintasyöpä on hormonireseptoripositiivinen, mutta uusiutumiseen ja haittavaikutuksiin liittyy ongelmia. Viime aikoina on esitetty varauksia tamoksifeenin tulevasta asemasta, ja on esitetty, että on aika siirtyä tamoksifeenista suun kautta otettaviin aromataasin estäjiin .

Täällä on raportoitu lyhyesti joistakin tuloksista, joita saatiin 9366 naisella tehdystä ATAC-tutkimuksesta (osa CORE-tutkimusta), jonka oli tarkoitus jatkua viisi vuotta ja jossa osittain verrattiin suoraan tamoksifeeniä aromataasin estäjänä käytettävään aromataasin estäjään, anastrotsoliin . Johtopäätöksenä oli, että anastrotsolia olisi näissä tapauksissa käytettävä ensisijaisena hoitona. 68 kuukauden mediaaniseurannan jälkeen anastrotsoli pidensi merkittävästi taudista vapaata elossaoloaikaa (575 tapausta anastrotsolilla verrattuna 651 tapaukseen tamoksifeenillä; riskisuhde = 0,87; 95 % CI = 0,78, 0,97), pidensi uusiutumiseen kuluvaa aikaa ja vähensi merkittävästi etämetastaaseja (324 verrattuna 375:een) ja kontralateraalista rintasyöpää. Anastrotsolia käytettiin vähemmän kuin tamoksifeeniä, mikä johtuu ilmeisesti siitä, että anastrotsoliin liittyi myös vähemmän haittavaikutuksia (erityisesti gynekologisia ongelmia ja verisuonitapahtumia), vaikka nivelrikko ja murtumat lisääntyivät.

Tamoksifeenin ja aromataasinestäjien roolia varhaisen rintasyövän adjuvanttihoidossa postmenopausaalisilla naisilla on tarkasteltu ja eroteltu kolme lähestymistapaa: tamoksifeenin korvaaminen adjuvanttihoidoksi 5 vuoden ajan (varhainen adjuvanttihoito); tamoksifeenin peräkkäinen anto ennen aromataasinestäjää tai aromataasinestäjän käytön jälkeen ensimmäisten 5 vuoden aikana (varhainen sekventiaalinen adjuvanttihoito); tai aromataasinestäjän käyttö tamoksifeenin käytön päätyttyä 5 vuoden kuluttua tamoksifeenin antamisen jälkeen (pidennetty adjuvanttihoidon jatkaminen) . Lyhyesti sanottuna johtopäätöksissä todettiin, että tutkimuksen tekohetkellä näiden kolmen menetelmän välillä ei ollut juurikaan valinnanvaraa hyötyjen ja haittojen tasapainon kannalta. Kirjoittajat korostivat kuitenkin muiden tavoin, että tämäntyyppiset aineet ovat osoittautumassa tamoksifeeniä paremmiksi taudin uusiutumisen estämisessä.

Tamoksifeenin ja aromataasinestäjän yhdistelmähoito voi hyvinkin olla tarpeen, jos halutaan saavuttaa optimaalinen hyötyjen ja haittojen välinen tasapaino, kuten tamoksifeenin ja eksemestaanin yhdistelmää kahdeksan viikon ajan 33:lla rintasyöpään sairastuneella, vaihdevuosien jälkeisessä iässä olevalla naisella tehdyssä tutkimuksessa osoitettiin . Hormonaalisia haittavaikutuksia ei havaittu silmiinpistävästi.

Toisissa tutkimuksissa on ehdotettu, että potilaita hoidetaan jonkin aikaa tamoksifeenillä ja vaihdetaan sitten anastrotsoliin seurantaa varten. Raportti ABCSG 8 -tutkimuksesta ja ARNO 95 -tutkimuksesta (molemmat olivat prospektiivisia avoimia tutkimuksia) on antanut tietoa tästä lähestymistavasta. Hormoniherkkää varhaista rintasyöpää sairastavat naiset, jotka olivat käyttäneet suun kautta annettavaa tamoksifeeniä 20 tai 30 mg/vrk kahden vuoden ajan, satunnaistettiin saamaan suun kautta annettavaa anastrotsolia 1 mg/vrk (n = 1618) tai tamoksifeeniä 20 tai 30 mg/vrk (n = 1606) adjuvanttihoidon loppuajaksi. 28 kuukauden mediaaniseurannassa tapahtumariski pieneni erittäin merkittävästi 40 prosenttia anastrotsolilla verrattuna tamoksifeeniin (67 vs. 110 tapahtumaa; riskisuhde = 0,60; 95 % CI = 0,44, 0,81). Murtumia oli huomattavasti enemmän mutta tromboositapauksia huomattavasti vähemmän anastrotsolia saaneilla kuin tamoksifeeniä saaneilla. Nämä tiedot antavat tukea tamoksifeenin vaihtamiselle anastrotsoliin potilailla, jotka ovat käyttäneet adjuvanttia tamoksifeeniä kahden vuoden ajan.

Vaikka tamoksifeeni lisäsi luun mineraalitiheyttä kliinisissä tutkimuksissa, ei ole yhtä selvää, vaikuttaako tämä merkittävästi murtumien määrään tavanomaisessa käytännössä. Eräässä Kanadan provinssissa tehdyssä väestöpohjaisessa tapaus-verrokkitutkimuksessa, joka koski vähintään 50-vuotiaita naisia, verrattiin 11 096 naista, joilla oli osteoporoottisia murtumia (jotka koskivat nikamia, rannetta tai lonkkaa), 33 209 naiseen, joilla ei ollut murtumia . Nykyistä tamoksifeeniä käyttävillä naisilla oli vähemmän osteoporoottisia murtumia (yksimuuttujainen OR = 0,68; 95 % CI = 0,55, 0,84). Kun demografiset ja lääketieteelliset diagnoosit, joiden tiedetään vaikuttavan murtumariskiin, otettiin huomioon, lääkkeen nykyinen käyttö oli yhteydessä merkittävästi pienempään osteoporoottisten murtumien kokonaisriskiin (korjattu OR = 0,68). Sen sijaan tamoksifeenin viimeaikainen tai kaukainen aiempi käyttö ei liittynyt pienentyneeseen riskiin.

Tamoksifeenin ei-toivotut vaikutukset kohdun limakalvoon (mukaan lukien kohdun limakalvojen, polyyppien ja kohdun limakalvon syövän indusoituminen) ovat jo pitkään herättäneet huolta, ja nyt yritetään löytää keinoja, joilla voitaisiin ehkäistä tai kääntää näitä komplikaatioita päinvastaisiksi tai löytää vaihtoehtoinen hoitomuoto, joka ei aiheuta näitä riskejä. Aromataasinestäjistä saadut lupaavat kokemukset ovat jälleen keskeisellä sijalla nykyisissä suosituksissa.

Tutkimuksessa, johon osallistui 77 peräkkäistä postmenopausaalista rintasyöpää sairastavaa naista, joilla oli tarkoitus aloittaa hormonihoito rintasyövän vuoksi, joko tamoksifeenin tai aromataasinestäjän käyttö tamoksifeenihoito lisäsi merkitsevästi kohdun limakalvon paksuutta ja kohdun tilavuutta kolmen kuukauden kuluttua . Lisäksi tamoksifeeni aiheutti kohdun limakalvon kystia ja polyyppeja ja lisäsi jo olemassa olevien fibroidien kokoa. Sitä vastoin aromataasinestäjät eivät stimuloineet kohdun limakalvon kasvua, eikä niihin liittynyt endometriumin patologiaa. Lisäksi ne pienensivät kohdun limakalvon paksuutta ja kohdun tilavuutta potilailla, jotka olivat aiemmin käyttäneet tamoksifeeniä.

Tämä tutkimus vahvisti jälleen kerran, että tamoksifeeni voi aiheuttaa kohdun limakalvoon liittyviä ongelmia hoidon alkuvaiheessa ja että näitä ongelmia ei synny aromataasinestäjillä, jotka saattavat itse asiassa pienentää tamoksifeenin aiheuttamia kohdun limakalvon muutoksia. Ajatus siitä, että uudet suun kautta otettavat aromataasinestäjät voisivat hyvinkin korvata tamoksifeenin rintasyövän hoidossa, esitettiin alustavasti vuonna , ja sitä on nyt tuettu joillakin edellä mainituilla aineistoilla sekä paneelin konsensuksella. Anastrotsolia, eksemestaania ja letrotsolia koskevien teho- ja turvallisuustietojen perusteella kirjoittajat päättelivät, että kolmannen sukupolven aromataasinestäjiä voidaan pitää hormonireseptoripositiivisen pitkälle edenneen rintasyövän ensilinjan hoitona postmenopausaalisilla naisilla ja että niitä voidaan käyttää myös rintasyövän preoperatiivisessa hoidossa.