Täydellinen parenteraalinen ravitsemus: miten vähentää riskejä

Totaaliparenteraalinen ravitsemus käsittää glukoosin, lipidien, aminohappojen, elektrolyyttien, vitamiinien ja hivenaineiden monimutkaisen seoksen annostelun verenkiertoelimistön kautta silloin, kun elimistö ei kykene sietämään ravitsemusta millään muulla menetelmällä. Sitä käytetään usein aliravittujen potilaiden valmistelemiseksi suuriin leikkauksiin ja sitä käytetään ruoansulatuskanavan sairauksissa, kuten sepelvaltimotaudissa ja fistelissä. Siihen liittyy pitkäaikainen laskimoyhteys katetrin avulla, johon liittyy monenlaisia komplikaatioita.

Ennen vuotta 1998 TPN-linjojen hoitostandardi Liverpoolin kuninkaallisessa sairaalassa oli hajanainen eikä perustunut näyttöön. Siellä oli ravitsemustiimi, mutta oli epäselvää, kuka oli vastuussa linjan asettamisesta, ja hoito oli sattumanvaraista. Millään hoito- tai lääkäriryhmällä ei ollut suoraa vastuuta TPN:ää saavista potilaista, mikä näkyi jopa 20 prosentin infektioprosenttina. Merkkejä siitä, että kliiniset käytännöt eivät olleet jatkuvasti korkeatasoisia, antoi aihetta huoleen.

Komplikaatioiden esiintyvyyden vähentämiseksi tarkasteltiin TPN-linjojen hoitoa ja tunnistettiin ongelma-alueita. Oli ilmeistä, että tarvittiin uusia näyttöön perustuvia ohjeita ja jatkuvaa henkilökunnan koulutusta kaikista suonensisäiseen ruokintaan liittyvistä näkökohdista. Kahdella vierailulla alueelliseen ravitsemusyksikköön ja kirjallisuuskatsauksella selvitettiin, mihin hoidon osa-alueisiin oli puututtava.

Tässä artikkelissa raportoidaan näyttöön perustuvasta aineistosta, jonka pohjalta laadittiin kirjalliset ohjeet ja koulutuspaketit, sekä tarkastuksesta, jossa tutkittiin tarkistettujen käytäntöjen tehokkuutta. Ohjeet ja koulutuspaketit vastaavat British Association for Parenteral and Enteral Nutrition -yhdistyksen (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) määrittelemiä standardeja.

Varhaisen auditoinnin tulokset helpottivat TPN:ää tarvitsevia potilaita varten nimetyn yksikön avaamista yhdellä kirurgisella osastolla. Kaikille sairaanhoitajille annettiin mahdollisuus valvottuun työskentelyyn yksikössä koulutuksen ja arvioinnin helpottamiseksi, ennen kuin heidät katsottiin päteviksi hoitamaan syöttölinjoja. Sairaanhoitajille otettiin käyttöön myös harjoittelurutiini.

Linjan asettaminen

Komplikaatioiden määrä ja katetrisepsiksen kehittyminen ovat kääntäen verrannollisia operaattorin kokemukseen (Armstrong ym., 1986). Sen vuoksi linjan asettamisesta olisi huolehdittava erikoislääkäri tai erikoislääkäri, joka on yhteydessä ravitsemustiimiin leikkaussalissa, käyttäen yksiluumisia Hickman-katetreja: moniluumiset katetrit lisäävät infektioriskiä (Early ym., 1990; McCarthy ym., 1987). Erityisissä pitkäkestoisissa katetreissa on dacron-mansetti noin 30 cm:n etäisyydellä napasta. Nämä muodostavat esteen nouseville organismeille ja stabiloivat katetrin.

Subclavian-laskimot ovat suositeltavimpia syöttöjohtojen asettamispaikkoja, koska niitä on helpompi käsitellä. Ulosmenokohtaan pääsee helposti käsiksi, kun letku on kiinnitetty tukevasti potilaan ihoon. Jugular vein access vaikeuttaa ulostulokohdan ja katetrin navan hoitoa (Elliot ym., 1994).

Pistokohta on merkittävä katetrin kolonisaation lähde (Dhagastani ym., 1996). Tämä ja sitä ympäröivä alue on puhdistettava 0,5-prosenttisella klooriheksidiinillä 70-prosenttisessa alkoholissa (Hydrex) ennen steriilien verhojen asettamista (Elliot ym., 1994). Linja on tunneloitava ihon alle, koska tämä vähentää infektioiden määrää (Keohane ym., 1983). Kun letku on asetettu paikoilleen ja veri on imetty luumenin kautta, se on huuhdeltava hepariininatriumliuoksella (10 yksikköä/ml) (Hepsal) läpäisevyyden varmistamiseksi, minkä jälkeen se ommellaan paikalleen.

On ristiriitaista näyttöä siitä, vähentääkö antiseptisen aineen käyttö asetuskohdassa bakteerikontaminaatiota (Conly ym., 1989; Maki ym., 1991). Kohdan tarkastelun helpottamiseksi tulisi käyttää okklusiivista läpinäkyvää sidosta, sillä se vähentää paikan häiritsemistä.

Katetrin navan on todettu olevan tärkeä portti katetriin liittyvää sepsistä aiheuttaville mikro-organismeille. Salzman ja Ruben (1993) raportoivat, että puhdistus 70-prosenttisella etanolilla vähentää dramaattisesti mikrobikontaminaatiota. Klooriheksidiini alkoholissa on myös osoittautunut tehokkaaksi ihon desinfiointiaineeksi (Maki ym., 1991; Baranowski, 1993). On suositeltavaa, että katetrin navat puhdistetaan 0,5 %:n klooriheksidiiniliuoksella 70-prosenttisessa alkoholissa.

Kun liitäntä on puhdistettu ja neulaton infuusionantolaite (Bionector) on asetettu, liitäntäkohdan ympärille on kiedottava sideharsosidos ja kiinnitettävä se teipillä kontaminaatioriskin vähentämiseksi. Suojuksen asettaminen katetrin navan ympärille sen varmistamiseksi, ettei se pääse kosketuksiin ihon kanssa, vähentää katetriin liittyvän sepsiksen esiintyvyyttä 39 prosentista 8 prosenttiin (Stotter ym., 1987). Tämän jälkeen letku voidaan kietoa potilaan rintakehälle, kunnes asento on varmistettu ja ruokinta on valmis aloitettavaksi.

Profylaktisten antibioottien käyttö ei näytä ehkäisevän katetriin liittyvää sepsistä (Dhagastani ym., 1996), vaan se saattaa jopa edistää resistenssin syntymistä (Elliot ym., 1994).

Rintakehän röntgenkuvauksella voidaan sulkea pois muut katetrin asettamiseen liittyvät komplikaatiot, kuten pneumothorax ja hemothorax, ja varmistaa katetrin oikea asettaminen.

Tehokas aseptinen tekniikka

Tehokas infektioiden torjunta on välttämätöntä. Henkilökunnan määrä, joka käsittelee letkuja, vaihtaa antosarjoja ja manipuloi katetreja ja sisääntulokohtia, olisi pidettävä mahdollisimman pienenä (Elliott ym., 1994). Kun erikoistunut tiimi huolehtii TPN-linjojen huolellisesta hoidosta, infektioluvut laskevat 25-33 %:sta 4 %:iin (Faubian ym., 1986).

Infektio: ennaltaehkäisy ja varhainen havaitseminen

Infektioiden ennaltaehkäisyssä suonensisäisten linjojen huolellisella hoidolla on suuri merkitys (Dhagastani ym., 1996). Syitä infektioille syöttölinjoissa ovat muun muassa:

– Vääränlainen linja, jossa on useita sisääntuloportteja;

– Huono sijoittelu tai väärä asettamistekniikka;

– Linjojen virheellinen käyttö, mukaan lukien muiden nesteiden tai lääkkeiden antaminen niiden kautta.

Vähentynyt infektioiden määrä yksikössä ei estänyt linjojen ennenaikaista poistamista. Huolimatta todisteista, jotka viittaavat siihen, että keskuslaskimokatetrien systeeminen ja paikallinen infektio voi aiheuttaa matala-asteista pyreksiaa (Elliott ym., 1994), katetrit poistettiin epäasianmukaisesti, kun potilaille kehittyi pyreksia. Tarvittiin ilmeisesti selkeät ohjeet, jotka auttaisivat tunnistamaan ja hoitamaan epäiltyä katetri-infektiota.

Muut pyreksian syyt olisi suljettava pois ennen kuin letku poistetaan viljelyä varten. Kun käytössä on tiukka aseptinen hoitojärjestelmä, letkua olisi pidettävä mahdollisena infektion lähteenä, ei todennäköisenä syynä. Leikkauksen jälkeinen pyreksia voi jäädä selittämättä ja laantua spontaanisti.

Antibioottien rutiininomaisesta antamisesta pyreksiaa sairastaville potilaille olisi luovuttava (niiden tehosta ei ole näyttöä), ja antibiootteihin liittyvien komplikaatioiden ja resistenttien organismien ilmaantuvuus on huomattava.

Infektion tunnistaminen

Lokaloituneita infektioita voi esiintyä ulostulokohdassa tai tunneloidun putkilinjan reitillä. Tulehdus ilman eksudaattia ei aina merkitse infektiota. Jos märkää esiintyy, voidaan tehdä infektiodiagnoosi (Salzman ja Rubin, 1995).

Systeemisiä infektioita on vaikeampi tunnistaa. Matala-asteinen pyreksia, joka ei reagoi antibiootteihin, tai leukosytoosi, johon liittyy hypotensio, voi olla ilmeinen. Paikallisesta infektiosta ei yleensä ole selviä merkkejä eikä muuta ilmeistä septikemian lähdettä (Salzman ja Rubin, 1995). Systeeminen infektio voidaan vahvistaa, kun sama organismi eristetään perifeerisistä veriviljelyistä ja jostakin seuraavista:

– Keskuslinjan veriviljelyistä;

– Eksudaatti katetrin kohdalta;

– Viljely katetrin napasta.

Jokainen potilas, joka esittelee pyreksiaa, on syytä käydä täydellisessä seulonnassa. Veriviljelyt on otettava keskuslaskimokatetrista ja perifeerisestä lähteestä. Pyyhkäisynäytteet on otettava ulostulokohdasta, katetrin napasta ja muusta mahdollisesta lähteestä, kuten haavasta tai tyhjennyskohdasta.

Ulostulokohdan infektiot voidaan yleensä hoitaa systeemisillä antibiooteilla ja paikallishoidolla ilman katetrin poistamista. Tunneli-infektioita on yleensä vaikeampi hoitaa, ja ne vaativat suonensisäisiä antibiootteja. Ne voivat edetä nopeasti, ja katetri saatetaan joutua poistamaan (Salzman ja Rubin, 1995).

Jos systeeminen infektio on mahdollinen, ruokinta on lopetettava ja letku lukittava hepariininatriumliuoksella (Hepsal) (Sizer ym., 1996). Suonensisäisiä nesteitä on annettava perifeerisen laskimokanyylin kautta nesteytyksen varmistamiseksi, kun syöttölinja ei ole käytössä. Veriviljelytuloksen on oltava tiedossa 24 tunnin kuluessa. Jos potilaan tila sallii, antibioottihoito olisi keskeytettävä, kunnes organismi on eristetty.

Gaillard (1990) osoitti, että kolonisoituneen katetrin sisäinen luumen voidaan steriloida antibiootilla, jolle organismi on herkkä. Ehdotettiin, että sopivan antibiootin tiputtaminen lukitustekniikalla kahden tunnin ajan tappaisi bakteerit. Tätä ei kuitenkaan ole vahvistettu ihmistutkimuksissa. Krzywdan ym. tutkimuksessa (1995), joka tehtiin ihmisillä, todettiin, että suuren pitoisuuden mikrobilääkkeen tiputtaminen luumeniin lukitustekniikalla 12 tunnin ajan oli tehokasta (paitsi candida-infektioita vastaan), minkä jälkeen katetri huuhdeltiin suolaliuoksella linjan tyhjentämiseksi.

Jos pyreksia häviää ja potilaan tila on vakaa, ruokinta olisi aloitettava uudelleen 48 tunnin kuluessa. Antibioottihoitoa on jatkettava ylimääräisen perifeerisen IV-kanyylin kautta suositellun ajan. Erityistä TPN-kanyylin luumenia ei tulisi käyttää lääkkeiden antamiseen, kun ruokinta on aloitettu uudelleen (Kruse ja Nipurn, 1993).

Pyreksiaan ja linjan infektioon liittyvien oireiden varhainen tunnistaminen voi estää tarpeettoman linjan poistamisen. Infektoituneen linjan varhainen havaitseminen varmistaa, että oikea hoito aloitetaan mahdollisimman pian ja että infektoituneet linjat voidaan pelastaa. Linja on ehdottomasti poistettava infektoituneeseen katetriin liittyvässä septisessä sokissa.

Tukkeutuneet linjat: ennaltaehkäisy ja hoito

Kun parenteraalinen ravitsemus on tukossa, pumppu ja antosarja on tarkistettava. Linjassa ei saa olla mutkia eikä siihen saa kohdistua ulkoista painetta. Potilaan pyytäminen vaihtamaan asentoa seisomalla tai liikuttamalla kättä ylös ja alas pään yläpuolella voi käynnistää virtauksen uudelleen, jos katetrin kärki painuu verisuonen seinämää vasten.

Rintakehän röntgenkuvaus on otettava sen varmistamiseksi, ettei katetri ole mutkalla tai vääntynyt. Jos katetri on edelleen tukossa, syynä voi olla fibriinitupen muodostuminen, verihyytymät, lipidikerrostumat tai lääkkeiden tai kivennäisaineiden ja elektrolyyttien saostuminen (Holcombe ym., 1992; Johnston ym., 1992).

Fibriinikerrostumat ja verihyytymät

Fibriinitupen muodostuminen voi tapahtua useiden päivien aikana tai vuorokauden kuluessa katetrin asettamisesta (Wickham ym., 1992). Linjan tukkeutumista voi esiintyä verinäytteenoton tai verivalmisteen antamisen jälkeen, koska verijäämistä voi muodostua kerrostumia luumenin varrelle (Baranowski, 1993). Huolimaton huuhtelu voi johtaa veren aspiraatioon katetrin kärkeen ja sitä seuraavaan hyytymiseen (Riella ja Scribner, 1976).

Urokinaasi on turvallinen aine keskuslaskimokatetrin puhdistamiseen, kun ajatellaan, että keskuslaskimokatetrin oletetaan tukkeutuneen verihyytymästä (Baranowski, 1993; British Committee for Standards in Haematology, 1997; Wickham ym., 1992), ja se tehoaa 92 %:ssa tapauksista (Bagnall-Reeb ja Ruccionne, 1993). Tarvitaan pieni annos, joten systeemistä fibrinolyysiä ei todennäköisesti tapahdu (BCSH, 1997). Potilaita, joilla on aiemmin ollut aktiivinen verenvuoto, veren toimintahäiriöitä ja muita merkityksellisiä anamneesissa esiintyviä sairauksia, on kohdeltava varoen.

Menetelmään kuuluu 5 000 yksikön tiputtaminen katetrin tilavuutta vastaavaan millilitraan (Baranowski, 1993) varovasti katetriin edestakaista liikettä käyttäen, jotta sekoittuminen luumenissa maksimoitaisiin. On käytettävä 10 ml:n ruiskua – pienemmän kokoinen ruisku lisää painetta luumenin sisällä ja katetri voi murtua (Wickham ym., 1992; Riella ja Scribner, 1976).

Keskimääräinen aika katetrin tyhjenemiseen on 27,4 minuuttia (Lawson ym., 1982). On suositeltavaa, että liuos pysyy linjassa vähintään 30 minuuttia ja enintään kaksi tuntia. Jos virtaus ei jatku liuoksen poistamisen jälkeen, on tiputettava 10 000 yksikköä lisää ja jätettävä se enintään kuudeksi tunniksi, mahdollisesti yön yli (Bagnall-Reeb ja Ruccione, 1993; Holcombe ym., 1992).

Lipidin muodostuminen

Lipidikerrostumat voivat muodostaa linjan sisäistä luumenia pitkin valkoista tai kermanväristä vahamaista ainetta (Baranowski, 1993; Holcombe ym., 1992). Ei tiedetä, miksi näin tapahtuu. Vähitellen lisääntyvä vastus kahden tai kolmen päivän aikana johtaa täydelliseen tukkeutumiseen (Johnston et al., 1992). Tällaisissa tapauksissa 4 ml:n 70-prosenttista etanoliliuosta olisi työnnettävä varovasti luumeniin ja lukittava paikalleen yhdeksi tunniksi (Pennington ja Pithie, 1987) katetrin tukkeutumisen poistamiseksi. Syklisen ruokinnan yhteydessä linjan päivittäinen huuhtelu 10 ml:lla 20-prosenttista etanoliliuosta auttaa estämään tukkeutumiseen johtavan lietteen kertymisen (Johnston ym., 1992). Jos ei tiedetä, johtuuko tukkeutuminen lipideistä vai hyytymistä, suositellaan kokeilemaan ensin urokinaasia (Holcombe ym., 1992).

Jos tukkeutuminen johtuu lipideistä, urokinaasi voi tukkia linjan kokonaan; tämä voidaan kuitenkin kumota etanolilukolla (Pennington ja Pithie, 1987).

Lääkkeiden tai kivennäisaineiden saostuminen

Saostuminen on todennäköisempää, jos TPN:ää käytetään useita päiviä valmistuksen jälkeen ja sitä annetaan muiden lääkkeiden kanssa (Wickham ym., 1992). Jos lääkkeiden tai kivennäisaineiden saostumista epäillään, on kysyttävä neuvoa apteekkiosastolta sen varmistamiseksi, että linjan tukkeutumisen poistamiseen käytetään oikeaa liuosta. Suolahappo laskee pH-pitoisuutta, kun taas natriumbikarbonaatti nostaa sitä. Molemmat voivat tehokkaasti poistaa tiettyjen antibioottien ja hepariinin aiheuttamat tukokset.

Kloorivetyhappoa on käytetty menestyksekkäästi myös liukenemattoman kalsiumfosfaattisaostuman liuottamiseen (Baranowski, 1993; Wickham ym. 1992). Kun ei tiedetä, millä tavalla pH-tasapainoa muutetaan, voidaan kokeilla molempia menetelmiä ennen kuin turvaudutaan katetrin poistamiseen (Holcombe ym. 1992). Koska tukkeutuneen katetrin tilavuutta ei tunneta, äärimmäistä voimaa ei saa käyttää.

Ennaltaehkäisy

Monet kirjoittajat suosittelevat säännöllistä huuhtelua linjan läpäisevyyden ylläpitämiseksi ja aineiden kertymisen estämiseksi katetrin luumeniin. Heparinoitu keittosuolaliuos on hyväksyttävä liuos; tilavuuden tulisi olla kaksinkertainen linjan luumeniin nähden (Baranowski, 1993). Liuokset 10 yksikköä millilitrassa (Cottee, 1995) ja 50 yksikköä millilitrassa (BCSH, 1997) ovat osoittautuneet menestyksekkäiksi.

Ennen heparinoitua liuosta ja sen jälkeen on laitettava vähintään 10 millilitran suolaliuoshuuhtelu, jos linjaa käytetään lääkehoitoon ja verinäytteenottoon tai infuusioon. Holcombe (1992) ehdottaa, että letku huuhdellaan rutiininomaisesti ennen jokaista letkunvaihtoa 10 ml:lla 0,9-prosenttista suolaliuosta. Tiheys vaihtelee suuresti kuuden tunnin välein tai viikoittain.

On tärkeää käyttää ylipaineista huuhtelutekniikkaa, jotta minimoidaan veren takaisinvirtauksen riski katetriin ja estetään siten verihyytymien muodostuminen (Goodwin ja Carlson, 1993). Positiivinen paine saavutetaan puristamalla katetri juuri ennen huuhtelun päättymistä, esimerkiksi ruiskun männän liikkuessa eteenpäin (Riella ja Scribner, 1976).

Tarkastustulokset

Tietoja kerättiin toukokuun 1998 ja elokuun 2001 väliseltä ajalta 235:stä syöttötapahtumasta, joissa käytettiin ohjeita. Ensimmäiset tulokset olivat lupaavia: infektioiden ja komplikaatioiden määrä väheni huomattavasti, jos ohjeita noudatettiin. Tukkeutuneisiin syöttölinjoihin liittyvät ongelmat johtivat uuteen kirjallisuuskatsaukseen ja käytäntöjen muuttamiseen 12 kuukauden kuluttua. Tuotettuja tietoja käytettiin korostamaan tarvetta nimetylle ravitsemusyksikölle ja ravitsemusasiantuntijalle, jotka on perustettu.

Elokuuhun 2001 mennessä oli asetettu 235 letkua, joista 77 perifeerisesti ja 158 keskuslaskimokatetrin avulla.

Linjoista 188:ssa (80 %) ei ollut komplikaatioita. Kymmenen (4 %) poistettiin infektion vuoksi, mikä on merkittävä vähennys aiempaan jopa 20 prosentin määrään verrattuna. Yksikään ohjeiden mukaisesti asetetuista ja hoidetuista katetreista (käyttäen tunneloitua yksiluumenista Hickman-katetria) ei saanut infektiota.

Kahdeksalla (3 %) katetrilla oli ongelmia virtauksen toimittamisessa. Tukkeutuneet katetrijaksot liittyivät pitkäaikaiseen syöttöön, ja niiden arveltiin johtuvan pikemminkin lipidin kertymisestä kuin trombin muodostumisesta. Kolme (1 %) katetria poistettiin, koska linjat olivat murtuneet vääränlaisen huuhtelutekniikan vuoksi, ja yhdeksän perifeerisesti asetettua linjaa (4 %) poistettiin laskimotulehduksen vuoksi. Viisitoista (7 %) poistettiin muista syistä, joihin kuuluivat katetrien putoaminen, vetäminen ulos tai ongelmat itse katetrin valmistuksessa.

Johtopäätös

Daviesin parenteraalisen ravitsemuksen yksikkö on ollut avoinna kolme vuotta, ja se on vähentänyt komplikaatioiden määrää. Henkilökunnan jatkuvaa koulutusta jatketaan, mukaan lukien perehdyttämispäivä hoitohenkilökunnalle, ja tietoja esitellään säännöllisesti auditointikokouksissa. Muiden alueiden sairaanhoitajilla on mahdollisuus viettää aikaa yksikössä asiantuntemuksen jakamisen varmistamiseksi. Auditointi on osoittanut, että oikean hoitolinjan asettaminen ja asianmukainen hoito voivat käytännössä poistaa infektiot. Ryhmä tunnustaa, että tällä alalla tarvitaan lisätyötä, ja auditointi jatkuu.