Suonensisäinen nestehoito – tausta ja periaatteet

Tekijät Katharina Floss, MRPharmS, DipClinPharm, Mark Borthwick, MSc, MRPharmS, ja Christine Clark, PhD, FRPharmS

Turvallinen ja tehokas suonensisäisten nesteiden määrääminen edellyttää neste- ja elektrolyyttihomeostaasin fysiologian ymmärtämistä, fysiologisia reaktioita vammoihin ja sairauksiin sekä tietoa suonensisäisten nesteiden ominaisuuksista. Tutkimukset ovat osoittaneet, että suonensisäisten nesteiden määrääminen jätetään yleensä nuoremmille lääkäreille, joiden tietämys voi olla rajallista.1

Epäasianmukaisesta nestehoidosta johtuvat atrogeeniset ongelmat voivat lisätä sairastuvuutta ja pidentää sairaalassaoloaikaa. Apteekkien tulisi olla valmiita antamaan neuvoja suonensisäisen nestehoidon määräämisestä muiden lääkkeiden määräämisen ohella.

Nesteen perusfysiologia

Neste- ja elektrolyyttitasot elimistössä pidetään suhteellisen vakiona useiden homeostaattisten mekanismien avulla. Normaalisti nestettä saadaan ihmisen ruoan ja juoman saannista (mukaan lukien pieni määrä hiilihydraattiaineenvaihdunnasta). Sitä menetetään virtsan, hien ja ulosteiden kautta sekä tuntemattomien menetysten kautta keuhkojen ja ihon kautta.

Kehossa vesi jakautuu solunsisäisiin ja solunulkoisiin osastoihin. Solunulkoinen osasto käsittää sekä interstitiaalisen osaston että plasman. Vesi liikkuu vapaasti lokeroita erottavien kalvojen läpi osmoottisen tasapainon ylläpitämiseksi.

Solukalvojen natrium-kaliumpumput varmistavat normaalisti, että kaliumia pumpataan soluihin ja natriumia ulos, jolloin solunsisäinen natriumpitoisuus on alhaisempi kuin solunulkoinen natriumpitoisuus (kaliumin kohdalla on päinvastoin) – ks. paneeli 1.

.

Paneeli 1: Kehon nesteen pääkomponentit
Komponentti	Plasman pitoisuus (mmol/L)	Interstitiaalisen nesteen pitoisuus (mmol/L)	Intrasellulaarisen nesteen pitoisuus (mmol/L)
Natrium	142	145	12
Kalium	4	4.1	150
Kloridi	103	113	4
Bikarbonaatti	25	27	12

Terveillä henkilöillä, tilavuushomeostaasiaa säätelee suurelta osin antidiureettinen hormoni (ADH). Osmoreseptorit ja baroreseptorit havaitsevat osmolaliteetin ja verenpaineen pienet laskut, jotka laukaisevat ADH:n vapautumisen. Tämä saa aikaan janon tunteen ja vähentää veden erittymistä munuaisten kautta.

Munuaismekanismeilla on myös osansa tilavuushomeostaasissa – reniini-angiotensiinimekanismi aktivoituu munuaisten perfuusiopaineen laskiessa.

On tärkeää muistaa, että normaalit homeostaattiset mekanismit eivät välttämättä toimi hyvin vammojen (trauman tai leikkauksen vuoksi) tai sepsiksen tai muun kriittisen sairauden aikana.

IV-nestehoidon käyttöaiheet

IV-nestehoitoa käytetään homeostaasin ylläpitämiseen silloin, kun enteraalinen saanti on riittämätöntä (esim. kun potilas on ”nil by mouth” tai hänen imeytymisensä on heikentynyt), ja ylimääräisten menetysten korvaamiseen. Nämä menetykset voivat tulla ruoansulatuskanavasta (oksentelun, ripulin tai fistelin vuoksi) tai virtsateistä (esim. diabetes insipidus), tai ne voivat johtua trauman tai leikkauksen aiheuttamasta verenhukasta. Lisäksi tuntemattomat menetykset voivat lisääntyä kuumeen aikana tai palovammojen jälkeen, koska ihon sulkutoiminta on heikentynyt.

Nesteet voivat kerääntyä tiloihin, jotka normaalisti sisältävät minimaalisen nestemäärän (esim. vatsakalvo- tai keuhkopussin ontelot), leikkauksen, anestesian tai tulehdustilojen (esim. sepsiksen) seurauksena. Tätä kutsutaan ”kolmanneksi väliksi”, ja se johtuu verisuonten laajentumisesta ja verisuonten epiteelin seinämien ”vuotamisesta”. Tämä normaalin lokeron eheyden rikkoutuminen voi johtaa kiertävän verisuonensisäisen tilavuuden menetykseen.

Tarpeen arviointi

Esimerkki suonensisäisen nesteen määräämisestä (Mark Borthwick)

Potilaiden anamneesi antaa viitteitä heidän odotettavissa olevasta nestetilanteestaan. Dehydraation syitä ovat muun muassa leikkausta edeltävä paasto, jatkuva ruoansulatuskanavan sairaus ja akuutin sekavuuden jälkeinen itsensä laiminlyönti. Yksityiskohtaisen diagnoosin tunteminen on tärkeää, jotta saadaan tietoa menetetyn nesteen todennäköisestä koostumuksesta. Lääkäreiden on myös oltava tietoisia kaikista samanaikaisista sairauksista, jotka voivat muuttaa nesteen jakautumista tai tehdä potilaista alttiimpia nestehoidon haittavaikutuksille (esim. sydämen vajaatoiminta).

Dehydraation tunnistaminen

Fyysisessä tutkimuksessa nestehukan merkkejä ovat:

• Jano
• Alentunut ihon turgori (elastisuus)
• Kuivat limakalvot
• Lisääntynyt kapillaarien uudelleentäytymisaika
• Muuttunut tajunnan taso

Jos potilas kärsii nesteen (tilavuuden) vähenemisestä, hänen sykkeensä nousee, jotta sydämen ulostulo paranisi ja verenpaine nousisi, jolloin kudosten hapensaanti säilyisi. Verenpaine laskee vasta sen jälkeen, kun verisuonensisäinen tilavuus on laskenut 20-30 prosenttia.

Virtsa konsentroituu tilavuuspuutostapauksissa – vakavammat tapaukset johtavat virtsanerityksen vähenemiseen. Kohonneet plasman urea- (yli 6 mmol/l) ja natriumpitoisuudet (yli 145 mmol/l) voivat viitata nestehukkaan, samoin kuin happamoituminen verikaasuanalyysissä.

Oireet ja merkit on arvioitava kokonaisuutena, sillä niiden spesifisyys on yksinään rajallinen. On muistettava, että samanaikaiset sairaudet voivat muuttaa tuloksia (esim. samanaikainen lääkehoito voi tukahduttaa takykardian).

Nestetasapaino

Tarkasti seurattu nestetasapaino kokonaissaannin ja -tuoton osalta on elintärkeää nesteen annon räätälöimiseksi. Virtsan, dreenien, stooman tai nenämahaletkun kautta tapahtuva nestehukka on dokumentoitava. Lisäksi hengitysteiden ja ihon kautta tapahtuvat tuntemattomat nestehäviöt (jotka on mukautettu ruumiinlämpötilan mukaan) on arvioitava ja niitä on verrattava potilaan normaaleihin fysiologisiin tarpeisiin.

On tärkeää tulkita kaikki havainnot potilaan kliinisen diagnoosin yhteydessä – ödeemaattisen potilaan nestetasapaino voi olla positiivinen, mutta hänellä voi silti olla intravaskulaarinen nestevajaus, mikä johtaa riittämättömään kudosperfuusioon ja hapenantoon.

Erikoisnäkökohtia

Jotkut patologiset tilat vaativat erityistä huomiota. Suuria palovammoja sairastavat potilaat tarvitsevat runsaasti suonensisäisiä nestemääriä, jotka lasketaan kehon painon ja vahingoittuneen kehon pinta-alan prosenttiosuuden mukaan.

Traumaattisessa aivovammassa nestemäärää voidaan säätää keskimääräisen valtimopaineen mukaan, koska se on yhteydessä aivoperfuusiopaineeseen. Suuria suonensisäisiä nestemääriä tarvitaan usein myös trauman tai septisen vatsakalvotulehduksen jälkeen.

Nesteen anto on tasapainotettava erityisen huolellisesti henkilöille, joilla on sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta tai ilmeinen hengitysvajaus.

Er tuloksellisuuden mittaaminen

Nesteen suonensisäinen anto edellyttää, kuten mikä tahansa lääkehoito, kliinisen vasteen ja haittavaikutusten tarkkailua, jotta voidaan varmistua nesteen käytön turvallisuudesta ja tehosta.

Niin kuin nestehukka johtaa malperfuusioon, munuaisten vajaatoimintaan ja lopulta solukuolemaan, myös liiallinen nesteen anto aiheuttaa komplikaatioita.

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että leikkauksen jälkeisten potilaiden ja tehohoitopotilaiden hoitotuloksia voidaan parantaa kohdennetulla ja jopa rajoittavalla nestehoidolla – sen sijaan, että nesteitä annosteltaisiin määrätyn reseptin mukaisesti millilitroina painokiloa kohti. Tässä yhteydessä ”rajoittavaa” hoitoa ei pidä ymmärtää väärin siten, että nestettä annetaan vähemmän kuin on tarpeen, mutta ei enempää kuin on tarpeen.

Nestehoitoa voidaan arvioida useilla eri tavoilla. Onnistuneesta hoidosta voi olla osoituksena:

• Kliiniset merkit (esim. virtsanerityksen paraneminen, kapillaarien täyttymisajan lyheneminen ja sykkeen aleneminen)
• Biokemialliset merkit (esim. natrium-, urea- ja kreatiniinipitoisuuksien normalisoituminen)
• Potilaiden subjektiiviset kokemukset (esim. ”olo on parantunut” tai he eivät ole enää janoisia)

Nämä havainnot voivat jäädä puuttumaan, jos ne peittyvät muiden tekijöiden alle. Esimerkiksi virtsaneritys voi pysyä alhaisena 24 tuntia leikkauksen jälkeen osana normaalia vammareaktiota, vaikka potilaat saisivat riittävästi nestettä.

Virtsaneritykseen voivat vaikuttaa myös diureetit, jotka aloitetaan epäasianmukaisesti virtsanerityksen ylläpitämiseksi ilman, että potilaan nestetilanne on tiedossa.
Vuorokausittainen punnitseminen on yksinkertaisin ja luotettavin keino nestetilanteen seurannassa, mutta se ei anna tietoa annettujen nesteiden jakautumisesta. Invasiivisilla tekniikoilla voidaan saada yksityiskohtaisempi kuva verisuonensisäisestä tilavuustilasta.

Invasiiviset tekniikat

Ruutu 2: Nestehaaste

Nestehaasteen suorittamiseksi annetaan suonensisäisesti 250-500 millilitraa sopivaa nestettä (esim. Hartmannin liuosta) boluksena 15-30 minuutin aikana. Jos keskuslaskimopaine pysyy ennallaan tai laskee, tarvitaan uusia nestehaasteita. Jos saavutetaan pysyvä 3-5 mmHg:n nousu, tämä viittaa siihen, että riittävä tilavuus on saavutettu, eikä uusia boluksia tarvita.

Keskuslaskimopaineen (CVP) mittausta keskuslaskimokatetrin kautta käytetään usein verisuonensisäisen tilavuuden arviointiin. Absoluuttisiin arvoihin vaikuttavat useat potilaskohtaiset parametrit, mutta CVP:n kehityssuuntaus vastauksena ”nestehaasteeseen” (ks. paneeli 2) on hyvä osoitus siitä, onko potilaan nestetilavuus kasvamassa. Tämän tekniikan käyttö on viime aikoina asetettu kyseenalaiseksi,2 mutta se on edelleen yleinen rutiinikäytäntö.

Samankaltaisia tuloksia voidaan saada sydämen verenkierron mittauksista käyttämällä erilaisia tekniikoita, kuten ruokatorven doppleria tai termodiluutiota. Näitä menetelmiä rajoitetaan käytettäväksi tehohoitoalueilla, ja koska arvoihin vaikuttavat useat parametrit (esim. vasoaktiivisten lääkkeiden käyttö), niiden tulkinta ja soveltaminen kliiniseen hoitoon edellyttää asiantuntijatietoa.

Ajoitus

Nestehoidon ajoitus voi joskus olla tärkeämpää kuin annosteltu määrä. On osoitettu, että hoitamalla kriittisesti sairaita potilaita, jotka tarvitsevat nestehoitoa, aggressiivisesti ja varhain (antamalla heille suurin osa elvytysnesteistä kuuden tunnin kuluessa heidän tilan huononemisesta), heidän hoitotuloksensa ovat paremmat kuin niiden potilaiden, joiden nestehoito viivästyy (kun suurin osa nesteytyksestä annetaan yli kuusi tuntia tilan huononemisen jälkeen).2,3

Nesteiden tyypit

IV-nesteet voidaan luokitella niiden fysikaalisen koostumuksen mukaan:

• Kiteiset nesteet ovat pienten molekyylien liuoksia veteen (esim. natriumkloridi, glukoosi, Hartmann)
• Kolloidit ovat suurten orgaanisten molekyylien dispersioita (esim. gelofusiini, Voluven)

Nesteet voidaan luokitella myös niiden elimistössä jakautumismekanismien tai elektrolyyttikuormitusten mukaan.

Erityyppiset nesteet jakautuvat eri nesteosastoihin eri tavoin (ks. kuva 1 ominaisuudessa ”Suonensisäinen hoito – mitä farmaseutin on seurattava”). Yleensä kolloidit pysyvät verisuonensisäisessä tilassa, kun taas kristalloidit jakautuvat helpommin muihin kudoksiin.

Natriumkloridi (NaCl) jakautuu solunulkoiseen tilaan (verisuonensisäiseen ja interstitiaaliseen tilaan). Glukoosiliuokset jakautuvat intravaskulaariseen, interstitiaaliseen ja intrasellulaariseen tilaan.

Glukoosiliuoksella on 5 prosentin pitoisuutena sama toniciteetti kuin plasmalla, ja sitä käytetään nestehoidossa. Hypertonisia glukoosiliuoksia (10 prosenttia tai 50 prosenttia) käytetään, kun tarvitaan glukoosin korvaamista (esim. hypoglykemian hoitoon).

Hypo- ja hypertonisia NaCl-liuoksia on myös saatavilla, mutta niiden käyttö on rajallista. Hypotonista NaCl:ää käytetään hypernatremian hoitoon. Hypertonista NaCl:ää käytetään joskus hyponatremian korjaamiseen, ja erittäin vahvoja liuoksia käytetään päävamman näkökohtien hallintaan. Nämä käyttötarkoitukset edellyttävät huolellista seurantaa.

Kolloidiliuokset

Kolloidi-infuusioiden ominaisuudet riippuvat pääasiassa niiden molekyylikoosta. Monet nykyaikaiset kolloidiliuokset perustuvat hydroksietyylitärkkelykseen (HES), jonka molekyylipaino on suuri (70 000-450 000 daltonia) ja joka voi laajentaa tilavuutta 6-24 tunnin ajan. Liuosten vaikutuksen kesto riippuu tärkkelyksen molekyylikoosta (suuremmilla molekyyleillä on yleensä pidempi vaikutusaika), hajoamisnopeudesta ja verisuonten endoteelin läpäisevyydestä.

Tetrastärkkelys (40-prosenttisesti korvattu HES), jonka keskimääräinen molekyylipaino on 130 000 daltonia, vaikuttaa 4-6 tuntia. Modifioidun nestemäisen gelatiinin, joka on peräisin eläinten kollageenista, molekyylipaino on 30 000 daltonia. Sen tehokas puoliintumisaika on noin neljä tuntia, mutta sen tilavuutta palauttava vaikutus voi olla lyhyempi potilailla, joilla on kapillaarivuoto.

Nesteen valinta

Kullekin potilaalle sopivan nesteen valinta riippuu menetetyn nesteen tyypistä ja lisätilavuutta tarvitsevasta elimistön osastosta tai osastoista. Potilaan munuaistoiminta, sydämen toiminta, verikaasut ja elektrolyyttiarvot on myös otettava huomioon, jos ne ovat saatavilla.

Potilaalle, joka tarvitsee nestehuoltoa ja jolla on terveet munuaiset ja jolla ei ole nestehomeostaasiin vaikuttavia liitännäissairauksia, sopiva hoito on glukoosipohjaisen suonensisäisen nesteen ja suonensisäistä tilavuutta lisäävän toisen nesteen (tavallisesti natriumpohjaisen nesteen) yhdistelmä.

Jälkimmäisen nesteen on tarjottava 1 – 1,5 5 millimetriä milligrammaa kilogrammaa natriumia ja 1 milligrammaa kilogrammaa kaliumia vuorokaudessa. Kalsium- ja magnesiumlisäystä on harkittava, jos suun kautta tapahtuva saanti keskeytyy useammaksi kuin muutamaksi päiväksi, ja sitä on ohjattava plasmapitoisuusmittausten perusteella.

Usein tämä annetaan yhdistelmänä NaCl 0,9-prosenttista ja glukoosia 5-prosenttista infuusiota tai ”dekstroosi-suolaliuoksena” (yleensä 2.5-3 litraa 4-prosenttisen glukoosin ja 0,18-prosenttisen NaCl:n yhdistelmäinfuusiota 24 tunnin aikana).

Tällaista dekstroosi-suolaliuosta ei suositella pitkäaikaiseen ylläpitoon, koska se antaa vähemmän kuin tarvittava päivittäinen natriumin määrä, jollei ylimääräistä tilavuutta anneta. Lisäksi se on vain hieman tehokkaampi kuin pelkkä glukoosi-infuusio palauttamaan verisuonensisäistä tilavuutta, joten tarvittava ylimääräinen tilavuus lisäisi interstitiaalisen ödeeman riskiä.

Nesteenpalautus

Nesteenpalautus on tarpeen tilanteissa, joissa on akuutti verenkiertosokki tai verisuonensisäinen tilavuuden väheneminen. Tavoitteena on palauttaa verenkierron tilavuus ja lisätä sydämen minuuttitilavuutta, jolloin kudosperfuusio ja hapensaanti palautuvat.

Elvytystilanteissa intravaskulaarisen tilavuuden palauttaminen on aluksi tärkeää, ja tähän voidaan käyttää mitä tahansa natrium- tai kolloidipohjaista nestettä. Nesteet, jotka jakavat koko kehon kokonaisvettä (esim. glukoosi), eivät palauta verisuonensisäistä tilavuutta, ja ne voivat pahentaa interstitiaalista turvotusta potilailla, jotka ovat septisiä tai kärsivät muista tulehduksellisista tiloista.

Lääkäreiden on muistettava, että elpelvytysvaiheessa annettavan nesteen (ja siihen liittyvän elektrolyyttikuorman) on elimistön poistuttava tai jakauduttava uudelleen. Tämä voi kestää useita päiviä tai viikkoja potilaalla, jonka homoeostaasi on heikentynyt.

Lisäiseen NaCl-kuormitukseen liittyvien komplikaatioiden vuoksi (ks. jäljempänä) suositellaan koostumukseltaan ”fysiologisempaa” kristalloidia (esim. Hartmannin liuosta), jos tarvitaan suuria nestemääriä.

Kolloidit vs. kristalloidit

Kolloidit mahdollistavat nopean verisuonensisäisen volyymin ennalleen saattamisen, mutta niiden turvallisuudesta ja paremmuudesta kristalloidien ylivertaisuuteen verrattuna on keskusteltu paljon. Hiljattain päivitetty Cochrane-meta-analyysi4 osoitti, että kuolleisuudessa ei ole eroa kolloidihoitoa ja kristalloidihoitoa saavien potilaiden välillä nesteiden elvytyksessä. Alkuperäisessä Cochrane-katsauksessa kiisteltiin erityisesti albumiini-infuusioista.

Sittemmin SAFE-tutkimus5 , jossa verrattiin albumiinia ja suolaliuosta nesteenpuhdistuksessa, osoitti, että 4-prosenttisen albumiinin ja 0,9-prosenttisen NaCl:n välillä ei ollut eroa tehohoitopotilaiden hoitotuloksissa.

Kolloidi-infuusiot ovat huomattavasti kalliimpia kuin kristalloidi-infuusiot, joten ne ovat usein vähemmän kustannustehokkaita. Albumiinin käyttö on nyt Yhdistyneessä kuningaskunnassa rajoitettu tiloihin, joissa hyytymistekijöiden synteesi on vähentynyt (esim. vaikea maksan vajaatoiminta). Muissa maissa (esim. Australiassa ja Uudessa-Seelannissa) sitä ei kuitenkaan käytetä.

Kolloidien alhaisempi kokonaistilavuuskuormitus mainitaan usein etuna. Mitä tulee niiden kykyyn täydentää verisuonensisäistä tilavuutta, 3 litraa kristalloidiliuosta oletetaan yleensä vastaavan 1 litraa kolloidiliuosta. SAFE-tutkimuksessa raportoitiin kuitenkin, että 1,4 litraa normaalia suolaliuosta vastaa 1 litraa albumiinia.

Gelatiini-infuusioilla on samanlainen molekyylikoko kuin albumiinilla, eikä sen vuoksi myöskään annettavan tilavuuden merkittävää pienentämistä voida ehkä sallia. Voi olla mahdollista käyttää pienempiä määriä suurten tärkkelysmolekyylien liuoksia (esim. Voluven) verisuonensisäisen tilavuuden täydentämiseksi.

Etenkin tiloissa, joissa epiteelin seinämän läpäisevyys on lisääntynyt (esim. sepsis, muut tulehdustilat, anestesia), tärkkelys voi olla tehokkaampi vähentämään vuotoa interstitiaaliseen tilaan lisäämällä onkoottista painetta.

Vuonna 2007 tehdyssä meta-analyysissä6 ei pystytty osoittamaan eroa lopputuloksessa erityyppisten kolloidien välillä. Mukana oli kuitenkin monenlaisia tutkimuksia, ja lisätutkimuksia tarvitaan. Kolloideihin liittyy omia haittavaikutusprofiileja, jotka olisi otettava huomioon tehtäessä valintoja yksittäisten potilaiden kohdalla.

Vähän viime aikoihin asti kaikki kolloidit sisälsivät huomattavia määriä natriumia, joten niiden antaminen johti poikkeuksetta siihen, että potilaat saivat huomattavan natriumkuorman. Nyt on kuitenkin saatavilla Hextend, tärkkelysinfuusio, joka annetaan fysiologisemmassa liuoksessa (eli jonka natriumpitoisuus on alhaisempi), ja vastaavanlainen gelatiinipohjainen tuote on tulossa saataville vuoden kuluessa.

Hoidon komplikaatiot

Nestehoidon seurauksena voi esiintyä lukuisia komplikaatioita. Ehkä ilmeisin on liian suuren nestemäärän antaminen. Kun näin tapahtuu, sydän voi epäonnistua pumppaamaan laajentunutta verenkierron tilavuutta tehokkaasti.

Vasemman kammion liiallinen venyminen voi aiheuttaa sydämen vajaatoiminnan ja sen seurauksena keuhkoödeeman. Tästä komplikaatiosta kärsivillä potilailla on oireina yskää (joka tuottaa vaaleanpunaista, vaahtomaista ysköstä) ja hengitysvaikeuksia, jotka usein pahenevat makuuasennossa. Munuaisten vajaatoiminta ja jo olemassa oleva kammion vajaatoiminta voivat pahentaa tätä tilaa.

Vatsan lokero-oireyhtymä ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä ovat molemmat tunnettuja seurauksia liiallisesta nesteen elvytyksestä ja nesteen ylikuormituksesta. Erityistä varovaisuutta on noudatettava hoidettaessa potilaita, joilla on samanaikainen sydämen tai hengityksen vajaatoiminta tai joilla on hemodynaamisen epävakauden riski. Kun perifeerinen ödeema tai keuhkoödeema ilmenee, näille potilaille on jo aiheutunut haittaa liiallisesta nestemäärästä tai suonensisäisen nesteen vääränlaisesta valinnasta.7,8

Biokemialliset häiriöt

Biokemiallisia poikkeavuuksia esiintyy usein suonensisäistä nestehoitoa saavilla potilailla, ja ne heijastavat vastetta annetulle nesteelle. NaCl 0,9 %:n infuusio voi johtaa natriumin ja kloridin ylitarjontaan – jälkimmäinen on voimakas anioni, joka voi johtaa hyperkloremiseen asidoosiin (ks. paneeli 3).

Paneeli 3: Natriumkloridi-infuusion aiheuttaman asidoosin mekanismi9

”Stewart-lähestymistavalla” voidaan selittää mekanismia, jonka avulla natriumkloridi 0,9 %:n infuusio voi aiheuttaa metabolista asidoosia. Tässä lähestymistavassa oletetaan, että vain kolme muuttujaa vaikuttaa happo-emästasapainoon:

• Vahva ioniero (SID) – alkuaineiden kationien (natrium , kalium, magnesium ja kalsium) ja anionien (kloridi ) kokonaispitoisuuksien erotus plasmassa. Mukaan lasketaan myös tietyt vahvat hapot (kuten sulfaatti ja laktaatti). SID on tavallisesti noin 42mmol/L.
• Plasman heikkojen happojen (eli sekä ionisoitujen että ionisoimattomien muotojen) kokonaiskonsentraatio, mukaan lukien albumiini ja fosfaatit.
• Hiilidioksidin valtimopaine.

Stewart osoitti, että nämä muuttujat voidaan yhdistää valtimon pH:n laskemiseksi. Tässä mallissa vahvojen ionien eron kasvaessa tai heikkojen orgaanisten happojen kokonaispitoisuuden pienentyessä pH nousee (alkaloosi). Kun SID pienenee tai heikkojen orgaanisten happojen kokonaispitoisuus kasvaa, pH laskee (asidoosi).

Natriumkloridiliuoksessa natriumionien määrä on yhtä suuri kuin kloridi-ionien määrä, eikä heikkoja happoja ole. Natriumkloridin 0,9-prosenttisen (joka sisältää 154mmol/L Na+ ja 154mmol/L Cl-) lisääminen verenkiertoon nostaa näiden molempien elektrolyyttien pitoisuutta plasmassa, mutta nostaa Cl-:n pitoisuutta suhteessa enemmän (koska Cl-:n pitoisuus plasmassa on tyypillisesti pienempi – ks. paneeli 1). Tämä kaventaa SID:tä ja laimentaa heikkoja happoja. Nettovaikutus on asidoosi.

Hartmannin liuos voittaa tämän ongelman, koska sen vaikutus SID:hen on paljon pienempi ja koska se sisältää bikarbonaattia (laktaatin muodossa, joka muunnetaan maksassa bikarbonaatiksi). Nettovaikutuksen on tarkoitus olla lievästi alkalisoiva.

Potilailla, joilla on taustalla taipumus asidoosiin (esim. potilailla, joilla on hengitysvajauksesta johtuva hiilidioksidin pidättyminen tai kohonneet laktaattipitoisuudet leikkauksen jälkeen), kompensaatiomekanismit voivat helposti ylikuormittua, jolloin seurauksena on vakava aineenvaihdunnallinen asidoosi.

Riskejä liittyy myös häiriintyneiden natriumpitoisuuksien liialliseen nopeaan korjaamiseen. Käytettäessä nesteitä hypernatremian lievittämiseen, erityisesti kroonisesti kestäneen (yli kaksi päivää kestäneen) hypernatremian yhteydessä, tavoitteena tulisi olla plasman natriumpitoisuuden alentaminen enintään 0,5 5 mmol/l tunnissa. Näin estetään aivojen turvotuksen kehittyminen.

Liian nopea korjaaminen aiheuttaa aivosolujen kutistumista vastauksena solunulkoisen osmolaliteetin nopeaan nousuun, mikä johtaa oireyhtymään nimeltä sentraalinen pontin myelinolyysi. Tämän välttämiseksi natriumpitoisuuden absoluuttinen muutos ei saisi ylittää 20 mmol/l ensimmäisten 48 tunnin aikana.

Hypertonisia keittosuolaliuoksia ei saa antaa nesteen ylikuormittuneille potilaille, koska ne voivat saostaa sydämen vajaatoimintaa. Ylimääräisestä nesteestä johtuvaa hyponatemiaa on hoidettava nesteen rajoittamisella tai diureeteilla.

Haemodiluutio

Suurten nestemäärien antaminen suonensisäisesti johtaa väistämättä hemodiluutioon. Onnistuneen elvytyksen jälkeen siitä johtuva hemoglobiinipitoisuuden lasku korjaantuu yleensä muutamassa päivässä, kun munuaiset poistavat ylimääräisen nesteen. Verensiirto voi kuitenkin olla tarpeen potilaan tilasta ja paikallisista verensiirtokriteereistä riippuen.

Laimennuskoagulopatia on toinen suuren nestemäärän antamisen vaikutus. Lisäksi jotkin kolloidi-infuusiot heikentävät hyytymiskaskadin komponentteja. Tällä on todennäköisesti vähemmän kliinistä merkitystä pienemmän molekyylikoon kolloidien yhteydessä, mutta suuremman molekyylipainon omaaviin tärkkelyksiin on liitetty lisääntynyttä verenvuotoa. Esimerkiksi dekstraaniliuokset ovat tunnetusti antitromboottisia aineita, ja niitä käytetään nykyään pääasiassa tähän käyttöaiheeseen.

Munuaisten vajaatoiminta

Viime aikoina on esitetty, että tärkkelysliuokset voivat mahdollisesti aiheuttaa munuaisten vajaatoimintaa. Mahdollinen selitys on hyperonkoottinen akuutti munuaisten vajaatoiminta. Jos näitä valmisteita annetaan riittämättömän veden kanssa, plasman onkoottinen paine nousee niin korkeaksi, että se tehokkaasti vastustaa suodatuspainetta munuaisissa, mikä heikentää normaalia glomerulussuodatusta.

Nykyaikaiset todisteet tästä viittaavat siihen, että tietyntyyppisiin HES-valmisteisiin liittyy lisääntynyttä sairastuvuutta. Vaikka tämä ei välttämättä ole siirrettävissä kaikkiin tärkkelysinfuusioihin, on vakavasti harkittava, ennen kuin potilaita hoidetaan suurilla määrillä mitä tahansa HES:ää.

Yliherkkyys

Kolloidien, erityisesti suurimolekyylipainoisten tärkkelysten ja dekstraanien, käyttöön liittyvä lisäriski on yliherkkyyksien ja anafylaktisten reaktioiden esiintyminen.

1. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP. Ongelmat ja ratkaisut: hukkuminen riittämättömän tietopohjan suolavedessä. Clinical Nutrition 2001;20:125-30.

2. Rivers E, Nguyen B, Hanstad S, Ressler J, Muzzin A, KnoblichB, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsisand septic shock. New England Journal of Medicine 2001;345:1368-77.

3. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, JaeschkeR, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines formanagement of severe sepsis and septic shock: 2008. Critical CareMedicine 2008;36:296-327.

4. Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluidresuscitation in critically ill patients. Cochrane Database ofSystematic Reviews 2007, Issue 3.

5. SAFE-tutkimuksen tutkijat. A comparison of albumin andsaline for fluid resuscitation in the intensive care unit. New EnglandJournal of Medicine 2004;350:2247-56.

6. Bunn F, Trivedi D, Ashraf S. Colloid solutions for fluidresuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4.

7. Grocott MPW, Mythen MG, Gan TJ. Perioperatiivinen nestehoito ja kliiniset tulokset aikuisilla. Anesthesia and analgesia2005;100:1093-106.

8. Cotton BA, Guy JS, Morris JA, Abumrad NN. Aggressiivisten nesteenpuhdistusstrategioiden solu-, aineenvaihdunta- ja systeemiset seuraukset. Shock 2006;26:115-21.

9. Morgan TJ. Kliininen katsaus: The meaning of acid-baseabnormalities in the intensive care unit – effect of fluidadministration. Critical Care 2005;9:204-11.

Katharina Floss on tehohoidon, teattereiden ja anestesiologian johtava farmaseutti Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trustissa.

Mark Borthwick on tehohoidon konsultoiva farmaseutti Oxford Radcliffe Hospitals NHS Trustissa.

Christine Clark on freelance-toimittaja ja entinen ravitsemusryhmän jäsen Hope Hospitalissa, Manchesterissa