Bakteeri-infektiot

C. trachomatis

C. trachomatis on pakollinen solunsisäinen bakteeri, josta on useita serotyyppejä. Se on yleisin bakteeriperäinen sukupuolitauti Yhdistyneessä kuningaskunnassa, ja sitä esiintyy eniten alle 25-vuotiailla potilailla. Lisäksi kansallisen klamydiaseulontaohjelman tulokset osoittavat, että oireettomien tartuntojen määrä on suuri. Komplikaatioita naisilla ovat lantion tulehdussairaudet, kohdunulkoinen raskaus ja hedelmättömyys. Klamydiaan, kuten muihinkin akuutteihin bakteeri- ja virusperäisiin sukupuolitauteihin, liittyy kohonnut riski sekä HIV:n tarttumiselle että hankkimiselle.

Hoitamattomaan kohdunkaulan klamydiaan raskauden aikana liittyy suurentunut ennenaikaisen synnytyksen ja ennenaikaisen kalvojen puhkeamisen riski. Äidiltä lapselle tapahtuva tartunta tapahtuu emättimen kautta tapahtuvan synnytyksen yhteydessä, ja se voi johtaa silmätulehdukseen (ophthalmia neonatorum) ja keuhkotulehdukseen imeväisellä ja synnytyksen jälkeiseen endometriittiin äidillä.

Nukleiinihappojen amplifikaatiotestaus on kultainen diagnoosimenetelmä, ja sen herkkyys (90-95 %) ja spesifisyys ovat suuret. Endokervikaaliset tai emättimen pyyhkäisynäytteet ovat valintanäytteitä, ja niiden herkkyys on vastaava.

Klamydian hoito raskauden aikana Erytromysiini on turvallinen käytettäväksi raskauden aikana, mutta sillä on merkittävä haittavaikutusprofiili ja se on tehottomampi (<95 %) kuin atsitromysiini. WHO suosittelee atsitromysiinin käyttöä raskauden aikana. British National Formulary suosittelee atsitromysiinin käyttöä raskaana oleville naisille vain, jos vaihtoehtoa ei ole saatavilla, vaikka saatavilla olevat tiedot tukevat sen turvallisuutta. Erytromysiiniin verrattuna meta-analyysi osoitti, että amoksisilliinilla on samanlainen parannusaste ja parempi sivuvaikutusprofiili. Penisilliinin on kuitenkin osoitettu aiheuttavan klamydian latenssia in vitro. Tetrasykliinit ovat vasta-aiheisia raskauden aikana, koska lapsella voi esiintyä luuston ja hampaiden epämuodostumia.

Suositellut hoidot klamydian hoitoon raskauden aikana löytyvät laatikosta 1.

Seksuaalikumppaneiden kontaktit on jäljitettävä, ja potilasta on kehotettava välttämään kaikenlaista – myös kondomilla suojattua – seksuaalista kanssakäymistä vähintään 7 vuorokauden ajan sen jälkeen, kun potilas ja seksikumppani tai -kumppani(t)ensa ovat lopettaneet hoidon. Kaikille raskaana oleville naisille suositellaan uusintatutkimusta 6 viikon kuluttua hoidosta. Kirjoittajien käytäntönä on uusintatutkimus kolmannella raskauskolmanneksella.

Gonorrhea

Gonorrhean aiheuttaa gramnegatiivinen diplokokki N. gonorrhoeae. Se on toiseksi yleisin bakteeriperäinen sukupuolitauti Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Jopa 50 % naisista voi olla oireettomia ja saattaa ilmaantua vasta, kun ilmenee komplikaatioita, kuten lantion tulehdussairaus. Tippuriin liittyy vakavia seurauksia, kuten hedelmättömyyttä, kohdunulkoista raskautta, kroonista lantionpohjakipua ja levinnyttä gonokokki-infektiota.

Synnytyksen ennenaikaisuus, kalvojen ennenaikainen repeäminen, korioamnioniitti ja synnytyksen jälkeinen infektio ovat yleisempiä raskaana olevilla naisilla, joilla on hoitamaton tippuri. Tippuri tarttuu vastasyntyneeseen äidin sukuelimistä synnytyksen aikana ja voi aiheuttaa ophthalmia neonatorumia ja systeemisen vastasyntyneen infektion.

Diagnoosi tehdään usein nukleiinihappomonistuskokeella. Nämä testit ovat erittäin herkkiä (>96 %). Endokervikaaliset ja emättimen pyyhkäisynäytteet ovat yhtä herkkiä. Vääriä positiivisia tuloksia voi kuitenkin esiintyä. Gonokokin varmistusviljely on välttämätöntä, jotta mikrobilääkeherkkyys voidaan testata, mikä on ensiarvoisen tärkeää, kun otetaan huomioon lisääntyvä antibioottiresistenssi.

Tippurin hoito raskauden aikana Yhä suurempi huoli kohdistuu gonokokin resistenssiin ja vähenevään herkkyyteen monille antibioottiluokille. Tippuripotilailla on usein samanaikainen klamydiainfektio. Suositeltu ensilinjan hoito on nyt lihaksensisäinen keftriaksoni ja atsitromysiinin rinnakkaishoito. Atsitromysiiniä suositellaan rinnakkaishoitona riippumatta klamydiatestin tuloksista kefalosporiiniresistenssin kehittymisen estämiseksi. Atsitromysiinin ja kefalosporiinien välisestä synergiasta on näyttöä. Lisäksi nielurisojen tippuri saattaa hävitä tehokkaammin atsitromysiinin rinnakkaishoidolla.

Oraalinen kefiksiimi plus atsitromysiinin kanssa annettava koohoito on vaihtoehto im. keftriaksonille. Vuonna 2010 6,3 % gonokokki-isolaateista osoitti alentunutta herkkyyttä kefiksiimille ja vuonna 2009 0,3 % keftriaksonille. Yhteensä 35,7 prosenttia isolaateista oli resistenttejä siprofloksasiinille vuonna 2010. Lisäksi kinolonit ovat vasta-aiheisia raskauden aikana.

Suositellut hoidot tippurin hoitoon raskauden aikana löytyvät laatikosta 2.

Kumppanille on tehtävä ilmoitus, ja potilaita kehotetaan pidättäytymään sukupuoliyhteydestä, kunnes heidät ja heidän kumppaninsa on hoidettu onnistuneesti. Paranemistesti suositellaan tehtäväksi 1 viikon kuluttua hoidosta kaikissa tapauksissa, kun otetaan huomioon huoli resistenssin kehittymisestä. Kirjoittajien käytäntönä on suositella uusintaseulontaa kolmannella raskauskolmanneksella.

Syfilis

Syfiliksen aiheuttaa spirokeetta Treponema pallidum. Primaarisen kupan itämisaika on 9-90 päivää. Primaarinen haavauma (chankre) syntyy yleensä tartuntakohtaan, joka on yleensä sukuelinten tai perianaalialue. Vaurio on yleensä yksinäinen ja kivuton, mutta se voi olla moninkertainen ja kivulias. Primaarinen haavauma häviää spontaanisti muutaman viikon kuluttua ja saattaa jäädä huomaamatta. Sekundaarinen kuppa kehittyy 4-8 viikkoa myöhemmin. Sen esiintymismuodot ovat moninaiset, ja se voi jäljitellä monia muita sairauksia, ja se voidaan helposti diagnosoida väärin rauhaskuumeeksi tai muuksi samankaltaiseksi virussairaudeksi. Sekundaarisen syfiliksen kliinisiä piirteitä ovat ihottuma, lymfadenopatia, suun haavaumat, kuume ja huonovointisuus. Oireet ja oireet häviävät ilman hoitoa. Hoitamattoman syfiliksen pitkäaikaiskomplikaatioita ovat neurologiset sairaudet, sydän- ja verisuonisairaudet ja gummata (granulomatoottiset ihomuutokset).

Varhaisen syfiliksen havaittujen tapausten määrä on lisääntynyt huomattavasti 1990-luvun lopulta lähtien. Vuonna 2010 Englannissa diagnosoitiin yhteensä 2318 varhaista tarttuvaa syfilistapausta, tosin pääasiassa miesten kanssa seksiä harrastavilla miehillä. Synnytyksen aikaisella syfiliksellä voi kuitenkin olla tuhoisia seurauksia, sillä se voi johtaa ennenaikaiseen synnytykseen, polyhydramnioniin, hydroppiin, sikiökuolemaan ja synnynnäiseen syfilikseen. Syfilis voi tarttua lapseen transplacentaalista reittiä missä tahansa raskauden vaiheessa.

Kun otetaan huomioon syfiliksen mahdolliset vakavat haittavaikutukset raskauden aikana, suositellaan, että kaikki raskaana olevat naiset Yhdistyneessä kuningaskunnassa tutkitaan syfiliksen varalta ensimmäisellä synnytystä edeltävällä vastaanotolla. Serologinen uusintatutkimus voi olla aiheellinen naisille, joilla on suuri riski sairastua kuppaukseen, esimerkiksi naisille, joiden seksikumppanit kuuluvat riskiryhmiin tai jotka työskentelevät kaupallisissa seksityöläisjärjestöissä.

Diagnoosi ja taudin vaiheistus perustuvat anamneesiin, kliiniseen tutkimukseen ja serologiaan. Serologiaan kuuluu treponemispesifisiä testejä ja ei-reponemisia testejä. Treponemal-spesifisiin testeihin kuuluvat treponemal-entsyymi-immunomääritys IgG:n ja IgM:n osoittamiseksi ja T. pallidum -partikkeliagglutinaatio. Nämä testit ovat spesifisiä T. pallidumille, ja ne ilmoitetaan positiivisina tai negatiivisina.

Ei-treponemaalisiin testeihin kuuluvat Venereal Disease Research Laboratory -testi ja plasman pikareagiini. Ei-reponemaalisten testien titterit korreloivat yleensä taudin aktiivisuuden kanssa. Vääriä positiivisia testejä voi esiintyä monissa tiloissa, myös raskauden aikana.

Syfiliksen hoito raskauden aikana Syfiliksen kliinistä hoitoa tulisi johtaa virtsatietolääkärin. Kaikille potilaille, joilla on diagnosoitu kuppa, on uusittava HIV-testi. Raskaudenaikaisen kupan hoidon tulisi tapahtua kupan vaiheeseen sopivalla parenteraalisella penisilliinillä. Raskaana olevilla naisilla, joilla on varhaisvaiheen kuppa ja korkeampi sukupuolitautien tutkimuslaboratorion testitulos, on suurempi riski saada lapselle synnynnäinen kuppa äidin kuplan riittävän hoidon jälkeen. Hoito viimeisellä raskauskolmanneksella liittyy myös lisääntyneeseen synnynnäisen infektion todennäköisyyteen. Parenteraalinen penisilliini on ensisijainen lääke, koska muiden kuin penisilliinivaihtoehtojen epäonnistumisprosentti on suurempi. Muita kuin penisilliinivaihtoehtoja ovat keftriaksoni, erytromysiini ja atsitromysiini. Penisilliiniherkistystä olisi harkittava niille potilaille, jotka ovat ilmoittaneet penisilliiniallergiasta.

Jarisch-Herxheimerin reaktiota voi esiintyä samoin kuin ei-raskaana olevilla naisilla. Tämä voi aiheuttaa kohdun supistuksia ja sikiön sykkeen hidastumista, jotka häviävät spontaanisti 24 h kuluessa. Steroidit eivät vähennä tehokkaasti näitä vaikutuksia, ja ne aloitetaan yleensä vasta 24 h ennen antibioottihoitoa kardiovaskulaarisen syfiliksen, neurosyfiliksen tai silmätulehduksen vuoksi, jotta vältettäisiin akuutista paikallisesta tulehduksesta johtuvia komplikaatioita.

Raskaudenaikaisen syfiliksen suositeltava hoito löytyy laatikosta 3.

Kumppaneiden ilmoittaminen potilaalle on välttämätöntä. Hoitoon olisi kuuluttava tiivis yhteys virtsatietojärjestelmän, synnytyslääketieteen ja lastentautien välillä. Sekä äiti että lapsi tarvitsevat tarkkaa seurantaa ja seurantaa.