STAR FRUIT INTOXICATION IN URAEMIC PATIENTS

Star fruit, eksoottinen kausihedelmä, jonka uskotaan olevan peräisin Ceylonista ja Molukeilta, mutta sitä on viljelty Kaakkois-Aasiassa ja Malesiassa vuosisatojen ajan. Se kuuluu Oxalidaceae-heimoon, laji averrhoa carambola

Kuva 1: averrhoa carambola

Sitä tavataan yleisesti Etelä-Kiinassa, Taiwanissa , Intiassa, Filippiineillä, Australiassa, Keski-Amerikassa, Afrikassa ja Brasiliassa trooppisilla ja subtrooppisilla alueilla. Sitä tarjoillaan tuoreena juomana, in natura tai teollisesti valmistettuna mehuna, ja sitä käytetään ravintoloissa koristetarkoituksiin kaikkialla maailmassa1,2

Martin et al3 kuvailivat säännöllisessä hemodialyysiohjelmassa olevilla potilailla tähtihedelmän nauttimisen jälkeen puhjenneen vaikeasti hoidettavan hikan, joka parani vasta hemodialyysijaksojen jälkeen. Kirjoittajat eivät kuvanneet neurologisen osallisuuden merkkejä käyttäytymishäiriöinä tai henkisenä sekavuutena.

Hikka oli nähty kuriositeettina eikä uhkana vuoteen 1997 asti. Samana vuonna kuvasimme kaksi dialyysissä olevaa potilasta, joilla ilmeni neurologisia häiriöitä tähtihedelmien syömisen jälkeen : toinen potilas kuoli kouristuksiin ja toinen parani muutaman hemodialyysisession jälkeen4. Molempien potilaiden ensimmäisinä oireina oli vaikeahoitoinen hikka.

Vuonna 19985 julkaisimme kuvauksen kuudesta tapauksesta, joissa dialyysipotilaat saivat erilaisia neurologisia oireita syötyään tähtihedelmiä: unettomuutta, hikka, oksentelua, henkistä sekavuutta ja kouristuksia. Tähtihedelmäuutetta ruiskutettiin eri määriä hiirten cisterna magnaan tai rottien intracerebroventrikulaariseen onteloon ja se aiheutti kouristuksia. Nämä ensimmäiset havainnot3, 4, 5 viittasivat myös siihen, että hemodialyysi poisti myrkyllisen aineen.

Näiden raporttien jälkeen Chang JM ym. 20006 kuvailivat 20 munuaisten vajaatoimintaa sairastavaa potilasta, joilla esiintyi neurologisia oireita tähtihedelmän syömisen jälkeen. Kahdeksan potilasta kuoli. Nauttimisen ja oireiden alkamisen välinen aika vaihteli 2,5 tunnista 14 tuntiin. Oireet vaihtelivat hikkaan, tajunnan häiriöihin, raajojen puutumiseen, lihasvoiman heikkenemiseen ja kouristuksiin. Kymmenelle potilaalle, joiden tajunnan taso oli poikkeava, tehtiin aivojen tietokonetomografiakuvaus, mutta mitään orgaanista leesiota ei voitu todeta. Heidän raportissaan kerrotaan, että näille kymmenelle potilaalle, joilla oli tajunnan häiriöitä, tehtiin kiireellinen hemodialyysi, mutta kahdeksan potilasta kuoli.

Näiden havaintojen jälkeen julkaistiin muitakin raportteja tähtihedelmämyrkytyksestä7,8,9,10,11,12,13. Taulukossa 1 on yhteenveto kaikista näistä raporteista lukuun ottamatta kahta ensimmäistä raporttiamme4, 5, koska nämä potilaat sisältyivät viimeisimpään raporttiimme14

HDI: Rutiininomainen hemodialyysi, CAPD: jatkuva ambulatorinen peritoneaalidialyysi

Kliinisten havaintojemme ja muiden raporttien perusteella olemme voineet luokitella tähtihedelmien neurotoksiset vaikutukset kolmeen myrkytystasoon, jotka voivat tarjota hyödyllisen ohjeen asianmukaisen hoidon aloittamista varten (taulukko 2).

Nämä oireet voivat alkaa 30 minuutista nauttimisesta (puoli hedelmää 500 ml:aan mehua) pariin tuntiin. Vaikka alkuoireet voivat alkaa hikkauksella, jotkut potilaat, joilla on vakava myrkytys, tulevat sairaalaan kliinisen oireyhtymän kanssa, joka muistuttaa aivohalvausta tai ”metabolisia” ja ureemisia häiriöitä. Tietyt lievän myrkytyksen tapaukset voivat edetä vakaviksi oireiksi, ja tämä eteneminen on erittäin vaihtelevaa kunkin potilaan ominaisuuksista riippuen. Siksi ketään potilasta, jolla epäillään tähtihedelmämyrkytystä, ei pidä kotiuttaa, vaan häntä on tarkkailtava hyvin tarkasti.

Leudot oireet, kuten hikka, voivat kuitenkin jatkua useita päiviä, ja hoidon lopettamisen jälkeen hikka voi jatkua, ja oireet häviävät hitaasti. Oireiden ja myrkytyksen vakavuuden vaihtelut vaihtelevat yksilöiden välillä, ja ne saattavat selittyä yksilöllisillä biologisilla vasteilla, kunkin hedelmän toksiinipitoisuuden määrällä, erilaisilla tähtihedelmien alalajeilla, iällä ja tämän toksiinin detoksifikaatiolla, erittymisellä tai molemmilla, verenkierrosta. Hoidon jälkeisiä rebound-vaikutuksia esiintyy usein14

Useimmissa tapauksissamme yritykset hoitaa vaikeasti hoidettavaa hikka klooripromatsiinilla ja metoklopramidilla eivät onnistuneet. Sen sijaan havaitsimme, että ainoastaan hemodialyysi parantaa tätä oiretta. Kahdesta viimeisimmästä raportista13,14 käy selvästi ilmi, että intensiivinen hemodialyysi (päivittäinen dialyysi enintään 8 tuntia kullakin hoitokerralla oireiden vakavuudesta riippuen) poisti neurotoksisen vaikutuksen useimmilta vakavaa myrkytystä sairastavilta potilailta, minkä ansiosta he pystyivät toipumaan ilman jälkioireita 1-12 päivän kuluessa.

Tähtihedelmän korkea oksaalihappopitoisuus aiheuttaa edellä kuvattujen neurotoksisten oireiden lisäksi akuutteja palautuvia nefrotoksisia vaikutuksia15, 16.

Potentatiivinen eksitatorinen neurotoksiini, joka aiheuttaa kloonisia toonisia kouristuksia, kun se ruiskutetaan intraserebroventrikulaariseen tilaan rotilla tai hiirillä, saattaa vaikuttaa erityisesti syrjäyttämällä GABA:n spesifisen sitoutumisen rotan aivojen synaptisessa kalvossa (julkaisemattomat tiedot). Vaikka tähtihedelmien neurotoksisen vaikutuksen tarkka luonne on edelleen epäselvä, oksalaattia oli ehdotettu mahdolliseksi ehdokkaaksi17 , mutta tietomme (julkaisemattomat) eivät vahvista tätä hypoteesia.

Vaikka tähtihedelmillä, kuten muillakin hedelmillä, on luultavasti korkea kaliumpitoisuus, emme havainneet potilailla muutoksia seerumin kaliumpitoisuuksissa, jotka mitattiin muissa aiemmissa raporteissa kuvatulla tavalla.

Suurimmalla osalla niistä potilaista, jotka toipuivat, ei ilmennyt muita neurologisia seurauksia, vaikka se saattaa olla mahdollista, kuten Chan YL ym. osoittivat.12

Nämä havainnot, varoittavat lääkäreitä siitä, että tähtihedelmämyrkytys voi olla haitallista ja jopa hengenvaarallista uremisilla potilailla, jotka ovat joko tuki- tai dialyysihoidossa. Neurologiset oireet ovat yleisiä oireita, ja hikka ja oksentelu ovat yleisimpiä oireita. Hemodialyysi, joka aloitetaan mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, erityisesti päivittäinen ja intensiivinen dialyysi, on ihanteellinen hoito, ja vaikeissa tapauksissa jatkuvatoimiset hoitomenetelmät voivat tarjota paremman alkuvaiheen menettelyn, koska rebound-vaikutukset ovat yleinen tapahtuma. Peritoneaalidialyysistä ei ole hyötyä, jos siitä seuraa tajunnan häiriöitä.