Selkärangan lisähermon vammat

Selkärangan lisähermo on anatomiansa luonteen vuoksi altis vammoille. Sternocleido-mastoidus-lihaksen etupuolella sijaitsevan hermon vaurioituminen aiheuttaa kyseisen lihaksen ja myös trapeziuksen halvaantumisen. Pelkkä trapetsilihas halvaantuu, kun vaurio on syvällä tai sternocleidomastoidalihaksen takana. Sternocleidomastoideus vetää päätä kohti ipsilateraalista olkapäätä ja kiertää sitä. Kun vasen ja oikea lihas toimivat yhdessä, pää taipuu niskassa. Trapezius on olkavartalon tärkein ripustajalihas1 , ja se ylläpitää lapaluun ja olkavarren rytmiä.2 Ylemmät kuidut nostavat lapaluuta ja kiertävät lateraalikulmaa ylöspäin. Keskimmäinen osa addusoi ja retraktoi lapaluuta, ja alempi alue painaa ja kiertää lapaluuta alaspäin. Trapeziuksen halvaantuminen johtaa lapaluun painumiseen ja lateraaliseen siirtymiseen, jota kuvataan klassisesti siivekkeeksi, jolloin lapaluu putoaa alaspäin ja poispäin selkärangasta ja rintakehän takaseinämästä. Raajan paino horjuttaa lapaluun tasapainoa, ja serratus anterior vetää sitä eteenpäin. Tämä johtaa glenohumeraalisen abduktion heikkenemiseen, koska olkaluun pää ei pääse liikkumaan glenoidia vasten. Alempi scapulohumeraalikulma kaventuu aktiivisessa ja passiivisessa liikkeessä.3 Seurauksena on vakava invaliditeetti, johon yleensä liittyy kipua.

Trapeziuksen innervoitumisen laajuus kaularangan plexus cervicaliksen ja rintarangan selkäydinhermojen haaraksen haarojen välityksellä sekä kaikkien tätä lihasta syöttävien hermojen toiminta on edelleen kiistanalaista. Tyypillisesti selkärangan lisähermo on kuvattu somaattiseksi efferentiksi hermoksi, jonka ylemmät kaulahermot välittävät joitakin motorisia kuituja ja kaikki lihaksen afferentit hermot.4 Bremner-Smith, Unwin ja Williams ovat kuitenkin havainneet suuria määriä pieniä (< 2 μm) myelinoimattomia kuituja5 . Monet näistä ovat C-kuituisia polymodaalisia nociceptoreita; toiset voivat olla postganglionisia sympaattisia efferenttisiä kuituja.

Williams ym.6 totesivat, että ”lisähermon loukkaantuminen johtaa tyypilliseen oireiden ja oireiden ryhmään – olkapään vähentyneeseen abduktioon, olkapään roikkumiseen ja kipuun. Hermon korjaus parantaa oireita useimmissa tapauksissa. Kirurgisen anatomian hyvän hallinnan ja hermostimulaattorin käytön pitäisi estää tämä kaulan leikkauksen vakava komplikaatio”. Näistä huomautuksista huolimatta selkäydinhermon liitännäishermon vaurioita tapahtuu edelleen, tyypillisesti kaulan leikkauksen, erityisesti imusolmukebiopsian,6,7 aikana, mutta tämän vamman diagnosointi ja hoidon aloittaminen näyttävät viivästyvän kohtuuttomasti.6

Tässä tutkimuksessa arvioituja tekijöitä olivat vamman syy, vamman ja diagnoosin välinen aika, vamman ja hoidon välinen aika, kipu ja olkapään toiminta ennen vaurioituneen hermon leikkausta ja sen jälkeen sekä hermon kulku ja toiminta.

Potilaat ja menetelmät

Katsoimme läpi kaikkien 111:n potilaan potilaskertomukset, jotka ohjattiin laitoksellemme kesäkuun 1984 ja lokakuun 2007 välisenä aikana saadun selkärangan liitännäishermon vaurion vuoksi. Näistä kymmenen potilasta oli aiemmin ollut mukana Williamsin ym. tutkimuksessa.6 Ryhmään kuului 56 miestä ja 55 naista, joiden keski-ikä oli 37,1 vuotta (2-75); 80 oli oikeakätisiä. Tietoja kerättiin vaurion syystä, alun perin mukana olleen kirurgin tieteenalasta ja palkkaluokasta, hermovamman diagnoosiin ja jatkohoitoon lähettämiseen kuluneesta ajasta, neurofysiologisten tutkimusten tuloksista, olkapään aktiivisten ja passiivisten liikkeiden asteesta ja lapaluun asennosta, kivun voimakkuudesta ja käytetystä lääkityksestä, hermovamman lopullisen hoidon yksityiskohdista sekä leikkausajankohdasta ja leikkauslöydöksistä ja postoperatiivisesta toiminnallisesta tasosta, liikkeistä, kivusta ja analgesiasta. Useimpien potilaiden tiedot kerättiin prospektiivisesti, ja tiedot kirjattiin potilasasiakirjoihin potilaan ensimmäisen käynnin yhteydessä. Potilaita seurattiin sen jälkeen prospektiivisesti ja tiedot kirjattiin tarpeen mukaan. Yksikön vanhemmat kirurgit vastasivat yhdessä kirjoittajien kanssa lopullisesta tarkastelusta. Tarvittaessa tiedot analysoitiin Statistical Package for the Social Sciences -ohjelmalla (SPSS Inc.), Molemmat järjestelmät ovat hyvin yhteneviä keskenään.8 Olkapään toimintaa arvioitiin mittaamalla lapaluun painuma ja sivusiirtymä sekä levossa että kohoasennossa. Myös aktiivinen ja passiivinen inferiorinen scapulohumeraalikulma humeruksen pituusakselin ja lapaluun lateraalireunan välillä mitattiin.3 Tulosmittarina käytettiin kategorista asteikkoa toiminnalle.

Selkärangan lisähermo tutkittiin seuraavasti. Hermo paljastettiin laajentamalla alkuperäistä viiltoa tai haavaa siten, että rintalastan etupuoli tuli näkyviin. Sen jälkeen määriteltiin poikittainen kaulahermo ja suurempi korvalehtihermo. Jos hermo oli vetäytynyt lihaksiin tai oli syvällä lihaksissa, käytettiin hermostimulaattoria rintalastan haarojen tunnistamiseksi. Selkärangan apuhermon distaalisen tyngän tunnistaminen osoittautui usein vaikeammaksi. Se oli tyypillisesti kiinni trapeziuksen sisäpinnalla, kulki vinosti ja pystysuoraan alaspäin ja liittyi kaularangan haaroihin juuri solisluun yläpuolella. Jos tunnistamisessa ilmeni vaikeuksia, viillon alempaa raajaa jatkettiin distaalisesti arpeutumattomiin kudostasoihin. Selkärangan lisähermo paikannettiin sen jälkeen trapeziukseen kiinnittyneenä ja viereisten pitkittäisten verisuonten merkitsemänä. Kaikissa tapauksissa käytettiin hermostimulaattoria johtumisen arvioimiseksi vaurion läpi. Se asetettiin proksimaalisesti vaurioon, ja lihassupistusta tarkkailtiin. Vastaavasti arvioitiin johtumista vaurion distaalisella puolella. Muita intraoperatiivisia neurofysiologisia tutkimuksia, kuten somatosensorisia herätepotentiaaleja, ei kirjattu rutiininomaisesti. Tarvittaessa käytettiin mieluummin kyynärvarren mediaalista ihonalaista hermoa kuin supra-clavicular-hermoa. Hermonsiirto, jos se oli aiheellista, tehtiin standarditekniikalla käyttäen lateraalista rintahermoa.9

Tulokset

Vammojen ominaispiirteet

Vammat jakautuivat 111 potilaalla tasaisesti molemmille puolille. Suurin osa (n = 89) oli lääkehoidon yhteydessä syntyneitä iatropaattisia vammoja, joista 61 (55 %) syntyi imusolmukebiopsian tai hyvänlaatuisten sairauksien vuoksi tehdyn poistoleikkauksen yhteydessä (taulukko I). Iatropaattisista tapauksista 38:ssa hermo vaurioitui yleiskirurgien toimesta ja 29:ssä korva-, nenä- ja kurkkukirurgien toimesta. Muut tieteenalat aiheuttivat vaurioita kahdeksassa tapauksessa, joista kaksi oli yleislääketieteen alalla. Leikkaavan kirurgin palkkaluokka oli tiedossa 56 tapauksessa (konsultti 38:ssa, rekisteröijä 14:ssä, henkilökunnan palkkaluokka 4:ssä).

Lisähermon vaurioitumisen diagnoosin teki leikkaava kirurgi vain 14:ssä tapauksessa 111:stä, 59:ssä ortopediset kirurgit ja 25:ssä neurologit, joille potilas oli lähetetty. Muiden potilaiden kohdalla diagnoosin ja lähetteen tekivät muut erikoisalat, yleensä yleislääkärit, kymmenessä tapauksessa potilaan asianajajan kehotuksesta. Diagnoosiin kulunut aika vaihteli suuresti, mutta oli yleensä pidempi iatropaattisessa ryhmässä. Keskimääräinen aika vahingosta hermovamman diagnosointiin oli iatropatiaryhmässä 384,9 päivää (0-9163), kun se tapaturma- ja pahoinpitelypotilailla oli 167,5 päivää (0-881).

Hermon leikkausta ei suositeltu 31 tapauksessa joko siksi, että hermo oli toipumassa (n = 18), potilaan yleisen terveydentilan tai sädehoidon tai sepsiksen aiheuttaman vakavan arpeutumisen vuoksi kaulassa (n = 13).

Kipu.

Kipu ensimmäisellä käynnillä yksikössämme oli voimakasta 65:llä potilaalla (63 %) ja merkittävää 26:lla (25 %). Useimmilla kipu oli alkanut välittömästi alkuperäisen toimenpiteen tai hermon vahingossa tapahtuneen vaurioitumisen jälkeen. Kipua lievitettiin steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä, opiaateilla, kouristuslääkkeillä tai kalsiumionikanavan salpaajilla 89 potilaalla (80 %), mutta mikään aine ei ollut erityisen tehokas. Kunkin potilaan kivun erityisiä osatekijöitä, nimittäin neuropaattisia – verrattuna mekaanisiin elementteihin, ei arvioitu, eivätkä ne korreloineet lähetteen saamiseen kuluneen ajan kanssa.

Toiminta.

Potilaat osoittivat yksikköömme tullessaan selkärangan liitännäishermon vammalle tyypillisiä piirteitä (kuva 1), joihin liittyi trapetsilihaksen rappeutuminen, lapaluun siirtyminen alaspäin ja sivulle sekä lapaluun ja olkavarren välisen kulman kaventuminen (ISHA). Useimmissa tapauksissa aktiivinen ja passiivinen abduktio ja ISHA olivat pienentyneet (keskimääräinen ISHA: aktiivinen 46,4° (20°-100°), passiivinen 53,6° (20°-170°); keskimääräinen abduktio: aktiivinen 63,5° (20°-130°), passiivinen 135,1° (30°-180°)). Potilaat, joita tarkasteltiin heti traumaattisen tai iatropaattisen vamman jälkeen, osoittivat tyypillistä lapaluun asentoa. Myös ISHA:n supistuminen näytti tapahtuvan varhaisessa vaiheessa, vaikka tämän korrelaatiota lähetteeseen ja lopulliseen hoitoon siirtymiseen kuluneen ajan kanssa ei arvioitu virallisesti. Siipi, johon liittyi lapaluun mediaalireunan työntyminen ja lapaluun vetäminen sivusuunnassa vahingoittumattoman serratus anterior -lihaksen vaikutuksesta, oli yleistä. Kolmella urheilullisella potilaalla lapaluu oli koholla. Näillä potilailla levator scapulae oli erityisen hyvin kehittynyt (kuva 2). Vaikka potilas tyypillisesti kertoi olkavarren heikkoudesta alusta alkaen, olkavarren heikkouteen ja siitä johtuvaan olkapään toimintakyvyn heikkenemiseen kiinnitettiin usein huomiota vasta, kun ortopedi tai neurologi tutki potilaan.

Neurofysiologiset tutkimukset.

Neurofysiologisten tutkimusten tulokset olivat usein harhaanjohtavia. Ennen leikkausta tehdyt tutkimukset viittasivat johtumiseen hermoa pitkin (n = 16) ja elektromyografiset löydökset polyfasiasta (n = 55) raportoitiin potilailta, joilla hermo oli leikattu ja tyngät erotettu kokonaan toisistaan.

Löydökset leikkauksessa.

Jos hermo tutkittiin, se näkyi johdonmukaisesti yhtenä runkona, joka lähti sternocleidomastoideuksen kohdalta n. 5 mm päälaen suuntaisesti suureen korvakäytävähermoon nähden (kuvio 3, taulukko II). Kahdella potilaalla nähtiin päähermon vieressä kulkeva hoikka runko. Hieno haara lähti yleensä selkärangan lisähermon päärungosta 1 cm:n etäisyydellä sternocleidomastoideuksesta ja kulki trapeziuksen ylimpään osaan. Kun tämä haara oli ehjä, toimintakyvyn heikkeneminen oli vähäisempää. Plexus cervicaliksesta lähtevä haara oli johdonmukainen yhteys, joka kulki yhdistymässä selkärangan lisähermoon hieman solisluun yläpuolella. Tätä haaraa stimuloitiin 26 potilaalla. Heikko lihassupistus saatiin aikaan vain kahdella, ja 24:llä ei ollut vastetta, mikä osoittaa, että motoriset kuidut olivat harvinaisia kaularangan myötävaikutuksessa.

Useimmat jaetut hermot siirrettiin (taulukko II), ja keskimääräinen väli oli 2,9 cm (1-10). Pelkkä ulkoinen neurolyysi tehtiin kymmenelle potilaalle, joilla hermo oli jäänyt kiinni ompeleeseen tai joilla intraoperatiivinen johtuminen vaurion yli todettiin hermostimulaattorin avulla. Hermonsiirto lateraalista rintahermoa käyttäen tehtiin viidelle potilaalle, koska proksimaalista tynkää ei voitu näyttää turvallisesti ja siksi hermon korjaus tai siirto ei ollut mahdollista.

Kipuvaste.

Kivun nopea lievittyminen oli tavallista, kauan ennen lihastoiminnan elpymistä (kuva 4), mutta kolmella potilaalla kivun lievittymistä ei seurannut lihaksen hyödyllistä palautumista. Kivunlievitys ei ollut yhtä tyydyttävää hermonsiirron jälkeen kuin hermonkorjauksen tai -siirteen jälkeen. Yli puolet leikatuista potilaista lopetti lääkityksensä.

Toimintojen palautuminen hermon ompelun tai siirron ja hermonsiirron jälkeen.

49 potilaalla (70 %) (taulukko III) toiminnallinen palautuminen oli erinomaista tai hyvää. Toipuminen ei ollut yhteydessä korjausta edeltävään viiveeseen (kuvat 5 ja 6). Kymmenellä potilaalla rako oli 5 cm tai suurempi, ja näistä seitsemällä tulos oli hyvä. Viisi hyvistä tuloksista oli potilailla, joille tehtiin hermon korjaus vuoden kuluessa. Kaikki leikatut potilaat, joiden tulos oli huono, olivat saaneet siirteen.

Keskustelu

Bonney10 kommentoi: ”

Päähermon linjan yli tehty viilto ja jos leikkauksen jälkeen on täydellinen halvaus (mukaan lukien vasomotorinen ja sudomotorinen halvaus) kyseisen hermon jakelussa, spekulointi on tarpeetonta: hermo on leikattu, eikä toipuminen ole mahdollista, ellei sitä tutkita ja korjata.”

Selkärangan liitännäishermon iatropaattinen vaurio on edelleenkin ongelma.6,7 Diagnoosin tekemisen ja jatkohoitoon lähettämisen viiveet näyttävätkin lisääntyvän jatkuvasti. Williamsin ym. raportissa6 keskimääräinen viive oli 11,3 kuukautta, ja se on tässä tutkimuksessa kasvanut 12,6 kuukauteen. Vain harvat alun perin leikkauksen suorittaneista kirurgeista, pääasiassa yleis- tai korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäreistä, tunnistivat syntyneen selkärangan lisähermon vaurion. Havaitsimme, että ortopedi teki diagnoosin usein sen jälkeen, kun potilas oli lähetetty paikalle olkapäävaivojen vuoksi. Anatomian opetuksen väheneminen lääketieteellisissä tiedekunnissa on yksi tekijä11 , ja kirurgian koulutuksessa tapahtuneet muutokset ovat toinen tekijä. Raftery12 totesi vuonna 1996, että ”kirurgiset taidot rakentuvat anatomisten tietojen varaan, joiden opiskelua ja tutkimista ei saa supistaa sellaiselle tasolle, että siitä on haittaa potilaiden hoidolle”. Tämä neuvo koskee kaulan leikkauksia.

Vaikuttaa siltä, että hoidon epäjatkuvuus oli myös myötävaikuttava tekijä. Leikkaava kirurgi ei nähnyt useimpia potilaita toimenpiteen jälkeen. Ei tiedetä, ilmenivätkö heidän vammansa paikallisessa tarkastuksessa. Cannon13 on hiljattain tuonut esiin samankaltaisen ongelman, joka koskee elektiivisen kirurgian laatua hoitokeskuksissa ja vertailevan auditoinnin puuttumista. Jos selkärangan lisähermon vamman komplikaatiota ei tunnisteta ja jos kiireellistä asianmukaista hoitoa ei toteuteta, potilaan kipu pitkittyy ja yläraajojen toimintahäiriöt pahenevat.

Selkärangan lisähermon vaurion kliininen diagnoosi on suoraviivainen, kun on olemassa selviä fyysisiä merkkejä ja leikkauksen ja vamman välille on löydettävissä ajallinen yhteys hermon alueella.

Sen sijaan serratus anteriorin halvaantuminen johtaa lapaluun siirtymiseen mediaalisesti ja ylöspäin. Lapaluun mediaalinen reuna korostuu, kun olkapäätä taivutetaan eteenpäin. Immuunisen plexus brachialis -neuropatian (neuralgisen amytrofian) diagnoosia olisi harkittava vain silloin, kun leikkauksen ja oireiden alkamisen välillä on viive ja kun muutkin lihakset ovat vaurioituneet. Jos potilas valittaa selkärangan liitännäishermon vaurion tyypillisiä oireita välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana, on todennäköistä, että hermo on leikattu.

Tutkimuksessamme selkärangan liitännäishermon kulku oli vakio, mikä helpottaa tunnistamista ja sen pitäisi ehkäistä vaurioita. Hermon varman tunnistamisen edellyttämät vaiheet ovat sternocleido-mastoidalihaksen posteriorisen rajan määrittäminen posteriorisen kolmion kärjessä ja poikittaisen kaulahermon ja ison korvalehtihermon tunnistaminen, missä ne kiertyvät sternocleido-mastoidalihaksen posteriorisen reunan ympäri. Selkäydinhermon lisähermo sijaitsee 5-10 mm päälaen suuntaisesti suuresta korvalehtihermosta. Tunnistaminen edellyttää hermostimulaattorin käyttöä. Johtuminen trapeziuksen lihassäikeisiin C3:sta ja C4:stä lähtevän vakiohaaran kautta oli harvinaista.

Neurofysiologiset tutkimukset olivat toisinaan epäluotettavia, mikä saattoi johtua elektromyografian vaikeudesta ohuessa atrofisessa lihaksessa, jossa viereisistä normaaleista lihaksista peräisin olevat motoriset potentiaalit saatetaan havaita.

Selkärangan lisähermon vaurioon liittyvä kipu alkaa nopeasti ja on usein voimakasta, mikä viittaa neuropaattiseen alkuperään. Mekaaninen kipu alkaa tällaisessa tilanteessa yleensä vähitellen, ja se lievittyy raajan tukemisella ja morfiinipohjaisella analgesialla. Kivun varhainen lievittyminen hermon korjauksen tai siirron jälkeen kauan ennen lihasten palautumista tukee neuropaattista alkuperää. Laiminlyödyissä tapauksissa kipu voi johtua myös suprascapulaarihermon sekundaarisesta kiinnittymisestä, glenohumeraalisesta kapselitulehduksesta ja/tai kaularangan ja plexus brachialiksen vetovoimasta. Nämä mekanismit saattavat olla osasyynä useisiin huonoihin ja tyydyttäviin tuloksiin.

Hermon kyky regeneroitua viivästyneen korjauksen jälkeen on yllättävä, sillä korjauksen jälkeen on saatu hyviä tuloksia jopa kolmen ja puolen vuoden kuluttua vammasta. Ei tiedetä, mikä on kriittinen aikaraja viivästykselle ennen vahingoittuneen liitännäishermon korjausta, mutta korjaus joko siirteen tai hermonsiirron avulla tarjoaa lopullisen kivunhoidon14 ja mahdollisuuden hyvään tai erinomaiseen toiminnalliseen toipumiseen. Kivunlievitys ei ollut yhtä tehokasta niillä harvoilla potilailla, jotka tarvitsivat hermonsiirtoa korjauksen tai siirteen sijasta. On tunnustettu, että hermonsiirtoon olisi ryhdyttävä vain silloin, kun korjausta tai siirtoa ei voida tehdä.9 Potilaat kokivat yleensä kivun varhaisen lievittymisen ilahduttavana ja myöhemmän, jopa rajoitetun toimintakyvyn palautumisen hyödyllisenä. Selkärangan liitännäishermon vammautumisen yhteydessä tehtyjen lihastensiirtojen on osoitettu parantavan toimintakykyä.15,16 Koska hermonsiirrolla tai -siirrolla voidaan kuitenkin saavuttaa hyviä tuloksia kivun lievittämisessä ja olkavarren toiminnassa jopa kolmen ja puolen vuoden kuluttua hermon loukkaantumisesta, tässä yksikössä ei enää harkita lihastensiirtoja.17,18

Yhteenvetona voidaan todeta, että selkärangan lisähermon anatomia kaulan takakolmiossa on vakio, ja hermon tunnistaminen stimulaattorin avulla on edelleen olennaista tehtäessä mitä tahansa leikkausta tällä alueella, vaikka se olisi kuinka pieni. Tyypillinen aika, joka kuluu hermon loukkaantumisen ja sen diagnosoinnin ja hoidon välillä, on useita kuukausia. Vammaa on syytä epäillä, jos potilaalla esiintyy leikkauksen jälkeen neuropaattista kipua, tyypillistä lapaluun siirtymää ja rajoitettua olkapään toimintaa. Tutkimus, hermon korjauksen kanssa tai ilman, pitkittyneestä viiveestä huolimatta maksimoi kivun lievittymisen ja toimintakyvyn palautumisen mahdollisuuden.

.

Taulukko II. Leikkauslöydökset 80:llä tähystysleikkauksessa olleella potilaalla

* tiedot saatavilla vain 71:stä potilaasta
Leesion taso suhteessa sternocleidomastoideukseen
Anteriorinen	12
Syvä	9
Posteriorinen	59
Hermorungon muotoutuminen*
Yht. hermorunko	69
Kaksi tai useampi	2
Nervorungon hoito hermo
Neurolyysi	10
Suture	1
siirto	64
Hermonsiirto (lateraalinen rintahermo)	5

Taulukko III. Eri lopputulosten esiintyvyys selkärangan lisähermon kirurgisessa tähystyksessä/korjauksessa niiden 71 potilaan osalta, joista oli saatavissa lopputulostiedot

Lopputulos*	Potilaiden lukumäärä (%)
* lopputulos luokiteltiin seuraavasti: Erinomainen = normaali toimintakyky, ei kipua; hyvä = hyvä toimintakyky (abduktio ≥150°), kipu enintään haittaavaa; tyydyttävä = parannus leikkausta edeltävään tilaan verrattuna, mutta rajoittunut toimintakyky (abduktio < 150°), kipu vaatii kipulääkitystä; huono = ei parannusta
Erinomainen	4 (5.6)
Hyvä	45 (63.4)
Hyvä	16 (22.5)
huono	6 (8.5)

Tekijät ovat kiitollisia perifeeristen hermovammojen yksikön muille kirurgeille, joiden potilaat ovat mukana tutkimuksessa.

Minkäänlaista etua ei ole saatu tai tulla saamaan kaupalliselta taholta, joka liittyy suoraan tai epäsuorasti tämän artikkelin aiheeseen.

• 1 Neer IC. Olkapään rekonstruktio. Philadelphia: WB Saunders Company, 1990:421-85. Google Scholar
• 2 Inman VT, Saunders JB, Abbott LC. Havaintoja olkanivelen toiminnasta. J Bone Joint Surg 1944;26:1-30. Google Scholar
• 3 Narakas AO. Olkavarren paralyyttiset sairaudet. In: Tubiana R, ed. The hand. Philadelphia: WB Saunders, 1993:112-25. Google Scholar
• 4 Brodal A. Neurological anatomy in relation to clinical medicine. Third ed. Oxford: Oxford University Press, 1981. Google Scholar
• 5 Bremner-Smith AT, Unwin AJ, Williams WW. Selkärangan lisähermon aistiradat. J Bone Joint Surg 1999;81-B:226-8. Link, Google Scholar
• 6 Williams WW, Twyman RS, Donell ST, Birch R. The posterior triangle and the painful shoulder: spinal accessory nerv injury. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:521-5. Medline, ISI, Google Scholar
• 7 Kim DH, Cho YJ, Tiel RL, Kline DG. Leikkaustulokset 111 selkärangan lisähermon vammasta. Neurosurgery 2003;53:1106-12. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 8 Kato N, Htut M, Taggart M, Carlstedt T, Birch R. The effects of operative delay on the relief of neuropathic pain after injury to the brachial plexus: a review of 148 cases. J Bone Joint Surg 2006;88-B:756-9. Link, Google Scholar
• 9 Addas BM, Midha R. Nerve transfers for severe nerv injury. Neurosurg Clin N Am 2009;20:27-38. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 10 Bonney G. Iatrogeeniset hermovammat. J Bone Joint Surg 1986;68-B:9-13. Linkki, Google Scholar
• 11 Pryde FR, Black SM. Skotlannin anatomiaosastot: sopeutuminen muutokseen. Scott Med J 2006;51:16-20. Crossref, Medline, ISI, Google Scholar
• 12 Raftery AT. Kirurginen peruskoulutus. 1: kirurgian jatkotutkinnot Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Irlannissa. Clin Anat 1996;9:163-6. Crossref, Medline, Google Scholar
• 13 Cannon SR. Elektiivisen kirurgian laatu hoitokeskuksissa. J Bone Joint Surg 2009;91-B:141-2. Linkki, Google Scholar
• 14 Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB. Pain. In: Surgical disorders of the peripheral nerves. London: Churchill Livingstone, 1998:373-404. Google Scholar
• 15 Romero J, Gerber C. Levator scapulae and rhomboid transfer for paralysis of trapezius: the Eden-Lange procedure. J Bone Joint Surg 2003;85-B:1141-5. Link, Google Scholar
• 16 Bigliani LU, Perez-Sanz JR, Wolfe IN. Trapeziuksen halvauksen hoito. J Bone Joint Surg 1985;67-A:871-7. Google Scholar
• 17 Birch R, Bonney G, Wynn Parry CB. Rekonstruktio. In: Surgical disorders of the peripheral nerves. London: Churchill Livingstone, 1998:415-50. Google Scholar
• 18 Birch R. Reconstruction. In: Surgical disorders of the peripheral nerves. Second ed. London: Springer 2010; painossa. Google Scholar

.