Abstract

Background Context. Perkutaaninen pallokyfoplastia on vakiintunut minimaalisesti invasiivinen tekniikka kivuliaiden nikaman kompressiomurtumien hoitoon erityisesti osteoporoosin yhteydessä, ja sen komplikaatioaste on vähäinen. Tarkoitus. Kuvata pallokyfoplastian jälkeisen paraplegian hepariini-antikoagulaatiohoito. Tutkimusasetelma. Raportoimme ensimmäisen tapauksen, jossa minimaalisesti invasiivisen selkärankaleikkauksen (pallokyfoplastia) jälkeen esiintyi anteriorinen selkärangan valtimo-oireyhtymä, johon liittyi postoperatiivinen reversiibeli paraplegia ilman sementtivuotoa. Menetelmät. 75-vuotiaalle naispotilaalle tehtiin pallokyfoplastia ensimmäisen nikaman tuoreen murtuman vuoksi. Tulokset. Postoperatiivisesti potilaalle kehittyi akuutti selkärangan etummaisen valtimon oireyhtymä, johon liittyi alaraajojen motorinen halvaantuminen sekä kipu- ja lämpöaistimuksen menetys, mutta proprioseptiikka ja tärinäaistimus säilyivät. Täydellinen toipuminen tapahtui kuuden tunnin kuluttua 15 000 IU:n pienimolekyylisen hepariinin bolushoidosta. Päätelmät. Selkäkirurgien olisi otettava huomioon verisuonikomplikaatiot potilailla, joilla on epätäydellinen selkärangan oireyhtymä pallokyfoplastian jälkeen, ei ainoastaan invasiivisemman selkäkirurgian jälkeen. Korkea-annoksinen pienimolekyylinen hepariini saattaa auttaa Adamkiewiczin valtimon reperfuusiossa.

1. Johdanto

Perkutaaninen pallokyfoplastia on minimaalisesti invasiivinen tekniikka kivuliaiden nikaman kompressiomurtumien hoitoon, erityisesti osteoporoosin yhteydessä .

Yleisanestesiassa tai paikallispuudutuksessa ilmapallo työnnetään neulan läpi nikamarunkoon luodakseen ontelon, joka täytetään akryylisementillä, kun ilmapallo on poistettu, nikamarungon vakauttamiseksi . Tässä toimenpiteessä sementtivuoto on yleisin komplikaatio, jota esiintyy 7-9 prosentissa tapauksista. Noin 1-5 prosentissa komplisoituneista tapauksista sementti vuotaa laskimoverenkiertoon aiheuttaen keuhkoembolian .

Lee ym. raportoivat meta-analyysissä selkärangan nikamamurtumien perkutaanisen hoidon jälkeisistä komplikaatioista, että kyfoplastian osuus oli 0,9 % . Siinä useimmat oireelliset sementtivuodot aiheuttivat yhden tason radikulopatian, ja ne hoidettiin joko steroidi-injektiolla tai kirurgisella dekompressiolla . Myös tässä yhteydessä on kuvattu vakavia neurologisia puutoksia.

Selkäytimen verisuonitus perustuu kolmeen pitkittäiseen valtimorunkoon: etummaiseen selkäydinvaltimoon, joka saa alkunsa kaularangan tasolla nikamavaltimoista, ja posterolateraalisiin selkäydinvaltimoihin. Rintakehän ja lannerangan tasoilla selkäydinvaltimon etummaiseen selkäydinvaltimoon johtavat lisäksi segmentaaliset aorttalaskimot. Tärkein thoracolumbaalisen selkäytimen syöttävä valtimo on suuri etummainen radiculomedullaarinen valtimo, joka tunnetaan myös nimellä Adamkiewiczin valtimo . Tämä valtimo syöttää selkäytimen kahta alempaa kolmannesta selkäytimen etummaisen selkäydinvaltimon kautta . Jos tämä valtimo loukkaantuu tai katkeaa tahattomasti (selkäytimen etuosan hallitseva verisuonitus), se voi johtaa ventraalisen sarven, ventraalisen commissuran ja intermediolateraalisen alueen sympaattisten keskusten iskemiaan; se ilmenee etummaisen selkäydinvaltimon oireyhtymänä, johon liittyy molemminpuolisten alempien raajojen motoristen ja sensoristen toimintojen heikentyminen sekä virtsan ja ulosteen kontinenssin menettäminen .

Tämän verisuonen anatominen sijainti huolestuttaa kirurgeja, koska sen ligoiminen saattaa vähentää merkittävästi verenkiertoa napanuoraan . Selkäydiniskemiaa, johon liittyy halvaantuminen, on raportoitu harvoin segmentaalisen verisuonen ligaation jälkeen ja jos lainkaan, niin anteriorisen thoracolumbaalisen selkärankaleikkauksen jälkeen . Nykyisessä minimaalisesti invasiivista kirurgiaa käsittelevässä kirjallisuudessa ei ole vielä kuvattu komplikaationa etummaisen selkäydinvaltimon oireyhtymää.

2. Aineisto ja menetelmät

Kuvaamme 75-vuotiaan naispotilaan, jolla oli postmenopausaaliseen osteoporoosiin liittyvä lannerangan ensimmäisen nikaman murtuma (A1-tyypin Magerl). Tuore murtuma diagnosoitiin magneettikuvauksessa L2/3:n lannerangan takimmaisen nikamavälifuusion (PLIF) yläpuolella, joka oli leikattu 2 vuotta aiemmin eroosio-osteokondroosin vuoksi (kuva 1). Hänellä oli myös valtimoverenpainetauti, sydämen vajaatoiminta (NYHA II), krooninen eteisvärinä, kompensoitu munuaisten vajaatoiminta, lihavuus ja insuliiniriippuvainen diabetes mellitus (tyyppi II).

Kuva 1

Preoperatiivinen röntgenkuva seisoma-asennossa sagittaalitasossa ja antero-posterior-tasossa sekä AP. Tuore murtuma L1:ssä. Aiempi leikkaus tehtiin L2/3:een lannerangan takimmaisella nikamavälifuusioleikkauksella (PLIF) 2 vuotta sitten.

Bipedikulaarinen pallokyfoplastia tehtiin käyttäen polymetyylimetakrylaattiluusementtiä. Molemmilla puolilla pallot puhallettiin visuaalisessa ja painekontrollissa. Nikamaan asetettiin 2 ml sementtiä per puoli, yhteensä 4 ml, läpivalaisuvalvonnassa. Intraoperatiivisessa läpivalaisussa ei havaittu merkkejä sementin vuotamisesta, mikä osoitti, että toimenpide oli suoritettu hyvin.

3. Tulokset

Potilaalle kehittyi postoperatiivisesti alaraajojen motorinen paraplegia sekä kipu- ja lämpöaistimuksen menetys, mutta proprioseptiikka ja tärinätuntemus säilyivät. Potilas valitti vyömäistä kipua; jännerefleksit olivat ilman patologisia löydöksiä käsivarsissa, ja patellarrefleksi oli heikentynyt; akillesrefleksi vanhentunut. L1:stä kaudaalisesti oli kohtalainen hypestesia. Nopeasti suoritettu magneettikuvaus sulki pois sellaiset syyt kuin sementti selkäydinkanavassa, intraspinaalinen hematooma, virheellinen transpedikulaarinen lähestymistapa, intraspinaalinen kireys tai myelopatia (kuvat 2, 3, 4 ja 5). Neurologian erikoislääkäri diagnosoi selkärangan etummaisen valtimon oireyhtymän ja suositteli hoitoa 15 000 IU:n pienimolekyylisellä hepariinilla laskimonsisäisenä boluksena. Kuusi tuntia myöhemmin paraplegia oli täysin taantunut. Seuraavana päivänä potilas voitiin mobilisoida ilman rajoituksia.

Kuva 2

Postoperatiivinen sagittaalinen magneettikuvaus (STIR).

Kuva 3

Postoperatiivinen aksiaalinen magneettikuvaus (T2-painotteinen) tasolla L1.

Kuva 4

Postoperatiivinen sagittaalinen magneettikuvaus (T1-painotteinen) pedikkelien tasolla (vasemmalla).

Kuva 5

Postoperatiivinen sagittaalinen magneettikuvaus magneettikuvassa (T1-painotteinen) pedikkelien tasolla (oikea).

4. Keskustelu

Paraplegia (anteriorisen) selkärankaleikkauksen jälkeen on edelleen harvinaista. Leikkauksen jälkeisen neurologisen vajaatoiminnan riskitekijöitä on useita, esimerkiksi selkärangan epämuodostuman korjaus tai hypotensio leikkauksen aikana . Useat kirjoittajat ovat raportoineet verisuonten ligaatiosta johtuvasta paraplegiasta . Wadouh ym. havaitsivat, että kaikkien segmentaalisten valtimoiden ligoiminen L1:stä S1:een (7 tasoa), mukaan lukien Adamkiewiczin valtimon taso, johti parapareesiin kolmella sialla ja paraplegiaan kahdella . Kato ym. osoittivat koiramallia käyttäen, että molemminpuolisten segmentaalisten valtimoiden katkaiseminen yli neljältä peräkkäiseltä tasolta, mukaan lukien Adamkiewiczin valtimon taso, on vaarassa aiheuttaa iskeemisen selkäydinhäiriön .

Toisaalta muissa tapauksissa Adamkiewiczin valtimo katkaistiin hermojuuren kohdalta ilman neurologisia seurauksia, ja neljässä selkärangan kasvaintapauksessa postoperatiivisessa angiografiakuvassa löydettiin uusi syöttävä valtimo . Kolmessa muussa tapauksessa ei todettu leikkauksen jälkeistä neurologista vajetta, ja 1-2 kuukautta leikkauksen jälkeen angiografiassa todettiin uusi Adamkiewiczin valtimo toisella tasolla . Tämän komplikaation osuuden on kuitenkin todettu olevan 0-0,75 % .

Vuonna 2011 Yazbeck ym. raportoivat tapauksesta, jossa perkutaanisen vertebroplastian jälkeen ilmeni peruuttamaton halvaus, kun sementtiä oli vuotanut selkärangan etummaiseen valtimoon . Kirjallisuudesta ei kuitenkaan vielä löydy yhtään tapausta palautuvasta selkärangan etummaisen valtimon oireyhtymästä pallokyfoplastian jälkeen.

Syitä selkärangan etummaisen valtimon oireyhtymälle on monia, esimerkiksi mikroangiopatia, duraali-AV-fisteli, vaskuliitti tai edellä kuvattu Adamkiewiczin valtimon vamma/embolia. Tässä tapauksessa patomekanismi liittyy rajavyöhykkeisiin; kiertoheparinisaatio on indikoitu verihiutaleiden aggregaation estämiseksi.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että minimaalisesti invasiiviseen pallokyfoplastiaan liittyy harvoin komplikaatioita. Tietojemme mukaan on ensimmäinen raportoitu tapaus palautuvasta anteriorisen selkäydinvaltimon oireyhtymästä pallokyfoplastian jälkeen. Selkäkirurgien on kuitenkin kyettävä selviytymään tästä harvinaisesta komplikaatiosta käyttämällä korkea-annoksista pienimolekyylistä hepariinia Adamkiewiczin valtimon reperfuusioon ja alentamalla vatsaontelon sisäistä painetta embolian välttämiseksi. Yleinen ennuste eturistisideoireyhtymässä on epäsuotuisa , mikä korostaa tämän tapausselostuksen merkitystä.

Interressiristiriita

Tekijät ilmoittavat, ettei tämän artikkelin julkaisemiseen liittyen ole eturistiriitaa.