Seksuaaliseen toimintahäiriöön liittyvä neuroanatomia ja neurofysiologia miespuolisilla neurogeenisillä potilailla, joilla on vaurioita selkäytimessä tai ääreishermoissa selkäydin tai ääreishermot

Erektio

Esittely

Erektio on seurausta korkeasta parasympaattisesta ja matalasta sympaattisesta tonuksesta, joka johtaa corpora cavernosan sileiden lihassolujen ja helikulaaristen penisvaltimoiden rentoutumiseen. Tuloksena on lisääntynyt valtimovirtaus ja lisääntynyt ulosvirtausvastus, joka johtuu suonien puristumisesta tunica albuginea -kalvoa vasten; näin ollen intrakavernoosipaine nousee (80-100 mg Hg). Kun jäykkyys on saavutettu, sisäänvirtaus vähenee merkittävästi ja jäykkyys säilyy alhaisella virtauksella (3-5 mg/min), kunnes parasympaattinen sisäänvirtaus vähenee tai ortosympaattinen tonus lisääntyy.8

Erektion neuroanatomia ja fysiologia

Afferenssit: Pudendaalihermo johtaa aistitietoa genitaali-, perineaali-, perianaali- ja kivespussin iholta ristiselkäytimeen (S2-S3-S4) (kuva 1). Kivespussilla on myös korkeampia (lannerangan) sensorisia hermotuksia: ilioinguinushermo L1 ja genitofemoraalihermon genitaalihaarukka L1-L2. Tästä huolimatta anatomiset leikkelytutkimukset osoittavat näiden hermojen ihonalaisten haarojen heterogeenisuuden. Vain 20 prosentissa ruumiista tehdyistä ruumiinleikkauksista pystyttiin määrittelemään nykytekstien kuvausten mukainen klassinen jakautumismalli ja ilioinguinaalihermon ja genitofemoraalihermon päätehermon kulku.9, 10 Dorsaalinen penishermo (nervus pudendalis) vastaa refleksinomaisesta erektiosta.11 Pudendaalihermon vaurioituminen (eli Alcockin oireyhtymä) johtaa erektiohäiriöön.12 Ristiluun keskusten yläpuolella olevissa täydellisissä selkäydinvammoissa ei ole keinoja arvioida sensorista innervaatiota pisto-, lämpötila- tai vanupuikkotestien avulla, koska signaalit eivät välity selkäytimen läpi. Bulbokavernoosirefleksi säilyy näillä potilailla ehjänä, ja se on kliininen testi, joka on suoritettava häpyhermon eheyden arvioimiseksi.

Refleksin ja psykogeenisen erektio-, emissio- ja siemensyöksyn neuroanatomia normaalilla henkilöllä. (1) Pudendaalinen stimulaatio aiheuttaa reflektorisen parasympaattisen erektion parasympaattisen radan (lantiohermot ja NANC-kuidut) aktivoitumisen kautta. (2) Kuulo-, näkö- ja hajuradat, fantasia ja unet voivat aiheuttaa psykogeenisen parasympaattisen erektion (lantion ja NANC-hermot). (3) Ahdistus, stressi, aivojen estäminen voivat heikentää erektiota sympaattisen radan (hypogastriset hermot) aktivoitumisen kautta. (4) Supistuminen = lihavuus = adrenerginen stimulaatio, hypogastrinen hermo (OS). Rentoutuminen=erektio=ei stimulaatiota (NANC), asetyylikoliini helpottaa (PS). Erektio riippuu OS- ja NANC-stimulaation välisestä tasapainosta. (5) Emissio alkaa kolinerginen (eritys) ja päättyy sympaattinen (supistuminen virtsarakon kaula, vas, siemenvesikkelit, eturauhanen, … ). (6) Ejakulaatio on pääasiassa adrenerginen ja somaattinen. Selkäydinrefleksin siemensyöksyn generaattorikeskus on lokalisoitu thoracolumbaalialueelle, ja se sisältää lannerangan spinotalamussoluja (LSt-solut). (7) Joitakin sakraalin hermottamia lihaksia, kuten levator-lihaksia sekä virtsaputken ja peräaukon ulkoisia sulkijalihaksia, hermottavat sekä pudendal- että pelvine-hermot.

Lisäksi sentraalinen afferentti stimulaatio (taktiiliset (ylemmistä dermatomeista), audiovisuaaliset tai hajuaisti- ja psykogeneettiset ärsykkeet (fantasiaa herättävät ärsykkeet, emootiot herättävät ärsykkeitä) voivat provosoida erektiota, niin kuin se on nähty psykogeneettisessä erektiossa.13 Psykogeenisen erektion on myös ehdotettu olevan vastuussa kestävästä erektiosta yhdynnän aikana, mikä selittää, miksi jotkut selkäydinvammaiset potilaat saavat hyvän refleksierektion, mutta heillä on ongelmia erektion ylläpitämisessä.

Efferentit: Parasympaattisten neuronien ytimet sijaitsevat ristiselkäytimen selkäytimessä (S2-S4). Efferentit impulssit johdetaan corpora cavernosaan preganglionaaristen (pitkien) lantion splanktonisten hermojen eli ”lantiohermojen” eli nervi erigentesin ja lyhyiden postganglionaaristen nervi cavernosien, joita kutsutaan myös ei-adrenergisiksi ei-kolinergisiksi (NANC) kuiduiksi13, 14, 15, kautta (kuva 1). Näissä NANC-kuiduissa on välittäjäaineena typpioksidi (NO), kun taas pitkissä kolinergisissä kuiduissa on välittäjäaineena asetyylikoliini. NANC-kuiduilla on tärkein rooli erektiossa, kun taas asetyylikoliinilla on todettu olevan moduloiva rooli helpottamalla NO:n vapautumista NANC-kuiduista ja estämällä noradrenaliinin vapautumista sympaattisista kuiduista. Lisäksi asetyylikoliini supistaa peniksen sileää lihasta in vitro, ja erektio kestää kolinergisen antagonistin atropiinin. Asetyylikoliini helpottaa myös NO:n vapautumista aktivoimalla endoteelisoluja. NANC-kuidut vapauttavat myös VIP:tä (vasoaktiivinen suolistopolypeptidi), jonka relaksoiva vaikutus on osoitettu.15 Perifeeristen päätepisteiden lisäksi autonomiset aistinsuojasäikeet kykenevät vapauttamaan neuropeptidejä (esimerkiksi substanssi P:tä ja kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä), joilla on verisuonia relaksoivia vaikutuksia in vitro. Niiden fysiologinen rooli erektion hallinnassa on kuitenkin vielä osoittamatta.14, 16

Ortosympaattisten neuronien ytimet sijaitsevat thoracolumbaalisen selkäytimen (T11-12) columnae intermediolateralisissa. Niiden lyhyet preganglionaariset kuidut kulkevat prevertebraalisen sympaattisen ketjun ja ganglionien kautta; sieltä pitkät postganglionaariset kuidut kulkevat hypogastrisen hermon, lantion plexuksen ja kavernohermojen kautta corpora cavernosiin, jossa ne estävät erektiota.17, 18 Sympaattiset postganglionaariset aksonit voivat saavuttaa peniksen kahta muuta reittiä. Ensimmäinen on paravertebraalinen sympaattinen ketju, joka yhdistyy lantiohermon kautta lantiopleksukseen ja sitten kavernohermon kautta penikseen. Toinen reitti on paravertebraalinen sympaattinen ketju häpyhermon kautta penikseen.14

Keskeiset ja perifeeriset peräisin olevat ärsykkeet käsitellään kortikaalisesti ja johdetaan hypotalamuksen kautta thoracolumbaaliseen ja sakraaliseen selkäydinkeskukseen, jossa ne vastaavasti vähentävät hypoteettisesti ortosympaattista ja lisäävät parasympaattista tonusta. Myöskään rotilla hypogastrisen tai lantiohermon molemminpuolinen leikkaus ei johda täydelliseen erektiohäiriöön.19 Lopuksi rottien kiinnittymiskäyttäytyminen ei vähentynyt molempien hypogastristen hermojen täydellisen läpileikkauksen ja urosten lyhytaikaisen kosketuksettoman altistumisen jälkeen reseptiivisille naaraspuolisille naaraspuolisille eläimille.19, 20 Toisaalta potilaat, joilla on sakraalisen selkäytimen täydelliset vauriot, raportoivat psykogeenisistä erektioista, kun taas parasympaattisten motoristen neuronien vaurioituessa erektiota ei pitäisi enää esiintyä13. 13 , 21 Preganglionisen hermon (autonominen hermo) leikkauksen jälkeen nähdään 4-5 viikon kuluessa laajamittaista kollateraalista itämistä jäljellä olevista preganglionisista kuiduista tai ylemmistä tai alemmista ganglioista peräisin olevista kuiduista.22 Tällainen laaja neuroplastisuus prevertebraalisissa ganglioissa merkitsee sitä, että jopa sakraalisen selkäytimen täydellisessä tuhoutumisessa voi olla olemassa tietty ”NANC-ääni”, ja sen myötä kavernoosien sileiden lihasten tietty rentoutuminen (ei erektiota) säilyy; kun sympaattiset kuidut lakkaavat laukeamasta, kavernoosien lihasten supistuminen voi vähentyä. On ehdotettu, että tämä supraspinaalinen vasodilataatioreitti on sympaattinen kolinerginen reitti, joka toimii lantion plexuksen kolinergisten (NANC) neuronien kautta.23 Sympaattisten kuitujen on todettu synapsoivan lantion plexuksessa NANC-kuitujen kanssa, mikä viittaa toiseen mekanismiin, jonka avulla potilaat, joilla on sakraalisen alueen vaurioita, voivat saada hypoteettisesti psykogeenisiä erektioita. Huolimatta siitä, että sympaattista hermostoa pidetään erektiovastaisena keskuksena, tämä hermorata voi myös helpottaa erektioita parasympaattisten hermoratojen vamman jälkeen. Dail ym.24 stimuloivat hypogastrista hermoa ehjillä nukutetuilla rotilla, eivätkä he havainneet kavernoosipaineen nousua. Kuitenkin 3 päivän kuluessa lantiohermon yksipuolisen leikkauksen jälkeen ipsilateraalisen hypogastrisen hermon stimulaatio aiheutti merkittävän nousun ontelopaineessa. Tämä viittaa hermoston plastisuuteen, ja koe osoittaa, että ehjillä rotilla, joilla lantiohermon toiminta on normaalia, hypogastrisella hermolla on vain vähän tai ei lainkaan merkitystä erektion edistämisessä.21, 24 Weihe ym. havainnot.25 viittaavat autonomiseen säätelytapaan, joka perustuu noradrenaliinin ja asetyylikoliinin samanaikaiseen vapautumiseen parasympatomotorisissa, sudomotorisissa ja valikoiduissa vasomotorisissa neuroeffektoreiden liitoskohdissa ja joka on ainutlaatuinen kädellisten perifeerisessä hermostossa.

Kuten edellä mainittiin, sakraalisten autonomisten keskusten tuhoutuminen poistaa refleksierektiot mutta ei psykogeenisiä erektioita. Jäljelle jäävä erektioreitti voi tällöin olla thoracolumbaalisen sympaattisen ulosvirtauksen välittämä. Potilailla, joilla on vaurioita T9:n yläpuolella, psykogeeniset erektiot häviävät, mutta refleksierektiot säilyvät. On kuitenkin edelleen epäselvää, osallistuuko thoracolumbaalinen sympaattinen ulosvirtaus psykogeenisiin erektioihin neuraalisesti ehjillä miehillä.13, 14, 16 Tätä ortosympaattisperäistä erektiota on tutkittu rotilla: peniksen glanssin erektio säilyy, mutta peniksen rungon erektiota ei ole havaittavissa sen jälkeen, kun rottien kavernoosihermot on leikattu.

Erektioiden keskussäätely: Erektion sentraalinen säätely ei kuulu tämän artikkelin aihepiiriin, mutta siitä esitetään seuraavassa yhteenveto, koska sillä on kliinistä käyttöä.13

Keskushermostokudoksessa olevat katekoliamiinit lisäävät seksuaalista aktiivisuutta ja erektiota (L-dopa, amfetamiinit, monoamiinioksidaasi-inhibiittorit) α-2-reseptoreiden välityksellä (klonidiini aiheuttaa inhibitiota, johimbiini johtaa stimulaatioon). Tällä on kliinistä merkitystä Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden hoidossa.

Dopamiini stimuloi seksuaalista toimintaa D1- ja D2-reseptorien kautta. Tämä on kliinisesti merkityksellistä Parkinsonin tautia sairastavien potilaiden hoidossa. Mediaalisen proptisen alueen dopaminergisten neuronien stimulaatio johtaa oksitosiinienergisten neuronien (hypotalamus) aktivoitumiseen ja siten erektioon. Myös dopamiinin antagonistit, kuten oksitosiini, estävät erektiota. Prolaktiini estää seksuaalista toimintaa epäsuorasti dopaminergisen järjestelmän kautta. Dopaminergisen järjestelmän stimulaatiota (apomorfiini) on käytetty kohtalaisella teholla erektiohäiriöiden hoidossa.

Serotoniini on yleensä aivojen ja selkäytimen seksuaalitoimintaa ja siten myös erektiota estävä välittäjäaine. Tätä havainnollistavat parhaiten SSRI-lääkkeiden sivuvaikutukset masennuksen hoidossa. Vaikutus riippuu kuitenkin serotoniinin alatyypin reseptorista. Melatoniini stimuloi seksuaalista toimintaa epäsuorasti serotoniinergisen järjestelmän kautta.

Erektiorefleksi: Afferentit ovat häpyhermo tai aivot. Kavernarungon supistuminen on adrenerginen stimulaatio ja johtaa veltostumiseen (hypogastrinen hermo (OS)). Kavernorungon rentoutuminen on NO-stimulaatio ja johtaa erektioon (NANC); asetyylikoliini helpottaa (PS). Erektio riippuu OS- ja NANC-stimulaation välisestä tasapainosta.

Voimakas parasympaattinen stimulaatio (refleksi-erektio ja psykogeeninen erektio) ja matala ortosympaattinen tonus (psykogeeninen erektio) aiheuttavat erektiota ja aloittavat emission (ks. myöhemmin lisääntyneen parasympaattisen erittymisen vuoksi). Ortosympaattisen stimulaation lisääntyessä emissio päättyy (ortosympaattinen supistuminen, ks. myöhemmin) ja sitä seuraa siemensyöksy (ortosympaattinen supistuminen, ks. myöhemmin). Parasympaattinen tonus laskee maksimaalisen ortosympaattisen stimulaation yhteydessä, mikä johtaa peniksen irtoamiseen.

Ejakulaatio

Esittely

Orgasmi nähdään 40-50 %:ssa selkäydinvaurioista. Sen ilmaantuminen ei liity vaurion tasoon, ja se on seurausta perifeeristen ja sentraalisten impulssien aivokäsittelystä.26

Orgasmin latenssin lyhenemisen lisäksi7 selkäydinvaurioita sairastavien miespotilaiden orgasmista tiedetään vain vähän, ja neuroanatomian käsittely ei kuulu tämän julkaisun aihepiiriin.

Ejakulaatio on siemennesteen poistumista peniksestä. Ejakulaation aikana eturauhasen virtsaputkessa on todettu yli 5 metrin vedenpaineita.27 Kun lantion lihasten rytmiset supistukset (tässä artikkelissa määritelty ”somaattiseksi ejakulaatioksi”) tapahtuvat, virtsaputken sulkijalihaksen rentoutumishetkiä esiintyy, jolloin siemenneste vuotaa bulbaariseen virtsaputkeen, jolloin bulbaarinen virtsaputki laajenee ja syntyy virtsaputki-bulbokavernoosi- tai virtsaputki-genitaalirefleksi supistuu ja siemennestettä karkottuu peniksestä.28 Viime aikoina on kehitetty ”selkäydinkuvion generaattorimalli”, jota on testattu laajasti kirjallisuuslöydösten perusteella.29 Selkäydinkuvion generaattoreiden tiedetään olevan vastuussa useista suojaavista reflekseistä, kuten nielemisestä ja yskimisestä, ja ne sopivat täydellisesti yhteen ejakulaation aikana tapahtuvan rytmisen supistumisen kanssa.30 Yhteenvetona voidaan todeta, että ejakulaatiossa on kaksi komponenttia, somaattinen ja autonominen, jotka määritellään tässä artikkelissa ”somaattiseksi ejakulaatioksi” ja ”autonomiseksi ejakulaatioksi”.29 Yöllinen ejakulaatio tarkoittaa sitä, mitä voitaisiin kutsua myös ”psykogeeniseksi ejakulaatioksi”. Vihdoin tunnistamme vibraatioejakulaation ja elektroejakulaation, joilla molemmilla on omat erityiset indikaationsa.31, 32

Ejakulaatioaika vaihtelee miehillä riippuen kiihottumisesta, tulehduksesta, siemennesteen magnesiumista, peniksen herkkyydestä, psykologisista tekijöistä, hormoneista (testosteroni, oksitosiini) ja perineaalisten ärsykkeiden voimakkuudesta. Ejakulaatioajan yksilönsisäinen vaihtelu on vakio masturbaatiossa, yhdynnässä ja tärinästimulaatiossa standardoidussa ympäristössä.33 Neurogeenisistä sairauksista kärsivät potilaat kärsivät useimmiten anejaulaatiosta tai retrogradisesta siemensyöksystä, harvemmin viivästyneestä siemensyöksystä. Potilaat, joilla on genitaalialueen hyperestesia, ja potilaat, joilla on epätäydellisiä vaurioita selkäytimen conuksen alueella, kärsivät usein ennenaikaisesta siemensyöksystä.34

Emissio- ja siemensyöksyn neuroanatomia ja fysiologia

Verisuonten supistumisaktiivisuus: Vas deferensin rytminen supistuvuus on havaittavissa perfuusiokokeissa, ja supistukset laukeavat pikemminkin paineen noususta (eli myös lisääntyneestä eritteestä) kuin mekanoreseptoreista (neuroneista) tai afferentteista (häpyhermo, hypogastrinen hermo). Supistumiskyky ei muutu hermojen leikkauksella, α-reseptorin salpauksella, atropiinilla tai ganglionien salpauksella, mutta se purkautuu kaliumsyanidin perfuusion jälkeen.35

Afferentit: Pudendaalihermon sähköstimulaatio ja värähtely aiheuttaa siemensyöksyn, ja se voidaan poistaa peniksen rengaspuudutuksella, jolloin bulbokavernoosirefleksi katoaa (kuva 1).6, 36, 37, 38 Neurogeenisten potilaiden värähtelystimulaatioalueen ei tarvitse välttämättä olla penis; myös välilihan, suprapubisen alueen ja kivespussin stimulaatio on todettu onnistuneeksi. Peniksen värähtely on kuitenkin yleisesti hyväksytty tehokkaimmaksi ja parhaiten tutkituimmaksi.37, 38 Bulbokavernoosirefleksin esiintyminen ennustaa värähtelevän siemensyöksyn lopputulosta.39

Kokeet pseudorabies-viruksella viittaavat siihen, että lantion tai hypogastristen hermojen kanssa ei kulje afferentteja. Ontelohermojen afferentit päättyvät Lissauerin rataan, lateraalisiin ja mediaalisiin kollateraalisiin ratoihin ja juuri dorsaalisesti parasympaattiseen preganglioniseen ytimeen (SPN).13 Voi myös olla, että normaalin erektion aikana tapahtuu lantion laajentumisen lisäksi paikallinen vasokonstriktorisen lepovärinän lasku, jota välittää refleksi, jonka afferentti reitti on hypogastrisessa hermossa, ja tämän refleksin aktivoituminen voi saada aikaan jonkin verran paisumista jopa ilman samanaikaista dilataattorin aktivoitumista40. Vaihtoehtoisesti sympaattiset afferentit hypogastrisissa hermoissa voivat vain laukaista vasokonstriktiivisen sympaattisen ulosvirtauksen vähenemisen, mikä mahdollistaa osittaisen tumescenssin.13, 24, 41, 42

Aivoista lähteviä afferentteja täytyy olla olemassa, ja ne voisivat olla vastuussa esimerkiksi yöllisestä siemensyöksystä (psykogeeninen siemensyöksy), mutta niitä ei ole kirjallisuudessa kuvattu kovin hyvin.

Afferentteja: Hypogastristen hermojen motoriset neuronit sijaitsevat prevertebraalisen sympaattisen ketjun ganglioissa (kuva 1).43 Hypogastristen hermojen sähköstimulaatio johtaa välittömään siemensyöksyyn ja ejakulaatioon. Vaikutus lisääntyy α-reseptorimimeettisillä lääkkeillä eikä muutu β-reseptoreita salpaavilla aineilla. Kaikki kirjoittajat eivät ole vahvistaneet sähköstimulaation jälkeistä kaksivaiheista supistumisreaktiota (tooninen=purinerginen; faasinen=adrenerginen). Toiset havaitsevat, että sähköstimulaation jälkeen proksimaalinen vas supistuu ja 5-10 sekuntia myöhemmin distaalinen vas deferens.44 Hypogastrisen hermon katkaiseminen poistaa kokonaan siemensyöksyn peniksen sähköstimulaation jälkeen.43 Hypogastrisen hermon sähköstimulaatio aiheuttaa myös virtsarakon kaulan, eturauhasen, siemennesteen rakkuloiden ja suonikalvon supistumisen45, 46, 47

Hypoteesi kolinergisestä stimulaatiosta (erektion aikana) perustuu havaintoihin ”asetyylikoliiniesteraasin värittämistä kuiduista” siemenjohtimissa, siemennesteen rakkularakkuloissa ja virtsarakon kaulassa.35 Myös selkäydinkanavan kautta leikatuilla rotilla muskariinin antaminen saa aikaan erektion ja siemensyöksyn ja helpottaa peniksen refleksejä ilman näyttöä siitä, että siemensyöksyä helpotettaisiin suoranaisesti sellaisenaan. Lantion hermojen sähköstimulaatio johtaa siemenjohtimen supistuvuuden lisääntymiseen, ja tämä voidaan osittain estää atropiinilla. Lantion hermojen katkaisu ei kuitenkaan estä ejakulaatiota, joka aiheutuu peniksen selkäydinhermon sähköstimulaatiosta. Asetyylikoliinilla on hyvin vähän vaikutusta siemenjohtimen, virtsarakon kaulan ja eturauhasen supistuvuuteen. Asetyylikoliini lisää merkittävästi siemennesteen rakkuloiden supistuvuutta, ja kolinerginen stimulaatio tehostaa miehen lisäkiveksissä (distaalinen epididymi, siemennesteen rakkulat, eturauhanen) olevien epiteelisolujen eritystoimintaa.47, 48, 49 Siemennesteen rakkulat saavat kaksitahoisen sympaattisen ja parasympaattisen innervaation. Pienempien splannisten hermojen stimulaatio saa aikaan siemennesteen rakkulan supistumisen rotilla. Siemenlaskimon sympaattinen innervaatio liittyy ei-vaskulaariseen sileään lihakseen, kun taas parasympaattinen innervaatio liittyy rauhasen epiteeliin.41 Kokeet virtsarakon kaulalla ja eturauhasella osoittavat, että sileän lihaksen supistuminen on adrenergistä eikä kolinergistä. Edellä kuvatun supistuvuuden lisääntymisen ehdotetaan näin ollen olevan sekundaarista erityksen lisääntymiseen nähden.

Adrenerginen stimulaatio (efedriini) on kliinisesti käyttökelpoinen neurogeenisille potilaille, joilla on retrogradinen siemensyöksy.1 Se on ilmeistä potilailla, joilla on avoin virtsarakon kaula, mutta siitä on apua myös, jos heillä on suljettu virtsarakon kaula, koska lisääntynyt virtsarakon kaulan tonus helpottaa antegradaa siemensyöksyä.50

Johtopäätös: lisääntynyt kolinerginen stimulaatio (erektio) lisää distaalisten lisäkivesten, siemennesteen rakkuloiden ja eturauhasen erittymistä, mikä johtaa emissioon. Emissio voimistuu entisestään adrenergisen stimulaation lisääntyessä, jolloin siemenjohtimet, siemennesteen rakkulat, eturauhasen sileät lihakset ja virtsarakon kaula supistuvat. Lopuksi, kun eturauhasen virtsaputkessa on korkeat paineet, tapahtuu siemensyöksy, jossa on jälleen merkittävää adrenergistä aktiivisuutta ja ristilihasten rytmistä somaattista stimulaatiota.

Ejakulaation keskussäätely: Seksuaalitoiminnan keskeinen säätely ei ole tämän katsauksen kohteena, mutta täydellisyyden vuoksi olemme tiivistäneet kirjallisuuden. Serotoniini (mediaalinen preoptinen alue) aiheuttaa ejakulaation eston pääasiassa stimuloivan dopamiinin eston kautta (hypotalamuksen paraventrikulaarinen ydin). Katekolamiinit (paragigantosellulaarinen ydin) aiheuttavat siemensyöksyn stimulaation. Aivovaurio voi vaikuttaa erikseen emissioon, siemensyöksyyn ja orgasmiin.41

Selkäydinrefleksin siemensyöksyn generaattorikeskus on paikallistettu thoracolumbaaliselle alueelle, ja se sisältää lannerangan spinotalamuksen soluja (LST-solut).29, 30 Nämä lannerangan spinotalamuksen solut aktivoituvat (lisääntynyt c-Fos:n aktiivisuus) siemensyöksyn aikana, ja ne ovat suoria projisointeja soluista, joiden solut sijaitsevat talamuksen paragigantocellulaarisessa ytimessä. Näiden lannerangan spinotalamuksen solujen täydellinen vaurio johtaa anejaulaatioon rotilla, mutta ei vähennä tai poista kiinnittymistä tai intromissiota. Eläinkokeet ovat selvästi osoittaneet, että yhteyksiä ylempiin keskuksiin tarvitaan normaaliin siemensyöksyyn, mutta siemensyöksy on mahdollista ilman näitä ylempiä yhteyksiä.

Ejakulaatiorefleksi: Ejakulaatio on selkäydinrefleksi, joka saadaan aikaan selkäydinhermon sähköstimulaatiolla (kuva 1). Tätä havainnollistaa parhaiten peniksen värähtelystimulaation kyky saada aikaan siemensyöksy potilailla, joilla on täydellinen selkäydinleikkaus kymmenennen rintakehän segmenttitason yläpuolella. Perifeerisen stimulaation kyky saada aikaan siemensyöksy huolimatta vastavuoroisten yhteyksien täydellisestä katoamisesta supraspinaalisten rakenteiden kanssa viittaa siihen, että selkäytimen tasolla on siemensyöksyn ohjauskeskus41. Potilailla, joilla on täydellinen selkäydinvaurio, siemensyöksy ei poistu: 10 % voi saada siemensyöksyn masturbaatiolla ja 80 % vibraatiostimulaatiolla.5 Virtsaputken anestesia ei tuhoa siemensyöksyrefleksiä, mutta peniksen selkäydinhermon anestesia tuhoaa ne.36 On näyttöä siitä, että eturauhasen virtsaputken sisäisen paineen lisääminen (emissio) johtaa siemensyöksyyn, mutta vaikka emissio estettäisiin (guanetidiini), siemensyöksy pysyy muuttumattomana seksuaalisella aktiivisuudella tai peniksen dorsaalihermon sähköstimulaatiolla.30, 44 Lisäksi α-reseptoreita estävät aineet (fenoksibentsamiini) tai kystaprostatektomia eivät pysty poistamaan sakraalimotoriikan ejakulaatiorefleksiä. Lopuksi radikaali eturauhasen poisto johtaa ”autonomisen siemensyöksyn” häviämiseen, mutta säilyttää ”motorisen siemensyöksyn”.51, 52 Yhteenvetona voidaan todeta, että emissio helpottaa siemensyöksyä, mutta ei välttämättä ole laukaiseva tekijä.

Tämän selkäydinrefleksin monimutkaisuuden vuoksi siemensyöksyä ei ole aina helppo ennustaa neurogeenisissä vaurioissa. Potilailla, joilla on rintarangan ja lannerangan alueen yläpuolella olevia vaurioita, siemensyöksy kuitenkin todennäköisesti herätetään värähtelystimulaatiolla. Potilaat, joilla on täydellisiä vaurioita rintarangan ja lannerangan tasolla tai sen alapuolella, eivät todennäköisesti saa siemensyöksyä vibraatiostimulaatiolla. Kuitenkin 80 prosentilla potilaista, joilla on selkäydinvaurio, ejakulaatio voidaan saada aikaan peniksen värähtelystimulaatiolla, jos värähtelyjen taajuus on vähintään 80 Hz ja amplitudi riittävä.5 Vähemmän voimakkaalla stimulaatiolla (30-50 Hz) vain 50 prosenttia potilaista ejakuloi. Tätä siemensyöksyä voidaan helpottaa alfamimeettisillä lääkkeillä, kuten eseriinillä, midodriinilla tai fysiostigmiinillä.5, 37, 39

Elektroejakulaatio on lantion, hypogastrisen ja sakraalihermon sähköstimulaatiota, ja se saa aikaan siemensyöksyn noin 95 prosentilla selkäydinvammaisista potilaista. Jopa sakraalisen selkäytimen täydellisessä ablaatiossa, mutta prevertebraalisten ganglioiden ja hypogastrisen hermon säilyessä, elektroejakulaatio voi johtaa siemensyöksyyn.32

Seksuaalinen toimintahäiriö neurogeenisillä potilailla, joilla on vaurioita selkäytimessä tai perifeerisissä hermoissa

Yllämainittujen tietojen ekstrapoloinnilla selkäydinvammautuneisiin potilaisiin saadaan aikaan useita eri kliinisiä esityksiä. On tärkeää tuntea kyseessä olevan hermokudoksen anatomiset suhteet sekä motoristen neuronien tarkka sijainti, koska tämä vaikuttaa suurelta osin havaittuihin seksuaalisiin toimintahäiriöihin.

Rintarangan yläpuolella tai rintarangan tasolla olevilla vaurioilla on refleksinomainen erektio mutta ei psykogeenistä erektiota. Autonominen siemensyöksy on mahdollinen, mutta yöllinen siemensyöksy ei. Somaattinen siemensyöksy, tärinä ja sähköinen siemensyöksy (ganglioiden motoneuronit ja postganglioniset kuidut ovat ehjiä) ovat mahdollisia (kuva 2a).

Neurogeeniset potilaat, joilla on cauda equinan tai perifeeristen hermojen vaurioita. (a) Ylemmän motoneuronin vaurio T10:n yläpuolella. Refleksierektiot +; psykogeeniset erektiot -; autonominen siemensyöksy + (yöllinen siemensyöksy -); somaattinen siemensyöksy +; tärinä +; elektroejakulaatio +. (b) Selkärangan vaurio rintarangan ja lannerangan alueella. Refleksierektiot +; psykogeeniset erektiot -; mutta neuroplastisuus? mutta PS-paravertebral ganglia? Ejakulaatio + (PS, neuroplastisuus OS); autonominen siemensyöksy -; somaattinen siemensyöksy -; tärinä -; elektroejakulaatio +. (c) Selkärangan vaurio T10-L1:n ja S2-S3:n välillä. Refleksierektiot +; psykogeeniset erektiot: +; neuroplastisuus, OS-erektiohermosäikeet? OS:n ja NANC:n väliset synapsit; PS-paravertebral ganglia; NANC:n sävy säilynyt, erektio laskevan OS:n kautta. Emissio + (OS ja PS); autonominen siemensyöksy: – mutta yöllinen mahdollinen; somaattinen siemensyöksy -; tärinä -; sähköinen siemensyöksy +. (d) Alemman motoneuronin vaurio, täydellinen conuksen vaurio. Refleksierektiot -; psykogeeniset erektiot +; neuroplastisuus, OS-erektiohermosäikeet? OS:n ja NANC:n väliset synapsit; PS-paravertebral ganglion säilynyt NANC:n sävy, erektio laskevan OS:n kautta. päästö + (OS, neuroplastisuus PS). Autonominen siemensyöksy – mutta yöllinen mahdollinen; somaattinen siemensyöksy -; tärinä -; sähköinen siemensyöksy +.

Rintarangan ja sakraalikeskusten välissä tai niiden tasolla olevilla erektioilla on refleksierektiota eikä pitäisi olla psykogeenistä erektiota. Käytettävissä on kuitenkin useita raportteja, jotka osoittavat, että näillä potilailla on psykogeenisiä erektioita. Mahdollisia selityksiä ovat neuroplastisuus, PS-paravertebraaliset gangliot ja thoracolumbaalialueen alapuolella olevilla potilailla OS:n tonuksen lasku. Ejakulaatiota (autonomista ja somaattista sekä yöllistä, jos kyseessä on thoracolumbaalialueen alapuolella oleva leesio) ei esiinny, eikä tärinästimulaatio johda siemensyöksyyn, koska refleksi katkeaa; sähköinen siemensyöksy kuitenkin toimii, koska siemensyöksyn postsynaptiset kuidut ovat ehjiä (kuvat 2b ja c).

Sakraalisen keskuksen tai sen alapuolella olevilla leesioilla voi esiintyä psykogeenisiä erektioita, mutta ei refleksi-erektioita. Psykogeenisiä erektioita havaitaan ja hypoteettisesti selitetään OS-erektiohermosäikeillä, OS:n ja NANC:n välisillä synapseilla ja PS-paravertebraaliganglioilla tai NANC:n säilyneellä sävyllä, jossa OS:n sävy laskee. Autonomista siemensyöksyä ei esiinny, mutta yöllinen siemensyöksy on mahdollinen. Somaattista siemensyöksyä ei esiinny, eikä tärinästimulaatio johda siemensyöksyyn, mutta sähköinen siemensyöksy voi onnistua (kuvat 2d ja 3a).

(a) Alempien liikehermosolujen leesio, täysi cauda equina-vaurio. Refleksierektiot -; psykogeeniset erektiot: +; neuroplastisuus, OS-erektiohermosäikeet? OS:n ja NANC:n väliset synapsit; PS-paravertebral ganglion säilynyt NANC:n tonus, erektio laskevan OS:n kautta; Emissio + (OS, neuroplastisuus PS); autonominen siemensyöksy: -, yöllinen siemensyöksy mahdollinen; somaattinen siemensyöksy -; tärinä -; sähköinen siemensyöksy +. (b) Bilateraalinen pudendaalihermon vaurio. Psykogeeniset erektiot +; refleksierektiot -; emissio +; autonominen siemensyöksy – (ehkä yöllinen); somaattinen siemensyöksy – tai +; sähköinen siemensyöksy +; tärinä – . Joitakin sakraalihermon hermottamia lihaksia, kuten levator-lihaksia, virtsaputken ja peräaukon ulkoisia sulkijalihaksia, hermottavat sekä pudendal- että pelvine-hermot. (c) Hypogastrisen hermon vauriot (anteriorinen kiinnitys, imusolmukkeiden poisto, sigmoidectomia, synnynnäinen). Psykogeeniset erektiot +; refleksierektiot +; emissio + (PS); anejakulaatio (autonominen); somaattinen siemensyöksy +; tärinä- ja elektroejakulaatio -. (d) Kystoprostatektomia. Ei erektioita; ei päästöjä; anejaulaatio (autonominen); somaattinen siemensyöksy +; elektroejakulaatio -. (e) Ristiluun murtuma-maligniteetti, peräsuolen leikkaus. Ei refleksierektioita; psykogeeniset erektiot? Ejakulaatio + (OS, neuroplastisuus PS); autonominen siemensyöksy +; somaattinen siemensyöksy +; tärinä +; sähköinen siemensyöksy +.

Cauda equinan repeämät johtavat refleksierektioiden häviämiseen, mutta psykogeenisten erektioiden säilymiseen (neuroplastisuus, OS-erektiohermosäikeet, OS:n ja NANC:n väliset synapsit, PS-paravertebraaliset gangliot, NANC:n tonuksen säilyminen ja erektio OS:n pienenemisen kautta). Autonominen ja somaattinen siemensyöksy katoavat, mutta yöllinen siemensyöksy on puhtaasti teoreettisesti mahdollinen. Värähtelystimulaatio ei onnistu, mutta sähköinen siemensyöksy toimii useimmilla potilailla (kuva 3a). Molempien häpyhermojen täydelliset vauriot (ristiluun murtuma) ovat hyvin harvinaisia; Alcockin oireyhtymän oletetaan olevan seurausta epätäydellisestä vauriosta, ja se johtaa teoreettisesti psykogeenisten erektioiden säilymiseen, refleksi-erektioiden häviämiseen sekä autonomiseen (efferentit ehjät, afferentit eivät ehjät) ja somaattiseen siemensyöksyyn (mutta ei sekundaarisesti peniksen stimulaatioon, ainoastaan psykogeeniseen). Värähtelystimulaatio ei johda siemensyöksyyn, mutta sähköinen siemensyöksy johtaa siihen, koska motoneuronit ovat ehjiä (kuvat 3a ja b).

Hypogastrisen hermon irtoamiset (anteriorinen fiksaatio, imusolmukedissektio, sigmoidektomia, synnynnäinen) eivät johda erektiohäiriöihin mutta johtavat anejaulaatioon (autonominen), jossa somaattinen siemensyöksy on teoriassa säilynyt. Joillekin siemensyöksy on tärkeä helpottava tekijä, ja siksi somaattinen siemensyöksy voi olla heikentynyt (samoin eturauhasen poiston jälkeisillä potilailla). Sekä vibraatiostimulaatio että sähköinen siemensyöksy epäonnistuvat (kuva 3c).

Kavernoosihermojen irtoamiset (kystoprostatektomia) johtavat täydelliseen erektiohäiriöön ja siemensyöksyn häviämiseen (autonominen, tietysti myös anatomisista syistä). Somaattinen siemensyöksy säilyy useimmilla potilailla, vaikka joillakin päästäminen on pakollista somaattisen siemensyöksyn saamiseksi (kuva 3d).

Molempien sakraalisten parasympaattisten lantio-/erektiohermojen luutumiset (sakraalimurtuma, pahanlaatuinen kasvain, peräsuolileikkaus) johtavat reflektoristen erektioiden menetykseen. Kirjallisuudessa ei ole tietoa psykogeenisistä erektioista, mutta ne saattavat olla mahdollisia jo edellä mainituista syistä. Lisäksi autonomisen siemensyöksyn kuin somaattisen siemensyöksyn on oltava mahdollista (raportteja ei löytynyt), ja tärinän ja elektroejakulaation odotetaan toimivan (kuva 3e).