Granulomatoottinen tulehdus keuhkoissa voi johtua monista eri syistä. Monet niistä ovat seurausta spesifisistä antigeeneistä, jotka pääsevät keuhkoihin ja saavat aikaan granulomatoottisen vasteen. Tämän skeeman prototyyppi on keuhkotuberkuloosi, jossa organismi toimii yllyttävänä antigeeninä. Tuberkuloosin hoidossa pyritään tappamaan ja poistamaan organismi. Olisi uhkarohkeaa ja mahdollisesti tappavaa hoitaa tuberkuloosin granulomatoottista tulehdusta pelkästään immunosuppressiivisilla granulomatoosia estävillä lääkkeillä.

Sarkoidoosi on ilmeisesti hyvin erilainen. Sarkoidoosin syytä ei tunneta ja granulomatoottista tulehdusta vastaan suunnattu hoito on tehokasta . Kun sarkoidoosilääkitys lopetetaan, uusiutuminen on hyvin yleistä. Sarkoidoosin raportoidut uusiutumisprosentit vaihtelevat 13 prosentista 75 prosenttiin riippuen tutkitusta väestöstä . Nämä relapsit ilmenevät tyypillisesti 1 kuukaudesta 1 vuoteen hoidon vähentämisen tai lopettamisen jälkeen.

Useimmissa tutkimuksissa relapsin määritelmä on ollut epämääräinen. Joissakin tapauksissa taudin uusiutumista voidaan pitää sarkoidoosin akuuttina pahenemisvaiheena . Toisissa tilanteissa tauti ei ehkä ole koskaan ollut varsinaisesti hallinnassa, vaan yksinkertaisesti ilmenemismuoto on tullut selvemmäksi, kun tulehduskipulääkkeet on vedetty pois. Lisäksi sarkoidoosin etenemistä ei ole hyvin määritelty. Ehdotamme useita kriteerejä taudin etenemisen määrittelemiseksi (taulukko 1). Näihin kuuluu merkittävä tarve lisätä systeemistä tulehduskipulääkitystä, esimerkiksi lisäämällä glukokortikoidien annosta tai lisäämällä muita aineita, kuten infliksimabia. Tähän ei kuuluisi uuden lääkkeen lisääminen pelkästään steroidien säästämiseksi. Sarkoidoosipotilaista, joiden tauti on jatkunut viimeiset 5 vuotta, noin 10 prosentilla on lisätty tulehduskipulääkkeiden annosta edellisen vuoden aikana. Rintakehän kuvantamisen on havaittu huonontuneen monilla, mutta ei kaikilla potilailla, joiden kliininen tila on huonontunut. Kuvantamisen heikkeneminen korreloi keuhkojen toiminnan heikkenemisen kanssa. Kliinisesti merkittävää keuhkojen toiminnan muutosta on raportoitu useiden sarkoidoosin pahenemisvaiheen hoitojen yhteydessä . Muutokset pakotetussa vitaalikapasiteetissa ja keuhkojen diffuusiokapasiteetissa hiilimonoksidille liittyvät lisääntyneeseen kuolleisuuteen idiopaattisessa keuhkofibroosissa . Tärkein kroonisen hoidon tarpeen ennustaja on ollut hengenahdistus . Mielestämme yhden tai useamman näistä piirteistä esiintyminen olisi katsottava taudin etenemiseksi.

Näytä tämä taulukko:

  • View inline
  • View popup
Taulukko 1- Sarkoidoosin etenemisen määritelmä

Interenkiintoista on se, että yksi riskitekijä, joka liittyy korkeaan sarkoidoosin uusiutumisprosenttiin, on aiempi kortikosteroidien käyttö . Lisäksi riskitekijä kortikosteroidihoidon jatkamiselle 2 vuotta sarkoidoosin diagnoosin jälkeen on kortikosteroidien käyttö ensimmäisellä käynnillä . Viimeaikaiset geneettiset tutkimukset ovat osoittaneet, että tiettyjen ihmisen leukosyyttiantigeenien tai muiden tekijöiden esiintyminen liittyy suureen määrään spontaania paranemista tai kroonista tautia .

Yllä olevat tiedot viittaavat siihen, että nämä sarkoidoosin pahenemisvaiheet eivät ehkä ole todellisuudessa relapseja, vaan pikemminkin tilanteita, joissa tauti ei koskaan oikeastaan ”lähtenyt pois” ja granulomatoottinen vaste johonkin, mikä tahansa aiheuttaakin sarkoidoosin, oli vain tilapäisesti heikentynyt samalla, kun immunosuppressiivista hoitoa käytettiin. Koska emme tiedä, johtuuko sarkoidoosi antigeeneistä, saati mistään erityisistä antigeeneistä, tällä hetkellä ei ole mahdollista määrittää, milloin sarkoidoosin ”syy” on poistunut ja tauti on todella remissiossa. Valitettavasti kaikki sarkoidoosin aktiivisen granulomatoottisen tulehduksen aiemmin käytettävissä olleet merkkiaineet, kuten seerumin angiotensiinikonvertaasientsyymi, gallium-67-skannaustulokset ja bronkoalveolaarisen huuhtelun analyysi, häviävät usein tehokkaan hoidon yhteydessä, eivätkä ne ennusta uusiutumista. Erityisesti glukokortikoidit tukahduttavat nopeasti gallium-67:n ottoa riippumatta glukokortikoidien vaikutuksesta itse sarkoidoosiin .

Infliksimabi on osoittautunut tehokkaaksi hoitomuodoksi refraktorisessa keuhko- ja ekstrapulmonaalisessa sairaudessa . Infliksimabihoito joudutaan kuitenkin usein lopettamaan allergisten reaktioiden, infektioiden tai kustannuskysymysten vuoksi . Infliksimabihoitoa saavilla sarkoidoosipotilailla näyttää olevan erittäin suuri todennäköisyys taudin uusiutumiseen, kun lääke lopetetaan . Eräässä tutkimuksessa, jossa lääke lopetettiin enintään vuoden kuluttua, 90 prosentilla potilaista oireinen tauti uusiutui . Tämä korkea uusiutumisprosentti on samankaltainen kuin nivelreumapotilailla.

Vorselaars ym. raportoivat tätä taustaa vasten retrospektiivisestä analyysistään, joka koski 47:n infliksimabihoidon lopettaneen sarkoidoosipotilaan tilannetta. Tutkimuksessa ehdotettiin lääkkeen lopettamista 6 kuukauden kuluttua kaikilla potilailla. 62 prosentilla potilaista tauti uusiutui lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tämän suuren ja hyvin määritellyn populaation avulla kirjoittajat pystyivät tutkimaan useita mahdollisia merkkiaineita uusiutumisen ennustamiseksi. Liukoinen interleukiini (IL)-2-reseptori ja 18F-fluorodeksiglukoosin (FDG) positroniemissiotomografia (PET) infliksimabihoidon päättyessä olivat itsenäisiä uusiutumisen ennustetekijöitä.

Liukoinen IL-2-reseptori kuvastaa CD4-T-lymfosyyttien aktivaatiota, ja muut ovat raportoineet sen taudin aktiivisuuden merkkiaineeksi . Verrattuna muihin seerumin merkkiaineisiin se näyttää ennustavan yhtä hyvin taudin aktiivisuutta . Toiset kirjoittajat ovat myös todenneet sen täydentävän FDG PET-skannausta . Markkerissa on kuitenkin jonkin verran vaihtelua, eikä se ole spesifinen keuhkosairaudelle .

FDG-PET-kuvauksen etuna on elinkohtaisen tulehduksen havaitseminen . Aiemmat raportit ovat osoittaneet, että parenkymaalisen keuhkoaktiivisuuden esiintyminen liittyy kliiniseen heikkenemiseen seuraavien 6 kuukauden aikana . Toisin kuin galliumskannaus, jota glukokortikoidit vaimentavat, FDG-PET-kuvaus voi pysyä selvästi positiivisena sarkoidoosipotilailla, joiden hoito ei tehoa . Näin ollen FDG-PET näyttää hyödylliseltä arvioitaessa hoitovastetta refraktorisessa sarkoidoosissa.

Vorselaarsin ym. tutkimus osoittaa liukoisen IL-2-reseptorin ja FDG-PET-skannauksen hyödyllisyyden sarkoidoosipotilaiden hoidossa. Tämän havainnon vahvistamiseksi tarvitaan lisätutkimuksia, mutta näillä löydöksillä voi olla merkittäviä kliinisiä ja taloudellisia vaikutuksia. Vaikka FDG-PET-kuvaus on kallis testi, FDG-PET:n harkittu käyttö voi antaa lääkärille mahdollisuuden luopua vielä kalliimmasta ja mahdollisesti vaarallisemmasta hoito-ohjelmasta. Lisäksi liukoisen IL-2-reseptorin kohoamisen pysyvyys ja positiiviset FDG-PET-kuvauslöydökset tukevat käsitystä siitä, että monet sarkoidoosin relapsit edustavat itse asiassa kroonista tautia, joka on tukahdutettu immunosuppressiolla eikä remissiota ole todellisuudessa koskaan saavutettu.

Footnotes

  • Interintäristiriita: Disclosures can be found alongside the online version of this article at www.erj.ersjournals.com

  • ©ERS 2014
  1. ↵
    1. Cottin V,
    2. Müller-Quernheim J

    . Sarkoidoosi penkistä vuodeosastolle: uusinta uutta tietoa sisältävä sarja kliinikkoa varten. Eur Respir J 2012; 40: 14-16.

  2. ↵
    1. Johns CJ,
    2. Michele TM

    . Sarkoidoosin kliininen hoito. Johns Hopkinsin sairaalan 50 vuoden kokemus. Medicine (Baltimore) 1999; 78: 65-111.

    1. Hunninghake GW,
    2. Gilbert S,
    3. Pueringer R,
    4. et al

    . Sarkoidoosin hoidon tulokset. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 893-898.

  4. ↵
    1. Gottlieb JE,
    2. Israel HL,
    4. Steiner RM,
    5. et al

    . Tulokset sarkoidoosissa. Relapsin suhde kortikosteroidihoitoon. Chest 1997; 111: 623-631.

  5. ↵
    1. Rizzato G,
    2. Montemurro L,
    3. Colombo P

    . Aiemmin kortikosteroideilla hoidettujen kroonisten sarkoidipotilaiden myöhäisseuranta. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 1998; 15: 52-58.

  6. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Judson MA

    . Sarkoidoosin akuutit keuhkojen pahenemisvaiheet. Chest 2012; 142: 827-836.

  7. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nagai S,
    3. Balter M,
    4. et al

    . Kliinisen lopputuloksen tilan (COS) määrittely sarkoidoosissa: WASOG-työryhmän tulokset. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 56-64.

  8. ↵
    1. McKinzie BP,
    2. Bullington WM,
    3. Mazur JE,
    4. et al

    . Lyhytkestoisen, matala-annoksisen kortikosteroidihoidon teho akuuttien keuhkosarkoidoosin pahenemisvaiheiden hoidossa. Am J Med Sci 2010; 339: 1-4.

    1. Zappala CJ,
    2. Desai SR,
    3. Copley SJ,
    4. et al

    . Optimaalinen sarjamuutosten pisteytys rintakehän radiografiassa sarkoidoosissa. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 130-138.

  10. ↵
    1. Nunes H,
    2. Uzunhan Y,
    3. Gille T,
    4. et al

    . Hengitysteiden ja keuhkoparenkyymin sarkoidoosin kuvantaminen ja korrelaatio keuhkojen toimintaan. Eur Respir J 2012; 40: 750-765.

  11. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Nunes H,
    3. Sweiss NJ,
    4. et al

    . Keuhkosarkoidoosin vakiintunut ja kokeellinen lääkehoito. Eur Respir J 2013; 41: 1424-1438.

  12. ↵
    1. Zappala CJ,
    2. Latsi PI,
    3. Nicholson AG,
    4. et al

    . Pakotetun vitaalikapasiteetin marginaalinen lasku liittyy huonoon lopputulokseen idiopaattisessa keuhkofibroosissa. Eur Respir J 2010; 35: 830-836.

  13. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Judson MA,
    3. Teirstein A,
    4. et al

    . Esiintymispiirteet hoidon keston ennustajina sarkoidoosissa. QJM 2006; 99: 307-315.

  14. ↵
    1. Rodrigues SC,
    2. Rocha NA,
    3. Lima MS,
    4. et al

    . Sarkoidoosin fenotyyppien faktorianalyysi kahdessa brasilialaisessa lähetekeskuksessa. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 34-43.

  15. ↵
    1. Grunewald J,
    2. Eklund A

    . Löfgrenin oireyhtymä: ihmisen leukosyyttiantigeeni vaikuttaa voimakkaasti taudinkulkuun. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: 307-312.

  16. ↵
    1. Veltkamp M,
    2. Van Moorsel CH,
    3. Rijkers GT,
    4. et al

    . Geneettinen variaatio Tollin kaltaisten reseptorien geeniklusterissa (TLR10-TLR1-TLR6) vaikuttaa taudinkulkuun sarkoidoosissa. Tissue Antigens 2012; 79: 25-32.

    1. Spagnolo P,
    2. Grunewald J

    . Viimeaikaiset edistysaskeleet sarkoidoosin genetiikassa. J Med Genet 2013; 50: 290-297.

  18. ↵
    1. Pabst S,
    2. Fränken T,
    3. Schönau J,
    4. et al

    . Transformoivan kasvutekijä-β-geenin polymorfismit sarkoidoosin eri fenotyypeissä. Eur Respir J 2011; 38: 169-175.

  19. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Ploysongsang Y,
    3. Roberts RD,
    4. et al

    . Sarkoidin ja steroidien vaikutukset angiotensiinikonvertaasientsyymiin. Am Rev Respir Dis 1983; 128: 631-633.

  20. ↵
    1. Köhn H,
    2. Klech H,
    3. Mostbeck A,
    4. et al

    . 67Ga-tutkimus taudin aktiivisuuden arvioimiseksi ja hoitopäätösten tekemiseksi keuhkosarkoidoosissa verrattuna rintakehän röntgenkuvaukseen, seerumin ACE-arvoon ja T-lymfosyytteihin verrokeilla. Eur J Nucl Med 1982; 7: 413-416.

  21. ↵
    1. Keir G,
    2. Wells AU

    . Keuhkosairauden ja hoitovasteen arviointi: mikä testi? Semin Respir Crit Care Med 2010; 31: 409-418.

  22. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Drent M,
    3. Kavuru M,
    4. et al

    . Infliksimabihoito potilailla, joilla on krooninen sarkoidoosi ja keuhkoahtauma. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 795-802.

    1. Judson MA,
    2. Baughman RP,
    3. Costabel U,
    4. et al

    . Infliksimabin teho ekstrapulmonaalisessa sarkoidoosissa: satunnaistetun tutkimuksen tuloksia. Eur Respir J 2008; 31: 1189-1196.

  24. ↵
    1. Stagaki E,
    2. Mountford WK,
    3. Lackland DT,
    4. et al

    . Lupus pernion hoito: 54 potilaan 116 hoitojakson tulokset. Chest 2009; 135: 468-476.

  25. ↵
    1. Blum MA,
    2. Koo D,
    3. Doshi JA

    . Nivelreuman biologisten lääkkeiden käytön jatkumisen ja niihin sitoutumisen mittaaminen ja määrä: systemaattinen katsaus. Clin Ther 2011; 33: 901-913.

  26. ↵
    1. Markatseli TE,
    2. Alamanos Y,
    3. Saougou I,
    4. et al

    . TNF-α-antagonistien elossaolo nivelreumassa: pitkäaikaistutkimus. Clin Exp Rheumatol 2012; 30: 31-38.

  27. ↵
    1. Panselinas E,
    2. Rodgers JK,
    3. Judson MA

    . Kliiniset tulokset sarkoidoosissa infliksimabihoidon lopettamisen jälkeen. Respirology 2009; 14: 522-528.

  28. ↵
    1. Baughman RP,
    2. Lower EE,
    3. Ingledue R,
    4. et al

    . Silmän sarkoidoosin hoito. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2012; 29: 26-33.

  29. ↵
    1. van der Maas A,
    2. Kievit W,
    3. van den Bemt BJ,
    4. et al

    . Infliksimabin down-titraus ja lopettaminen nivelreumapotilailla, joilla on vakaa matala tautiaktiivisuus ja vakaa hoito: havainnoiva kohorttitutkimus. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1849-1854.

  30. ↵
    1. Vorselaars ADM,
    2. Verwoerd A,
    3. van Moorsel CHM,
    4. et al

    . Relapsin ennustaminen infliksimabihoidon lopettamisen jälkeen vaikeassa sarkoidoosissa. Eur Respir J 2014; 43: 602-609.

  31. ↵
    1. Rothkrantz-Kos S,
    2. Dieijen-Visser MP,
    3. Mulder PG,
    4. et al

    . Tulehdusmerkkien mahdollinen käyttökelpoisuus sarkoidoosin hengitystoiminnan heikkenemisen seurannassa. Clin Chem 2003; 49: 1510-1517.

  32. ↵
    1. Ziegenhagen MW,
    2. Benner UK,
    3. Zissel G,
    4. et al

    . Sarkoidoosi: TNF-α:n vapautuminen alveolaarimakrofageista ja seerumin sIL-2R-taso ovat ennusteellisia markkereita. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 1586-1592.

  33. ↵
    1. Bargagli E,
    2. Bianchi N,
    3. Margollicci M,
    4. et al

    . Kitotriosidaasi ja liukoinen IL-2-reseptori: kahden sarkoidoosin vaikeusasteen merkkiaineen vertailu. Scand J Clin Lab Invest 2008; 68: 479-483.

  34. ↵
    1. Miyoshi S,
    2. Hamada H,
    3. Kadowaki T,
    4. et al

    . Seerumin merkkiaineiden vertaileva arviointi keuhkosarkoidoosissa. Chest 2010; 137: 1391-1397.

  35. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Van Kuijk SM,
    3. Verschakelen JA,
    4. et al

    . Ennustusväline 18F-FDG PET:n tehokkaaseen käyttöön sarkoidoosin aktiivisuuden arvioinnissa. BMC Pulm Med 2012; 12: 57.

  36. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. van den Heuvel DA,
    3. Grutters JC

    . Sarkoidoosin tulehdusaktiivisuuden kuvantaminen. Eur Respir J 2013; 41: 743-751.

  37. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen EJ,
    3. van den Bosch JM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET keuhkojen toiminnan ennustajana sarkoidoosissa. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2011; 28: 123-129.

  38. ↵
    1. Mostard RL,
    2. Verschakelen JA,
    3. van Kroonenburgh MJ,
    4. et al

    . Keuhkojen osallistumisen vaikeusaste ja 18F-FDG PET-aktiivisuus sarkoidoosissa. Respir Med 2013; 107: 439-447.

  39. ↵
    1. Keijsers RG,
    2. Verzijlbergen JF,
    3. van Diepen DM,
    4. et al

    . 18F-FDG PET sarkoidoosissa: havainnointitutkimus 12:lla infliksimabihoidetulla potilaalla. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis 2008; 25: 143-149.