Introduction

Rintasyöpä (BC) on naisten yleisin pahanlaatuinen syöpä maailmanlaajuisesti.1,2 Onneksi rintasyövän ennuste on parantunut huomattavasti seulontatyökalujen ja kattavien hoitostrategioiden kehittymisen ansiosta viime vuosikymmeninä.1-4 operaatio, kemoterapia, sädehoito, endokrinoterapia, kohdennettu hoito ja immunoterapia ovat tärkeässä roolissa BC:n eri vaiheissa.5,6

Sädehoito on BC:n hoidon peruspilari, ja sitä käytetään laajalti BC-potilailla, joille on tehty mastektomia ja rintasyöpäleikkaus, sekä leikkauskyvyttömillä BC-potilailla.7,8 Adjuvantti sädehoito rintasyöpää säästävän leikkauksen jälkeen vähentää paikallista uusiutumista ja syöpään liittyvää kuolemantapausta.9 Modifioidulla radikaalilla mastektomialla hoidetuilla potilailla adjuvantti sädehoito voi myös parantaa paikallisesta uusiutumisesta vapaata elossaoloaikaa ja kokonaiselossaoloaikaa.10,11,11 Tämän vuoksi leikkauksen jälkeistä sädehoitoa suositellaan useissa rintasyövän hoitoa koskevissa ohjeissa välttämättömäksi adjuvanttihoidoksi erityisesti potilaille, joilla on suuri massa tai/ja imusolmukemetastaasi.

Rintakehän seinämän uusiutuminen (CWR) on yleisin paikallisen uusiutumisen kuvio mastektomiapotilaiden rintasyövän uusiutumisessa.12,13 Sädehoito on tehokas paikallisen uusiutumisen strategia rintasyövän uusiutumisen ja kuolemantapausten vähentämiseksi. Tarkan sädehoidon yleistymisen ja sädehoitoteknologian kehittymisen myötä BC:n sädehoidossa on nostettu esiin monia huolenaiheita, kuten pienempi keuhko-sydän-annos, tarkka kohdetilavuus, sädehoidon vähäiset haittavaikutukset ja käytettävissä olevat potilaat.14 Rintakehän seinämän sädehoidon yleisin haittavaikutus mastektomiaa saavilla potilailla on sädehoitoon liittyvä keuhkokuume ja kardiotoksisuus. Siksi kliinisen kasvaintilavuuden (CTV) tarkka rajaaminen on avainasemassa rintakehän seinämän sädehoidon hyötyjen ja sivuvaikutusten tasapainottamisessa.

Sädehoidon onkologisen ryhmän (RTOG)15 ja Euroopan terapeuttisen radiologian ja onkologian yhdistyksen (ESTRO)16,17 ehdottamat BC:n tavoitetilavuuden rajaamisohjeet ovat kaksi yleisimmin käytettyä ohjetta. Näillä kahdella ohjeella on suuri merkitys BC:n sädehoidon toteuttamisessa ja kehittämisessä. Näiden kahden ohjeen välillä on kuitenkin suuria erimielisyyksiä CTV:n määritelmistä. Koska CTV:n määritelmästä ei ole päästy yhteisymmärrykseen, useissa retrospektiivisissä tutkimuksissa on pyritty tarjoamaan näyttöä CTV-kuvausten muuttamiseksi ja optimoimiseksi.13,18,18-20 Nämä modifioidut ja optimaaliset ehdotukset, jotka perustuvat BC:n lokoregionaalisten uusiutumismallien kuvioihin, voivat osaltaan edistää järkevämpien ja tarkempien CTV-kuvausten laatimista. Kuitenkin vain muutamissa tutkimuksissa on keskitytty yksityiskohtaisesti rintakehän seinämän uusiutumisen kuvioihin.

Tämän vuoksi tässä retrospektiivisessä yhden keskuksen tutkimuksessa pyrittiin tutkimaan mastektomian jälkeisen BC:n uusiutuvan CWR:n kuvioita ja niiden yhteyttä kliinispatologisiin parametreihin. Ehdotimme myös suositusta rintakehän seinämän CTV:n rajaamiseksi havaintojemme perusteella.

Potilaat ja menetelmät

Potilaat

Tämän tutkimuksen piiriin otettiin 1.1.2013-31.7.2019 121 postmastektomian jälkeistä BC-potilasta, joilla oli CWR, joka oli diagnosoitu syöpäkeskuksessamme tehtyjen patologisten tutkimusten, kuvantamismenetelmien tai fyysisen tutkimuksen perusteella. Sisäänottokriteerit ovat: (1) mastektomiapotilaat; (2) ikä ≥18 vuotta; (3) ei neoadjuvanttihoitoa (mukaan lukien kemoterapia, sädehoito ja endokriininen hoito); (4) invasiivinen BC; (5) diagnosoitu CWR ensimmäistä kertaa. Poissulkukriteereihin kuuluvat miespuoliset potilaat, metastaasit leikkauksen yhteydessä, duktaalinen karsinooma in situ ja molemminpuolinen BC. CWR-potilaiden yksityiskohtaiset kliiniset ja patologiset tiedot kirjattiin ja analysoitiin. Tutkimusprotokolla hyväksyttiin Wuhanin yliopiston Zhongnan-sairaalan institutionaalisessa eettisessä komiteassa, ja se tehtiin vuonna 1964 annetussa Helsingin julistuksessa ja sen myöhemmissä muutoksissa tai vastaavissa eettisissä standardeissa vahvistettujen eettisten standardien mukaisesti.

Rintasyövän rintaseinän uusiutumisen määritelmä

CWR:ksi (tai paikalliseksi uusiutumiseksi) katsottiin vain rintasyövän rintaseinän alueelle sijoittuvan rintasyövän uusiutuminen rintakehän poiston yhteydessä. Rintakehän seinämän laajuus määriteltiin tässä tutkimuksessa epäsäännölliseksi muodoksi, jolla oli neljä rajaa ja jota ohjasi kontralateraalinen rinta. Ylempi raja on solisluun pään kaudaalinen raja, alempi raja on kontralateraalisen rinnan alareunan vaakasuora linja, sisempi raja on parasternaalinen linja ja ulompi raja on midaxillaarinen linja.

Rintakehän seinämän uusiutuman diagnostiikka

CWR määriteltiin jommaksi kummaksi seuraavista tilanteista: (1) patologinen diagnoosi: ydinneulabiopsia tai kirurginen poisto, joka vahvistaa uusiutumisen BC:stä; (2) kuvantamisdiagnoosi: suurennettu CT tai suurennettu MRI tai PET/CT, joka osoittaa uusia kyhmyjä/massaa rintakehän seinämässä; (3) fysikaalinen tutkimus: joitain pieniä kyhmyjä rintakehän seinämän ihossa, jotka diagnosoitiin fysikaalisella tutkimuksella (uudet ja kiinteät kyhmyjä, jotka kasvavat kooltaan ajan mittaan ja jotka sulkevat pois yleiset hyvänlaatuiset ihosairaudet). Kasvaimen uusiutumisen diagnoosin tarkkuuden takaamiseksi kuvantamisella tai fyysisellä tutkimuksella diagnosoitujen tautien koon pitäisi muuttua (suurentua tai kutistua ≥ 5 mm) myöhempien syöpähoitojen aikana.

Kuva 1 Esimerkki rintakehän seinämän kerroksista. Vihreä viiva-alue: ihokerros, mukaan lukien iho ja ihonalainen kudos; keltainen viiva-alue: pectoralis-kerros, mukaan lukien pectoralis major ja pectoralis minor; punainen viiva-alue: kylkiluukerros, mukaan lukien kylkiluu ja intercostal-lihakset.

Statistinen analyysi

Aineisto kirjattiin kategorisina ja jatkuvina muuttujina, ja se analysoitiin IBM Statistics -ohjelmalla (IBM Corp, Armonk, NY, USA), versio 19.0. Tilastolliset menetelmät koostuivat frekvenssi- ja khiin neliö (χ2) -analyyseistä kategoristen muuttujien osalta (Fisherin tarkka testi otettiin käyttöön, jos χ2-testi ei ollut sovellettavissa). Kaksipuolinen P<0,05 arvioitiin tilastollisesti merkitseväksi.

Tulokset

BC-potilaiden tärkeimmät kliinis-patologiset ominaisuudet

Taulukossa 1 on lueteltu 121 BC-potilaan, joilla oli CWR, tärkeimmät kliinis-patologiset ominaisuudet, mukaan lukien potilaan ikä, T-vaihe, N-vaihe, samanaikainen etäpesäke uusiutumishetkellä, histologinen tyyppi, histologinen luokka, hormonaalinen reseptoristatus (HR-status), inhimillinen epidermaalinen reseptori-2:n (HER2) status ja rintakehän seinämän säteilyhoito. Näiden potilaiden keski-ikä oli 49 vuotta (vaihteluväli 29-82 vuotta). Tapauksista 61:llä (61/121, 50,4 %) oli samanaikainen etäpesäke CWR:n aikaan. T2- ja N0-potilaiden osuus oli suurin, ja niiden osuus oli 49,6 % (60/121) ja 31,4 % (38/121). Invasiivinen duktaalikarsinooma oli yleisin histologia (101/121, 83,5 %). HR-positiivisten potilaiden osuus oli 47,9 % (58/121) ja HER2-positiivisten 42,2 % (51/121). BC-potilaiden tärkeimmät kliinispatologiset tiedot on lueteltu täydentävissä tiedostoissa (taulukko S1).

Taulukko 1 121 CWR:ää sairastavan BC-potilaan tärkeimmät kliinis-patologiset ominaisuudet

Rintakasvaimen kvadranttijakauma

Rintakasvain jakautui kvadranttijakautumaltaan yksiselitteiseen rintakasvustoon 113:lla tapauksessa. Ylemmässä ulommassa kvadrantissa, ylemmässä sisimmässä kvadrantissa, alemmassa sisimmässä kvadrantissa, alemmassa ulommassa kvadrantissa, päällekkäisessä kvadrantissa ja areolan alueella sijaitsevien rintakasvainten prosenttiosuudet olivat 31,0 % (35/113), 26.5 % (30/113), 5,3 % (6/113), 12,4 % (14/113), 22,1 % (25/113) ja 2,7 % (3/113) (kuvio 2A).

Kuvio 2 Piirakkakaavio BC:n osuuksista. (A) Rintakasvaimen sijainnin kvadranttijakauma; (B) CWR:n diagnostiset menetelmät; (C) BC:n molekulaarinen alatyyppi; (D) Leikkauksen ja CWR:n välinen aika.Lyhenteet: PE, fyysinen tutkimus; HER2, ihmisen epidermaalinen reseptori-2; HR, hormonireseptori.

Rintasyövän uusiutumisen diagnostiset menetelmät

Kuvassa 2B on esitetty patologisen diagnoosin, kuvantamisdiagnoosin ja fyysisen tutkimuksen osuudet CWR:n diagnosoimiseksi. 121 CWR-BC-potilaan kohdalla 76 tapausta (76/121, 62,8 %) diagnosoitiin patologisella diagnoosilla (poistobiopsia: 59 tapausta, ydinnaulabiopsia: 17 tapausta), 28 tapausta (28/121, 23,1 %) diagnosoitiin kuvantamismenetelmillä (tehostettu CT: 19 tapausta, PET/CT: 7 tapausta, tehostettu magneettikuvaus: 2 tapausta), ja 17 tapausta (17/121, 14.1 %) diagnosoitiin fyysisellä tutkimuksella.

Rintasyövän molekulaarinen alatyyppi

Kahdeksassa tapauksessa ei ollut HR- ja/tai HER2-tietoja molekulaarisen alatyypin vahvistamiseksi. Muiden potilaiden kohdalla HER2-positiivinen BC (51/113, 45,1 %) on yleisin BC:n alatyyppi. Kolmekymmentä tapausta (30/113, 26,6 %) oli HER2-positiivista ja HR-positiivista alatyyppiä, 21 tapausta (21/113, 18,6 %) HER2-positiivista ja HR-negatiivista alatyyppiä, 37 tapausta (37/113, 32,7 %) kolmoisnegatiivista alatyyppiä ja 25 tapausta (25/113, 22.1 %) olivat luminaalista (HER2-negatiivista) alatyyppiä (kuva 2C).

BC-potilaiden hoitostrategiat

Kaikki potilaat saivat modifioidun radikaalin mastektomian. Yhteensä 102 tapausta lopetti seuraavan adjuvanttisen kemoterapian. HER2-positiivisista 51 tapauksesta vain 3 tapausta (3/51, 5,9 %) sai yhden vuoden adjuvanttisen anti-HER2-hoidon. 57:stä HR-positiivisesta potilaasta 19 potilasta (19/57, 33,3 %) ei noudattanut endokriinihoito-ohjeita, ja yhdellä potilaalla (1/57, 1,8 %) ei ollut tietoa endokriinihoidosta. Adjuvanttisen sädehoidon osalta 94 tapausta (94/121, 77,7 %) ei saanut sädehoitoa, 26 tapausta (26/121, 21,5 %) sai postmastektomian jälkeistä sädehoitoa, ja 1 tapaus (1/121, 0,8 %) sai relapsin sädehoidon aikana.

Diagnoosin ja rintakehän uusiutumisen välinen aika

Kaikkien potilaiden osalta 49.6 %:lla (60/121) CWR ilmeni kahden ensimmäisen vuoden aikana ensimmäisen diagnoosin jälkeen, 15,7 %:lla (19/121) CWR ilmeni 2. ja 3. vuoden välillä ensimmäisen diagnoosin jälkeen ja 17,4 %:lla (21/121) CWR ilmeni 3. ja 5. vuoden välillä ensimmäisen diagnoosin jälkeen (kuva 2D). Potilaista, jotka sairastuivat uudelleen 2 vuoden kuluessa diagnoosista, 68,3 % (41/60) ei saanut rintakehän sädehoitoa. T1-, T2-, T3- ja T4-luokissa uusiutumisen osuus 2 vuoden kuluessa diagnoosista oli 25 % (2/8), 42,6 % (26/61), 53,8 % (7/13) ja 90,0 % (18/20). Potilaiden, joiden N-vaiheet olivat N0, N1, N2 ja N3, uusiutumissuhteet 2 vuoden kuluessa diagnoosin tekemisestä olivat 37,8 % (14/37), 32,3 % (10/31), 72,7 % (8/11) ja 81,3 % (26/32). Kun T- ja/tai N-vaiheet esiintyivät potilailla myöhemmin, leikkauksen ja rintakehän seinämän uusiutumisen välinen aika oli lyhyempi.

Rintakehän seinämän uusiutumisen sijainnit

116 tapauksen (116/121, 95,9 %) uusiutumisen sijainnit pystyttiin määrittelemään kuvantamisen, leikkauksen ja fyysisen tutkimuksen perusteella. Kaikkien potilaiden CWR:n sijainnin jakaumat on esitetty kuvassa 3A. Rintakehän seinämän kerrosten määritelmien mukaan 68 tapauksessa (68/116, 58,6 %), 11 tapauksessa (11/116, 9,5 %) ja 2 tapauksessa (2/116, 1,7 %) CWR:ää esiintyi vastaavasti iho-, rinta- ja kylkiluukerroksessa. Lisäksi 35 uusiutuneen kasvaimen tapausta (35/116, 30,2 %) sijaitsi sekoittuneissa kerroksissa, joista 17 tapausta (17/116, 14,7 %) uusiutui iho- ja rintakehäkerroksessa, 10 tapausta (10/116, 8,6 %) uusiutui rintakehä- ja kylkiluukerroksessa ja 8 tapausta (8/116, 6,9 %) ihon, rintakehän ja kylkiluukerroksen välillä. CWR:n sijainnin jakaumat samanaikaisen etämetastaasin kanssa ja ilman samanaikaista etämetastaasia on esitetty kuvissa 3B ja C. Ihokerros oli edelleen yleisin sijaintipaikka molemmissa ryhmissä (potilaat, joilla oli samanaikainen etämetastaasi: 64,9 % ; potilaat, joilla ei ollut samanaikaista etämetastaasiaa: 53.4% ). Iho- ja/tai rintakehäkerroksen uusiutumien osuus oli 82,8 % (96/116), 85,9 % (49/57) ja 81,0 % (47/58) kaikilla BC-potilailla, potilailla, joilla oli samanaikainen etämetastaasi, ja potilailla, joilla ei ollut samanaikaista etämetastaasiaa.

Kuva 3 CWR:n sijainnin jakaumat kaikilla potilailla (A), potilailla, joilla oli etämetastaasi (B), ja potilailla, joilla ei ollut etämetastaasia (C).

Toteutimme alaryhmäanalyysin vertailemalla potilaita, joille oli annettu rintakehän seinämän sädehoito, potilaisiin, joilla ei ollut rintakehän seinämän säteilyä. Rintakehän seinämän sädehoitoa saaneiden ja ei-rintakehän seinämän sädehoitoa saaneiden CWR-potilaiden kliiniset ominaisuudet on esitetty liitetiedostoissa (taulukko S2). Ihokerros oli yleisin uusiutumiskohta rintakehän seinämän sädehoitoa saaneiden ryhmässä (73,1 %, 19/26) ja ilman rintakehän seinämän sädehoitoa saaneiden ryhmässä (51,1 %, 48/94). Rintakehän seinämän sädehoitoa saaneilla potilailla 84,6 %:lla (22/26) ja 76,6 %:lla (72/94) potilaista, jotka olivat saaneet rintakehän seinämän sädehoitoa, ja potilailla, jotka eivät olleet saaneet rintakehän seinämän sädehoitoa, uusiutumien osuus oli 84,6 % (22/26). Rintakehän seinämän uusiutumispaikan tarkemmaksi analysoimiseksi tässä tutkimuksessa otettiin käyttöön leikkausrepeämän käsite. Leikkaushaavan uusiutuminen määriteltiin uusiutumiseksi 2 cm:n alueella leikkaushaavan ympärillä. Tämän määritelmän mukaan oli 77 tapausta, joista oli saatavilla tietoja leikkaushaavan uusiutumisesta. Näistä 77 potilaasta 47 tapauksessa (61,0 %, 47/77) oli kyse leikkaushaavan uusiutumisesta ja 30 tapauksessa (38,2 %, 30/77) oli kyse muusta kuin leikkaushaavan uusiutumisesta. Leikkaushaavan uusiutumisasteet potilailla, joilla oli samanaikainen etäpesäke, olivat 47,6 % (20/42) ja 77,1 % (27/35), kun taas potilailla, joilla ei ollut samanaikaista etäpesäkettä, olivat 47,6 % (20/42) ja 77,1 % (27/35).

Rintakehän seinämän uusiutumisen jakaumat eri T- ja N-asteissa

CWR:n jakaumat eri T- ja N-asteiden välillä näkyvät liitetiedostoissa (taulukko S3). T4-vaiheen (80 %, 16/20) ihon uusiutumissuhde oli korkeampi kuin T1- (50 %, 4/8, P=0,112), T2- (52,3 %, 32/61, P=0,030) ja T3-vaiheissa (69,2 %, 9/13, P=0,481). Lisäksi ihon uusiutumissuhde N3-vaiheessa (81,3 %, 26/32) oli korkeampi kuin N2-vaiheessa (72,7 %, 8/11, P=0,549), N1-vaiheessa (48,4 %, 15/31, P=0,006) ja N0-vaiheessa (40,5 %, 15/37, P=0,001). Kun T- tai N-vaiheet esiintyivät potilailla myöhemmin, ihon uusiutumisen riski oli suurempi.

Tyypilliset kuvat rintakehän seinämän uusiutumisesta

Tyypilliset kuvat erilaisista CWR-kuvioista on esitetty kuvassa 4. Kuvantamisdiagnoosikriteerin mukaan kuvissa 4A-C näkyy ihokerroksessa sijaitseva kasvaimen uusiutuma. Kuvissa 4D ja E näkyy pectoralis-kerroksessa sijaitseva kasvaimen uusiutuma. Kuvassa 4F näkyy kasvaimen uusiutuminen kylkiluukerroksessa. Kuvissa 4G-I näkyy kasvaimen uusiutuminen sekakerroksissa (kuva 4G: iho- ja pectoralis-kerroksessa sijaitseva uusiutuminen, kuva 4H: pectoralis- ja kylkiluukerroksessa sijaitseva uusiutuminen; kuva 4I: iho-, pectoralis- ja kylkiluukerroksessa sijaitseva uusiutuminen).

Kuva 4 Tyypillisiä kuvantamisdiagnostiikkaan liittyviä esimerkkejä CWR:n CWR:stä BC:n osalta. (A-C) Uusiutuminen ihokerroksessa. (D ja E) Uusiutuminen pectoralis-kerroksessa. (F) Uusiutuminen kylkiluukerroksessa. (G) Uusiutuminen iho- ja pectoralis-kerroksessa; (H) Uusiutuminen pectoralis- ja kylkiluukerroksessa. (I) Uusiutuminen iho-, pectoralis- ja kylkiluukerroksessa. Siniset nuolet osoittavat uusiutunutta rintakehän seinämän kasvainta.

Esimerkkejä rintakehän seinämän CTV-rajasta

Esimerkkejä rintakehän seinämän CTV-rajasta syöpäkeskuksessamme syöpäleikkauksen jälkeen hoidettujen potilaiden kohdalla on esitetty kuvassa 5. Rintakehän seinämän CTV BC:n osalta hahmoteltiin CT-kuviin intensiteettimoduloitua sädehoitoa varten. Leikkausviilto merkittiin sakaramerkillä, ja ympäröivät CTV:n rajat merkittiin myös RTOG:n ohjeiden mukaisesti. Varhaisessa BC:ssä ihokerros, pectoralis-kerros ja viiltoa ympäröivä alue sisällytettiin CTV:hen (kuva 5A). Kun kasvain oli tunkeutunut kylkiluukerrokseen tai syvään pectoralis-kerrokseen (vahvistettu patologisesti tai kuvantamalla), kylkiluukerros sisällytettiin CTV:n rajaukseen (kuva 5B). Primaarisen rintakasvaimen sijainti otettiin huomioon CTV:n rajauksessa.

Kuva 5 Esimerkkejä rintakehän seinämän CTV:n rajauksesta potilaille, joille tehtiin mastektomia. (A) Ihokerros, pectoralis-kerros ja viiltoa ympäröivä alue sisällytettiin CTV:hen; (B) Kun kasvain oli tunkeutunut kylkiluukerrokseen tai syvään pectoralis-kerrokseen (vahvistettu patologisesti tai kuvantamisella), kylkiluukerros sisällytettiin CTV:hen.

Keskustelu

Mastektomia oli ennen tyypillinen kirurginen kuvio, ja sillä on edelleen tärkeä rooli BC:n kirurgisessa hoidossa. BC:n seulonnan ja varhaisen diagnosoinnin myötä rintasyöpää säästävästä kirurgiasta on tullut yleisin leikkausmalli monissa kehittyneissä maissa ja monilla kehittyneillä alueilla.21 Mastektomialla on kuitenkin edelleen tärkeä rooli BC:n hoidossa, erityisesti pitkälle edenneessä BC:ssä kehitysmaissa. Mastektomiaa saavilla potilailla rintakehän seinämä on yleisin paikallinen uusiutumiskohta.12,13 On siis tarpeen soveltaa tehokasta strategiaa, jolla estetään potilaita uusiutumasta kasvainta.

Sädehoito on tehokas paikallinen hoitostrategia, jolla suojellaan BC-potilaita uusiutumiselta ja vähennetään BC-kuolleisuutta. On olemassa kaksi valtavirtaista ohjetta, joissa kuvataan yksityiskohtaisesti, miten BC:n CTV rajataan: RTOG-ohje15 ja ESTRO-ohje.16,17 Rintakehän seinämän CTV:n rajaamisen osalta näiden kahden ohjeen välillä on suuria erimielisyyksiä. RTOG:n ohjeessa ehdotetaan, että rintakehän seinämän tulisi sisältää ihokerros, rintalihaskerros ja kylkiluukerros.15 ESTRO:n ohjeessa suositellaan kuitenkin rintakehän seinämän CTV:ksi varhaisessa BC:ssä vain ihonalaista kudosta (5 mm ihon pinnan alapuolella suureen rintalihakseen tai rintalihaksen tai costae-luuhun asti ja rintakehän väliin jääviin lihaksiin, jos lihaksia ei ole lainkaan).16,17 ESTRO:n ohjeessa CTV:ksi katsottiin vain suuri primaarinen BC (pT3), paikallisesti pitkälle edennyt BC, jolla ei ollut patologista täydellistä vastetta primaariseen systeemiseen hoitoon, ja ison rintalihaksen ja/tai rintakehän seinämän rintalihaksen pinnan invaasio.22

Kahdella valtavirtaisella ohjeistuksella on valtava merkitys BC:n sädehoidossa. Rintakehän seinämän CTV:n määritelmästä nämä kaksi ohjetta eivät kuitenkaan ole päässeet yhteisymmärrykseen. Ilmeisten eroavaisuuksien vuoksi näitä kahta ohjetta on kommentoitu ja vertailtu useissa tutkimuksissa. Takautuvien uusiutumistietojen perusteella useissa takautuvissa tutkimuksissa on pyritty esittämään joitakin ehdotuksia CTV:n rajauksen optimoimiseksi.13,18-20 Changin ja muiden13 raportoima vertaileva tutkimus osoitti, että ESTRO:n ehdottama CTV kattoi onnistuneesti paikallisen uusiutumisen laajuuden RTOG:n CTV:n sisällä 96,4 prosentissa kaikista varhaisvaiheen rintasyövistä. Tulos osoitettiin myös myöhemmässä ESTRO:n konsensusohjeen moni-institutionaalisessa validointitutkimuksessa.19 Mastektomiapotilaiden osalta ESTRO:n CTV:ssä paikallisen uusiutumisen maantieteelliset ohiheitot olivat kuitenkin suuremmat kuin RTOG:n CTV:ssä.13 Moni-institutionaalisessa tutkimuksessa 24,1 %:lla (7/29) mastektomiapotilaista ilmeni rintalihaksen aiheuttamaa uusiutumista.19 Vargo ym. tunnistivat tietokannasta 5 tutkimusta, jotka sisälsivät 278 potilasta, joilla oli CWR-potilaita, jotka saivat postmastektomian.20 Näiden BC-potilaiden analyysi osoitti, että 72-100 % CWR-potilaista esiintyi iho- ja ihonalaiskudoksissa pectoralis-lihaksen etupuolella.23-27 Loput rintakehän uusiutumista sijaitsivat pectoralis-lihaksen sisällä olevilla lihasalueilla. Yksikään merkittävistä eristetyistä uusiutumista ei sijainnut rintakehän välilihaksissa tai kylkiluissa.26,27 Edellä esitettyjen tutkimustulosten perusteella rintakehän seinämän CTV voidaan optimoida rationaalisesti postmastektomian jälkeen paikallishallintakyvyn lisäämiseksi ja komplikaatioiden vähentämiseksi.

Henkilökohtaisessa ja täsmällisessä CTV:n rajauksessa olisi otettava huomioon kasvaimen vaihe, kasvaimen sijainti, molekulaarinen alatyyppi, uusiutumisen sijainti ja muut tärkeät kliiniset ja patologiset muuttujat, jotka saattavat vaikuttaa BC:n uusiutumiseen. Tämän vuoksi teimme tämän tutkimuksen, jonka tarkoituksena oli tutkia uusiutumispaikkoja ja kliinisiä patologisia parametreja postmastektomian jälkeen CWR:ää sairastavilla BC-potilailla. Kasvaimen uusiutumista koskevan diagnoosin tarkkuuden takaamiseksi patologinen diagnoosi valittiin tässä tutkimuksessa ensisijaiseksi diagnoosimenetelmäksi. Lisäksi kuvantamisella tai fyysisellä tutkimuksella diagnosoitujen uusintatapausten tulisi olla muutoksia (lisääntyminen tai kutistuminen) myöhemmissä syöpähoidoissa. Lopulta 62,8 %:lla (76/121), 23,1 %:lla (28/121) ja 14,1 %:lla (9/121) potilaista diagnosoitiin CWR patologisen diagnoosin, kuvantamismenetelmien ja fyysisen tutkimuksen perusteella.

Tutkimuksemme osoitti, että ihokerros (iho ja ihonalainen kudos) oli yleisin uusiutumispaikka, ja sen prosentuaalinen osuus oli 58,6 % (68/116). Lisäksi ihokerros oli yleisin paikka alaryhmäanalyysissä rintakehän seinämän sädehoito tai ei ja samanaikainen etäpesäke tai ei. Ja iho- ja/tai rintakehäkerroksessa sijaitsevien uusiutumien osuus oli 82,8 % (96/116) BC-potilaista. Vain kahdella (2/116, 1,7 %) potilaalla oli eristetty kylkiluukerroksen uusiutuma. Näin ollen suurimmalle osalle BC-potilaista, joille oli tehty mastektomia, iho ja ihonalainen kudos olivat rintakehän seinämän sädehoidon kannalta tärkeimpiä CTV-kerroksia suuren uusiutumisriskin vuoksi. Sädehoitoon liittyvien vaurioiden (kuten keuhkokuumeen ja kardiotoksisuuden) vähentämiseksi ja täsmällisen sädehoidon toteuttamiseksi ehdotimme, että rintakehän seinämän CTV:n ei yleensä pitäisi sisältää kylkiluukerrosta, ellei rintakehän seinämä ole hyvin ohut. Vain silloin, kun kasvain oli tunkeutunut kylkiluukerrokseen tai syvään rintakehäkerrokseen (vahvistettu patologisesti tai kuvantamisella), kylkiluukerros olisi sisällytettävä CTV:hen. Postmastektomiapotilaiden ihonalainen imunestekudos olisi säteilytettävä.22 Shiau ja muut28 osoittivat, että annos kerääntyi noin 3 mm:n alueelle ihon alle ja että ihon pinta sai vain 52 % määrätystä annoksesta. Ihokudoksen estämiseksi kasvaimen uusiutumiselta voidaan yleensä harkita ekvivalenttia bolusta riittävän annoksen varmistamiseksi iholla.

On raportoitu, että ylemmässä ulommassa kvadrantissa, ylemmässä sisemmässä kvadrantissa, alemmassa sisemmässä kvadrantissa ja alemmassa ulommassa kvadrantissa sijaitsevien kasvainten osuudet ovat 41,2-46,9 %, 11,-13,1 %, 5,6-5,8 % ja 8,2-8,5 %.29 BC:n ilmaantuvuus on verrannollinen rintakudoksen määrään.30 Tutkimuksessamme kasvaimen ilmaantuvuus ylemmässä ulommassa kvadrantissa on myös suurin (32,1 %). BC:n esiintyvyys ylemmässä sisemmässä kvadrantissa on kuitenkin 26,8 % tässä tutkimuksessa, mikä on kaksi kertaa enemmän kuin raportoitiin (11,5-13,1 %). Tämä saattaa johtua siitä, että rintakudos ylemmässä sisäkvadrantissa on ohuempaa ja vähemmän kiinteää, jolloin kasvain pääsee helposti tunkeutumaan iho- tai lihaskudokseen ja aiheuttaa CWR:n. Niinpä potilaille, joiden kasvain sijaitsee ylemmässä sisäkvadrantissa, voidaan suositella myönteisemmin rintakehän seinämän sädehoitoa.

Operatiivisen viillon ympärillä oleva alue oli myös kudos, jolla oli suuri uusiutumisriski ja jonka uusiutumisaste oli 61,0 % (47/77). Siksi kohdetilavuutta rajattaessa ja sädehoitoa toteutettaessa leikkausviilto on tärkeä alue, johon olisi kiinnitettävä enemmän huomiota, jotta vältettäisiin kohdetilavuuden puuttuminen ja säilytettäisiin riittävä säteilyannos.

On osoitettu, että HER2-vastainen hoito on olennainen hoitostrategia HER2-positiivisen BC:n hoidossa.31 Tässä tutkimuksessa HER2-positiivisen (HR±) BC:n osuus oli 45,1 % (51/113). Kuitenkin vain 3 tapausta sai yhden vuoden adjuvanttihoitoa trastutsumabilla HER2-vastaista hoitoa. On muistettava, että anti-HER2-hoito on myös tehokas strategia paikallisen uusiutumisen estämiseksi.32,33 CWR:n jakaumien analyysi eri T- ja N-vaiheiden osalta osoitti, että mitä myöhäisemmät T- tai N-vaiheet, sitä suurempi on ihon uusiutumisen riski. Tämä voi viitata siihen, että sädehoito on tarpeen myöhemmän T- ja N-vaiheen BC:lle.

Tässä tutkimuksessa on useita rajoituksia. Ensinnäkin kyseessä on retrospektiivinen tutkimus, jonka otoskoko on pieni ja johon voivat vaikuttaa monet hallitsemattomat tekijät. Tutkimuksen tuloksia on siis tulkittava varovaisesti. Toiseksi uusiutumismallien ja T/N-vaiheiden yhteys on tärkeä CTV:n rajauksen kannalta, mutta sitä ei analysoitu pienen otoskoon vuoksi tässä tutkimuksessa. Tulevaisuudessa suurempia otoskokoja sisältävät tutkimukset voivat osaltaan auttaa saamaan luotettavampaa ja runsaampaa tietoa CWR:stä ja CTV:n rajauksesta.

Johtopäätökset

Tämä tutkimus osoitti, että iho, ihonalainen kudos, rintalihakset ja viillon ympärillä oleva alue ovat alueita, joilla on suuri uusiutumisriski mastektomian jälkeistä BC:tä sairastavilla potilailla. Näihin erityisiin rakenteisiin (ihokerros ja pectoralis-kerros) olisi kiinnitettävä enemmän huomiota rintakehän seinämän CTV:n rajaamisessa. Niiden potilaiden osalta, joiden kasvain sijaitsee ylemmässä sisäkvadrantissa, rintakehän seinämän sädehoitoa olisi harkittava voimakkaasti.