Rintakehän etuseinän resektio ja rintakehän rungon kiila primaarisen rintakehän kasvaimen hoitoon: rekonstruktiotekniikka biologisilla verkoilla ja titaanilevyillä

Esittely

Rintakehän seinämässä esiintyvät kasvaimet ovat primaarisesti kasvaimia joko primaarisesti tai metastaattisia kasvaimia, ja niiden maligniteettiprosentti on n. 50 % prosentissa tapauksista (1). Primaaristen keuhkoahtaumatautien aiheuttamat rintakehän seinämävauriot ovat harvinaisia, ja niitä esiintyy noin 5 prosentissa kaikista primaarisista keuhkokasvaimista (2). Primaariset rintakehän seinämän kasvaimet ovat peräisin pehmytkudoksista, luusta ja rustoista; niiden esiintyvyys on 2-5 prosenttia väestössä (3). Primaaristen rintakehän seinämän kasvainten resektion jälkeinen viiden vuoden kokonaiselossaoloaika on noin kuusikymmentä prosenttia; uusiutumista esiintyy jopa 50 prosentilla potilaista, ja viiden vuoden elossaoloaika on 17 prosenttia (4).

Rintakehän seinämän kasvaimen diagnostiikkaan tulisi kuulua potilaan huolellinen anamneesi ja tutkiminen, tietokonetomografia (CT), ydinmagneettitutkimus (RMN) ja positroniemissiotomografia (PET). Preoperatiivinen histologinen diagnoosi olisi saatava hienoneulanäytteenotolla (FNAB) tai leikkausbiopsialla.

Peri- ja postoperatiivisia komplikaatioita (pääasiassa keuhko- ja infektiokomplikaatioita) esiintyy rintakehän seinämän resektioiden jälkeen lähes 25 prosentilla potilaista, minkä vuoksi potilaan perusteellista preoperatiivista arviointia, mukaan lukien keuhkojen toimintakokeet DLCo:lla ja sydämen arviointia, suositellaan erittäin paljon (5).

Tässä yhteydessä kerromme tässä yhteydessä kirurgisesta rekonstruktiotekniikastamme primaarisen rintakehän kasvaimen (kondrosarkooma) rintakehän etuseinän resektion ja rintakehän rungon kiilauksen jälkeen.

Kirurginen tekniikka

Rintakehän seinämän rekonstruktiot voivat olla erityisen haastavia riippuen resektion koosta, paikasta ja potilaan habituksesta.

Kirurginen strategia on analysoitava huolellisesti preoperatiivisesti pitäen mielessä:

• Tarve saada aikaan onkologinen radikaali resektio (R0);
• Kasvaimen kylkiluun (kylkiluiden) ja rintalastan osuuden asianmukainen tunnistaminen tietokonetomografian avulla on ensimmäinen vaihe (joskus kasvain ei ole tunnusteltavissa/näkyvä);
• Tarkoituksenmukainen rekonstruktio asianmukaisilla proteesimateriaaleilla, joilla pyritään välttämään keuhkoveritulpat, palauttamaan hengitykseen liittyvien rintakehän seinämän liikkeiden fysiologinen vakaus, jäykkyys ja synkronointi sekä suojaamaan sisäelimiä.

Esimerkkinä tästä kirurgisesta tekniikasta esittelemme 74-vuotiaan herrasmiehen tapauksen, joka saapui yksikköömme rintakipujen vuoksi. Tutkimuksessa nähtiin ja tunnusteltiin oikean rintakehän etuseinän ulkoneva vaurio. Potilas kuvaili kivun ja vaurion koon lisääntyneen muutamassa viikossa. TT-kuvaus vahvisti, että kyseessä oli heteroplastinen massa (46 × 42 × 43 mm3 ), joka ulottui 4. ja 5. kylkiluun etupuolelle (kuva 1). Ultraääniohjattu FNAB tehtiin, ja lopulliseksi diagnoosiksi saatiin sekamuotoinen kondrosarkooma. Massa oli PET-positiivinen, ja sen SUV max oli 7. RMN:ssä todettiin kasvaimen suurentuminen (54×51×53 mm3), ja massa oli hyvin lähellä rintalastan runkoa (kuva 1). Leikkausindikaatio annettiin. Yleensä näiden leesioiden leikkausmenetelmäksi suositellaan anteriorista thorakotomiaa, jossa ihoviiltoa jatketaan cutanuksen kautta midsternaalilinjalle (kuva 2). Rintakehän seinämän resektio (kylkiluut III, IV ja V) tehtiin en-bloc rintakehän kiilan avulla, jotta leesiosta saatiin turvalliset marginaalit (kuva 3). Rekonstruktio suoritettiin ”sandwich-tekniikalla” ankkuroimalla kolme titaanilevyä leikattuihin kylkiluihin ja rintalastan runkoon kahden biologisen verkkokerroksen väliin, joista toinen oli levyjen alapuolella – rintaontelon rekonstruoimiseksi, keuhkojen tyrähtämisen estämiseksi ja sisäelinten suojaamiseksi – ja toinen yläpuolella lihastason rekonstruoimiseksi (kuva 4). Ihosta ja ihonalaisista kudoksista tehtiin timantinmuotoinen koepalanäytteenotto (FNAB) biopsiakohdasta (positiivinen kasvaininfiltraation suhteen) (kuva 4). Rintakehän dreeni poistettiin postoperatiivisena päivänä 2 (kuva 5).

Kuva 1 TT-kuvaus ja magneettikuvaus, joissa näkyy oikean rintakehän etuseinämän kondrosarkooma lähellä rintalastan rintakehän runkoa.

Kuva 2 Leikkausontelon avautuminen-CT-kuvauksen rekonstruktio. Nuoli osoittaa leesiota.

Kuva 3 Rintakehän seinämän resektio kondrosarkoomasta.

Kuva 4 Rintakehän seinämän rekonstruktio. ”Sandwich-tekniikka”- kylkiluihin ja rintakehään kiinnitettyjen titaanilevyjen asettaminen kahden biologisen verkon väliin.

Kuva 5 Postoperatiivinen CXR. Rintakehän dreeni poistettiin POD 2:ssa. CXR, rintakehän röntgenkuva; POD 2, postoperatiivinen päivä 2.

Keskustelu

Rintakehän seinämän onnistuneen rekonstruktion ominaisuuksilla olisi pyrittävä palauttamaan rintakehän seinämän jäykkyys, säilyttämään keuhkojen mekaniikka ja suojaamaan rintakehän sisäisiä elimiä, välttämään rintaontelon paradoksaaliset liikkeet ja mahdollisesti pienentämään rintakehän epämuodostumia (6).

Kirjallisuudessa on vuosien varrella kuvattu useita rekonstruktiotekniikoita ja -materiaaleja. Lukijat ovat kuitenkin samaa mieltä siitä, että ei ole olemassa yhtä ainoaa materiaalia tai tekniikkaa, joka soveltuu parhaiten kaikkiin rekonstruktioihin, vaan jokaiseen rekonstruktioon on käytettävä oikeaa materiaalia ja tekniikkaa tarpeen mukaan pitäen mielessä le Rouxin ja Sherman vuodesta 1983 lähtien esittämät vaatimukset (6). Käytettävissä on runsaasti erilaisia materiaaleja, kuten synteettisiä ja biologisia verkkoja, metyylimetakrylaattia, PTFE:tä (GORE-TEX), titaanilevyjä, allo- ja homotransplanttia (ihmisen ja sian bioproteesimateriaaleja), lihas- tai suolilihaläpän läppiä ja viime aikoina myös 3D-tulostettuja räätälöityjä proteeseja (7,8).

Me suosimme rintakehän etuseinän resektioiden rekonstruktiossa, joissa on mukana rintakehä, kahden eri proteesimateriaalin, biologisen verkon (XCM Biologic Tissue Matrix™) ja titaanilevyjen (MatrixRIB™) käyttöä. Rekonstruktiota kahdella eri proteesimateriaalilla olisi harkittava hyvin, koska infektion sattuessa on erittäin suuri tarve poistaa molemmat proteesimateriaalit. Joidenkin kirjoittajien mukaan synteettisten verkkojen infektioprosentti on 10-25 prosenttia, ja ne on poistettava infektion korjaamiseksi (9). XCM Biologic Tissue Matrix™ on biologinen steriili ristisilloittumaton kolmiulotteinen matriisi, joka on peräisin sian ihosta. Tämä verkko käsitellään prosessilla, joka desinfioi kudoksen, inaktivoi virukset ja mahdollistaa silti soluvälitteisen uudelleenepitelisaation, säilyttää suurimman osan luonnollisista solunulkoisista matriisikomponenteista ja minimoi kudosarkkitehtuurin vaurioitumisen. Tämän verkon ominaisuudet mahdollistavat sen turvallisen käytön toisen proteesimateriaalin (titaanilevyt) kanssa, se voidaan helposti muotoilla tarkasti ja se antaa hyvän vahvistuksen vian päälle tasaisen jännityslujuutensa ansiosta; se luo myös ihanteellisen alustan, jolla vältetään keuhkojen tyrähtäminen ja vahingoittuminen ja suojataan muita sisäelimiä.

Fysiologinen hengitysmekaniikka, joka muodostuu keuhko-rintakehä-järjestelmän välityksellä (komplianssi/vastuskestävyys), toteutuu, jos sekä keuhkot että rintakehän seinämä ovat ehjät. Rintakehä, joka muodostuu kylkiluista, jotka ovat ankkuroituneet kylkiluiden rintarustoillaan rintalastan etupuolelle ja rintarangan nikamiin takapuolelle, on jäykkä mutta plastinen järjestelmä, joka on olennainen vakauden ja hengityksen synkronisuuden kannalta.

Suuret puutokset, jotka heikentävät rintakehän eheyttä, muuttavat vakavasti hengitysmekaniikkaa (paradoksaalinen hengitystoiminta) aiheuttaen hengenahdistusta ja potilaan epävakautta.

Sen vuoksi on tärkeää palauttaa sen eheys palauttamalla alkuperäinen jäykkyys ja vakaus resekoitujen kylkiluiden ja itse rintalastan rungon reunoille kiinnitettyjen levyjen avulla.

Suosimme rekonstruktioissamme MatrixRIB™ -kiinnitysjärjestelmää; ne ovat esikonturoituja titaanilevyjä, jotka kylkiluiden profiilia seuraavan minimaalisen uudelleenmuotoilun jälkeen kiinnitetään ruuveilla resekoitujen kylkiluiden reunoihin, jolloin rintakehän häkkikehän anatominen ja fysiologinen ulkonäkö palautuu.

Lukitusruuvit kylkiluuklipsin kiinnitystangon sijasta ovat mielestämme suositeltavampia, koska: (I) ne ovat todennäköisesti siedettävämpiä postoperatiivisesti, koska ne aiheuttavat vähemmän kipua vähäisestä kylkiluiden nippusiteiden rasituksesta johtuen, ja (II) ne ovat alttiimpia vähäisemmälle postoperatiiviselle dislokaatiolle/rikkoutumiselle (7,10).

Kuten tapauksemme videoissa (kuvat 6,7) näkyy, potilaan huonon kudoshabituksen vuoksi istutimme ja kiinnitimme rintakehän ulkopuolisiin pehmytkudoksiin ja pectoralis major -lihakseen (joka oli aiemmin irrotettu rintakehästä) titaanitankojen päälle toisen muotoisen XCM Biologic Tissue Matrix™ -verkon (”sandwich-tekniikka”).

Kuva 6 Resektio ja rintalastan kiila-osan I resektio (11). Yleensä näiden leesioiden suositeltavin kirurginen pääsy on anteriorinen thorakotomia, jossa ihoviiltoa jatketaan cutanuksen kautta midsternal-linjalle (kuva 1). Radikaalin resektion (R0) aikaansaamiseksi asianomaisen kylkiluun ylä- ja alapuoliset kylkiluut on leikattava kokonaan. Rintalihakset, jos kasvain ei ole mukana, leikataan ja nostetaan, jotta päästään käsiksi rintakehään. Kylkiluut valmistellaan sitten resektiota varten arpeuttamalla luukalvo ensin niiden kylkiluiden kohdalta, joihin kasvain ei ole vaikuttanut, luukalvon kohottajilla. Resektio suoritetaan costotomilla (Liston) aloittaen sivusuunnassa ja pitäen vähintään 2 cm:n turvamarginaali kasvaimesta. En-bloc-massaa ja resekoituja kylkiluita nostetaan sitten mediaalisesti, jotta päästään käsiksi rintalastaan ja tarkistetaan mahdollinen keuhkoinfiltraatio. Huomiota on kiinnitettävä maitorauhassuoniin, jotka on sidottava ennen resektiota. Tämän jälkeen tehdään rintakehän kiilaaminen sekä rintalastan että oskilloivan sahan avulla, joista jälkimmäinen mahdollistaa tarkemman sternotomian. Rintalastan resektion turvallinen marginaali on pakollinen. Pehmytkudosten jäädytetystä leikkeestä voi olla apua, kun halutaan varmistaa, että marginaali on puhdas. Tarkka hemostaasi ja rintakehän salaojitus on tehtävä ennen rekonstruktion aloittamista. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/watch/33047

Kuva 7 Resektio ja rintalastan kiila-osan II rekonstruktio (12). Biologinen verkko (XCM Biologic Tissue Matrix™) ommellaan parietaaliseen pleuraan ja endothorakaaliseen fasciaan (resekoitujen kylkiluiden alempi reuna), jolloin ideaalisesti rekonstruoidaan endothorakaalinen taso pleuraontelon sulkemiseksi, jotta estetään keuhkojen tyräytyminen ja mahdolliset keuhkovauriot, jotka johtuvat keuhkojen hankautumisesta/kaapimisesta levyjen päälle. Rintakehän seinämän rekonstruktio suoritetaan sitten muokkaamalla esikonturoidut titaanilevyt siten, että ne sopivat alkuperäiseen kylkiluiden profiiliin (MatrixRIB™ Fixation System), ja kiinnittämällä ne ruuveilla kylkiluihin ja rintalastan runkoon, jolloin saadaan aikaan rintakehän seinämän jäykkyys ja vakaus ja vältetään paradoksaaliset liikkeet. Erityisesti suurissa rintakehän etuseinän resektioissa ja/tai laihoilla potilailla on suositeltavaa käyttää toista biologista verkkoa, jolla rekonstruoidaan lihastaso ja faskia levyjen päälle, kuten videolla esitetään. Ihon ja ihonalaisen kudoksen timantinmuotoinen poisto FNAB-kohdassa on erittäin suositeltavaa. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/watch/33048

Riippumatta siitä, mitä tekniikkaa käytetään luuston vakauden aikaansaamiseksi, proteesin täydellinen kudospeittävyys on pakollinen käyttämällä suoraa ompelua, ihonsiirtoja, paikallisia etenemislaippoja, pedikulaarisia myokutaanisia läppiä tai vapaita läppiä (13).

Kiitokset

Ei ole olemassa.

Jalkahuomautus

Interressiolettamukset:

Eettinen lausunto: Kirjoittajat ovat vastuussa työn kaikista näkökohdista varmistaessaan, että työn minkä tahansa osan tarkkuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti. Potilaalta on saatu kirjallinen tietoinen suostumus tämän käsikirjoituksen ja siihen liittyvien kuvien julkaisemiseen.

1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
2. Filosso PL, Sandri A, Guerrera F, ym. primaariset keuhkokasvaimet, jotka tunkeutuvat rintakehän seinämään. J Thorac Dis 2016;8:S855-62.
3. Shah AA, D’Amico TA. Primaariset rintakehän seinämän kasvaimet. J Am Coll Surg 2010;210:360-6.
4. King RM, Pairolero PC, Trastek VF, et al. Primary chest wall tumors: factors affecting survival. Ann Thorac Surg 1986;41:597-601.
5. Spicer JD, Shewale JB, Antonoff MB, et al. The Influence of Reconstructive Technique on Perioperative Pulmonary and Infectious Outcomes Following Chest Wall Resection. Ann Thorac Surg 2016;102:1653-9.
6. le Roux BT, Shama DM. Rintakehän seinämän kasvainten resektio. Curr Probl Surg 1983;20:345-86.
7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg 2017;3:95.
8. Wu Y, Chen N, Xu Z, et al. 3D-tulostustekniikan soveltaminen rintakehän seinämän kasvaimen resektioon ja rintakehän seinämän rekonstruktioon. J Thorac Dis 2018;10:6880-90.
9. Daigeler A, Druecke D, Hakimi M, et al. Rintakehän seinämän rekonstruktio – pitkäaikaisseuranta mukaan lukien keuhkojen toimintakokeet. Langenbecks Arch Surg 2009;394:705-15.
10. Muthialu N, McIntyre D, McIntosh N ym. STRATOS-palkkien huolestuttavan korkea murtumisprosentti pectuksen korjauksissa. Eur J Cardiothorac Surg 2019;55:300-3.
11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resektio ja rintalastan kiila-osan I resektio. Asvide 2020;7:003. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/watch/33047
12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resektio ja rintalastan kiila-osan II rekonstruktio. Asvide 2020;7:004. Saatavilla verkossa: http://www.asvide.com/watch/33048
13. Seder CW, Rocco G. Rintakehän seinämän rekonstruktio laajennetun resektion jälkeen. J Thorac Dis 2016;8:S863-71.

.