Abstract
Radiografisesti näkymättömät ja hienovaraiset murtumat ovat diagnostinen haaste. Ne voidaan jakaa (1) ”suurienergiseen traumamurtumaan”, (2) ”väsymismurtumaan”, joka johtuu syklisestä ja jatkuvasta mekaanisesta rasituksesta, ja (3) ”vajaamurtumaan”, joka esiintyy heikentyneessä luussa (esim. osteoporoosissa ja sädehoidon jälkeen). Riippumatta murtuman syystä alkuröntgentutkimus voi olla negatiivinen joko siksi, että löydökset vaikuttavat normaaleilta tai ovat liian hienovaraisia. Näiden murtumien varhainen havaitseminen on ratkaisevan tärkeää potilaan oireiden selittämiseksi ja uusien komplikaatioiden ehkäisemiseksi. Kehittyneet kuvantamisvälineet, kuten tietokonetomografia, magneettikuvaus ja skintigrafia, ovat tässä yhteydessä erittäin arvokkaita. Tavoitteenamme on lisätä radiologien ja kliinikkojen tietoisuutta näistä tapauksista esittämällä havainnollistavia tapauksia ja keskustelemalla asiaa koskevasta kirjallisuudesta.
1. Johdanto
Radiografisesti salatut ja hienovaraiset murtumat ovat yleinen diagnostinen haaste päivittäisessä käytännössä. Itse asiassa murtumat muodostavat jopa 80 % päivystyspoliklinikalla tekemättä jääneistä diagnooseista . Yksi syy tähän suureen diagnostiseen haasteeseen on se, että luuvamman hienovaraisia merkkejä ei tunnisteta . Okkultoituneissa murtumissa ei ole röntgenlöydöksiä, mutta röntgenkuvallisesti hienovaraiset murtumat jäävät helposti huomaamatta ensimmäisissä röntgenkuvissa. Kummassakin tapauksessa negatiivinen röntgendiagnoosi, johon liittyy selvä kliininen epäilys luuvammasta, johtaa kehittyneeseen kuvantamistutkimukseen, kuten tietokonetomografiaan (CT), magneettikuvaukseen (MRI), ultraäänitutkimukseen ja ydinlääketieteelliseen tutkimukseen kliinisesti epäillyn diagnoosin vahvistamiseksi tai poissulkemiseksi. Näiden murtumien puuttumisesta aiheutuvaan taakkaan kuuluu pitkäaikainen kipu, johon liittyy toimintakyvyn menetys ja vammaisuus. Varhainen havaitseminen mahdollistaa toisaalta tehokkaamman hoidon, tarvittaessa lyhyemmän sairaalahoitojakson ja pitkällä aikavälillä pienemmät hoitokustannukset. Se ehkäisee myös luontaisia komplikaatioita, kuten nivelrikkoa, nivelrikkoa, ennenaikaista nivelrikkoa ja avaskulaarista osteonekroosia (kuten scaphoideusmurtumissa). Okkultiset ja hienovaraiset murtumat voidaan jakaa seuraaviin ryhmiin: (1) murtumat, jotka liittyvät suurienergiseen traumaan; (2) väsymismurtuma, joka on seurausta toistuvasta ja epätavallisesta rasituksesta, joka kohdistuu luuhun, jolla on normaali elastinen vastus; ja (3) vajaamurtuma, joka johtuu normaalista tai minimaalisesta rasituksesta, joka kohdistuu luuhun, jolla on alentunut elastinen vastus . Termi ”rasitusmurtuma” on yleisempi ja kattaa molemmat jälkimmäiset kaksi kokonaisuutta. Pediatriset ja mikrotrabekulaariset murtumat, joita kutsutaan luun ruhjeiksi ja ruhjeiksi, eivät kuulu tämän asiakirjan soveltamisalaan. Tavoitteenamme on lisätä sekä kliinikoiden että radiologien tietoisuutta tästä yleisestä ongelmasta havainnollistamalla erilaisia tapauksia, joissa on kyse röntgenologisesti näkymättömistä ja hienovaraisista murtumista.
2. Kuvantamistyökalut
Teknologian nopean kehityksen ansiosta uusia ja tehokkaampia kuvantamislaitteistoja julkaistaan jatkuvasti kaikkiin kuvantamismenetelmiin, mukaan lukien tietokonetomografia, magneettikuvaus (MRI), ydinlääketiede ja ultraääni. Kaikilla osastoilla ei kuitenkaan ole varaa kaikkiin uusiin teknologioihin, ja radiologit joutuvat toisinaan kohtaamaan haasteen, joka koskee parhaan mahdollisen diagnostisen suorituskyvyn tarjoamista peruskuvantamisvälineillä. Tämä voidaan saavuttaa vain varmistamalla tutkimuksen korkea laatu käytettävissä olevilla kuvantamisvälineillä.
2.1. Tavanomaiset röntgenkuvat
Röntgenkuvaus on ensimmäinen vaihe murtumien havaitsemisessa. Hienovaraisten murtuman merkkien havaitseminen edellyttää korkeaa vaatimustasoa kuvaustekniikalle sekä röntgenkuvien perusteellista ja järjestelmällistä tulkintaa. Oikea diagnoosi on ensisijaisesti lukijan kokemuksen varassa. Normaalien anatomisten piirteiden tuntemus on ratkaisevan tärkeää, jotta tulkitsija pystyy havaitsemaan murtuman hienovaraiset merkit. Rasvatyynyjä on tutkittava huolellisesti kuperuuden varalta, mikä viittaa nivelrikkoon (esim. lonkka- ja kyynärnivelissä). Röntgenkuvaustekniikan (erityisesti paikannuksen) on kuitenkin oltava optimaalinen, jotta tämä arviointi olisi pätevä. Luuontelon linjojen eheys on tarkistettava (esim. lonkan acetabulaarinen reunus). Trabekulaarinen kulmikkuus, impaatioviivat ja skleroottiset kaistaleet viittaavat myös murtumaan sellaisissa luustorakenteissa, joissa on merkittävä osuus sarveiskalvoa, kuten proksimaalisessa reisiluussa.
Yleissääntönä on, että luustosta on tehtävä kaksi ortogonaalista näkymää, mutta murtumaepäilyjen yhteydessä on lisättävä tarkempia näkymiä. Lisäksi tulisi olla tietoinen yleisesti esiintyvistä vaurioista ja niiden sijainnista. Esimerkiksi ranteen vammoissa tulkitsijan on kiinnitettävä erityistä huomiota scaphoidiin ja triquetrumiin, jotka ovat kaksi yleisimmin vammautunutta kädenluuta. Vammamekanismi voi myös auttaa paikantamaan mahdollisen murtuman. Kaatuminen ojennetun käden päälle viittaa scaphoid-murtumaan. Vaikka klassisessa kuvassa on säteilyn läpäisevä viiva ja kortikaalinen murtuma, radiologiset merkit riippuvat ensimmäisten kliinisten oireiden ja röntgentutkimuksen välillä kuluneesta ajasta, murtuman sijainnista luussa ja kortikaalisen luun ja sarveiskalvon suhteesta. Erityistä huomiota on kiinnitettävä analysoitaessa subkondraalilevyä, joka voi olla rikkoutunut tai epämuodostunut. Metafyysialueilla murtuman viivästyneisiin merkkeihin kuuluu skleroosikaistale kohtisuorassa trabekulaariin nähden, kun taas diafyysialueilla murtumat voivat näkyä luukalvon paksuuntumisena.
Digitaalisen röntgenkuvauksen, niin sanotun tomosynteesin, on todettu olevan parempi kuin tavanomaisen röntgenkuvauksen, kun on kyse scafoidiluun piilevän murtuman havaitsemisesta. Tomosynteesillä voidaan osoittaa kortikaaliset sekä kohtalaisesti siirtyneet trabekulaariset murtumat. Näin ollen tomosynteesin suorituskykyä radiografisesti peittyneiden murtumien havaitsemisessa pidetään verrattavissa tietokonetomografiaan.
2.2. Tietokonetomografia
Multidektoritietokonetomografia (MDCT) on erittäin arvokas kuvantamisväline salattujen murtumien diagnosoinnissa. TT:llä on useita etuja, kuten lyhyt kuvausaika (verrattuna magneettikuvaukseen), kyky hankkia volumetrisiä ja isotrooppisia kuvasarjoja, mahdollisuus rekonstruoida monitasomuodostelmia missä tahansa mielivaltaisessa tasossa ja erinomainen spatiaalinen resoluutio . Lisäksi monitasoisen rekonstruktion kuvanlaatua voidaan parantaa pienentämällä viipaleen paksuutta ja kuvanottoväliä. Yleisesti ottaen luiset rakenteet voidaan esittää parhaiten käyttämällä pientä polttopistettä ja ”luu”-algoritmia. Tietokonetomografiasta on paljon hyötyä piilevien murtumien diagnosoinnissa, sillä se kuvaa hienovaraisia murtumalinjoja, painuneita tai häiriintyneitä nivelpintoja ja arvioi luukatoa . Sillä havaitaan myös myöhäisiä luumuutoksia, kuten lisääntynyt medullaarinen tiheys, endosteaalinen skleroosi, skleroottiset viivat trabekulaarisessa luussa ja periosteaalinen paksuuntuminen. Lisäksi tietokonetomografia auttaa sulkemaan pois muita erotusdiagnooseja, erityisesti silloin, kun kyseessä on yksittäinen luuydinturvotus, vahvistamalla jäljellä olevien trabekkelien normaalin ulkonäön ja sulkemalla pois tilaa vievät vauriot, kuten pahanlaatuiset kasvaimet ja osteomyeliitti .
Uudemman sukupolven tietokonetomografiasta, kuten tuki- ja liikuntaelimistön raajojen erikoistuneesta kartiokeilatietokonetomografiasta (CBCT), voi olla hyötyä erilaisissa tiloissa, kuten niveltulehduksessa ja piilomurtumissa . Vaikka tuki- ja liikuntaelimistön raajojen CBCT-kuvaus on vielä tutkimuskysymys, on osoitettu, että siitä voi olla hyötyä CT:n ja MRI:n lisänä. Se tarjoaa mahdollisuuden volumetriseen kuvantamiseen, mikä voi olla hyödyllistä epäiltäessä salattuja murtumia . Se tarjoaa myös suuremman avaruudellisen erotuskyvyn ja mahdollisesti pienemmän annoksen kuin tietokonetomografia.
2.3. Magneettikuvaus
Magneettikuvauksen diagnostisen suorituskyvyn on osoitettu olevan verrattavissa tai parempi kuin MDCT:n. Vaikka sekä tietokonetomografian että magneettikuvauksen spesifisyys murtuman diagnosoinnissa voi olla jopa 100 prosenttia, herkkyyden on raportoitu olevan korkeampi magneettikuvauksessa. Magneettikuvauksen paremmuus kaikkiin muihin kuvantamismenetelmiin, myös MDCT:hen, nähden lonkkamurtumien havaitsemisessa on nyt tunnustettu. Esimerkiksi isomman trokanteerin murtuman okkultinen intertrokanteerinen jatke voidaan havaita tehokkaimmin magneettikuvauksessa. Lisäksi magneettikuvaus on erittäin hyödyllinen siihen liittyvien pehmytkudospoikkeavuuksien, erityisesti nivelsidevaurioiden, havaitsemisessa. Magneettikuvausta pidetään nykyään standardina tässä yhteydessä. Koska magneettikuvausta ei kuitenkaan ole saatavilla päivystyspoliklinikoilla ja sen kustannukset ovat korkeat, se voidaan tehdä vain ”suuren riskin potilaille”, joiden röntgenkuvat ovat negatiiviset. Esimerkiksi lonkkamurtumaa epäiltäessä potilaita, joilla on heikentynyt perusliikkuvuus ja kipua aksiaalisen puristuksen yhteydessä, pidetään riskipotilaina, ja siksi heidät olisi tutkittava magneettikuvauksella . Okkultisten murtumien magneettikuvausmerkit ilmenevät useita viikkoja ennen röntgenkuvausmerkkien ilmaantumista. Lonkan osalta rajoitettu ja kustannustehokas magneettiresonanssikuvausprotokolla, jossa käytetään vain T1-painotettuja () koronaalikuvia, voi mahdollistaa luotettavan diagnoosin tai piilomurtuman poissulkemisen hyvin lyhyessä ajassa, esimerkiksi 7 minuutissa . T1 W -kuvissa havaitaan tyypillisesti lineaarinen hypointensiivisyys. Magneettikuvaus on myös erittäin herkkä murtumalinjaa ympäröiville luuytimen poikkeavuuksille, jotka näkyvät hypointensiteettinä T1 W -kuvissa ja hyperintensiteettinä nesteherkissä sekvensseissä . Tällaisten signaalimuutosten uskotaan olevan yhdistelmä luuydinturvotusta, luunsisäistä verenvuotoa ja/tai granulaatiokudosta, ja ne auttavat tunnistamaan myös siirtymättömät murtumat . Jos traumahistoriaa ei kuitenkaan ole ja T1 W -kuvissa ei ole lineaarisia hypointensiteettejä, yksittäinen luuydinturvotus voi edustaa muita patologioita, kuten osteoidista osteoomaa ja sklerosoivaa osteomyeliittiä.
Vaikka 1,5 T:n ja 3 T:n magneettiresonanssikuvausta pidetään nykyisin kultaisena standardina röntgenkuvauksessa piilevien luunmurtumien havaitsemisessa, ultralaajakenttämagneettiresonanssikuvaus tarjoaa paremman signaalikohinasuhteen, minkä vuoksi sen odotetaan olevan 1,5 T:n ja 3 T:n magneettiresonanssikuvausmenetelmää parempi. Ultralaajakenttämagneettikuvaus vaikuttaa lupaavalta monien tuki- ja liikuntaelimistön sairauksien, myös traumojen, diagnosoinnissa, mutta sitä ei vielä käytetä päivittäisessä rutiinikäytössä.
2.4. Ydinlääketiede
Perinteisin menetelmä on luustosintigrafia. Vaikka skintigrafia on erittäin herkkä havaitsemaan piileviä murtumia, sen spesifisyyden puute rajoittaa sen diagnostista käyttökelpoisuutta. Jos magneettikuvaus ei ole käytettävissä, skintigrafiasta voi kuitenkin olla hyötyä erityisesti traumahistorian puuttuessa, esimerkiksi vajaa- ja väsymismurtumien havaitsemisessa. Röntgenkuvauksessa voidaan havaita vasta myöhäisiä merkkejä luun reaktiosta (kuten luukalvon paksuuntuminen ja skleroosikaistaleet), mutta skintigrafiatutkimuksessa luumuutokset voidaan havaita aikaisemmin. Fluori-18-2-deoksi-D-glukoosin (FDG) positroniemissiotomografian (PET) osalta on erittäin tärkeää olla tietoinen siitä, että salatut murtumat voivat aiheuttaa merkittävää metabolista hyväksikäyttöä ja siten olla mahdollinen väärä positiivinen metastaattisen taudin indikaattori. Integroidussa hybridi-yksittäisfotoniemissiotietokonetomografiassa (SPECT)/CT:ssä yhdistetään epänormaalin luun aineenvaihdunnan havaitseminen SPECT:llä ja korkean resoluution CT:n tarjoamat tarkat anatomiset yksityiskohdat. SPECT/CT voi olla mielenkiintoinen esimerkiksi ranteen ja muiden urheiluun liittyvien vammojen salattujen murtumien havaitsemisessa .
2.5. Ultraäänitutkimus
Korkeataajuinen ultraäänitutkimus on osoittautunut hyödylliseksi erityisesti lapsiväestössä . Tällöin ja hätätapauksissa ultraäänitutkimus voi olla helpommin saatavilla ja vähemmän aikaa vievä kuin röntgenkuvaus, ja sillä on korkea spesifisyys ja herkkyys epäiltyjen pitkien luiden murtumien arvioinnissa . Ultraäänitutkimuksen hyödyllisyys on osoitettu myös aikuisilla, joilla epäillään ranteen traumaa tai väsymys-/rasitusmurtumaa . Viime aikoina on ehdotettu, että terapeuttisesta ultraäänitutkimuksesta voi olla hyötyä luun rasitusvamman primaariarvioinnissa ; sen hyöty näyttää kuitenkin olevan ilmeisempi valikoiduilla suuren riskin potilailla kuin väestössä yleensä .
3. Korkean energian traumamurtumat
Okkultiset luuvammat voivat johtua luuhun kohdistuvasta suorasta iskusta, joka aiheutuu viereisten luiden toisiaan vasten kohdistuvista puristavista voimista tai vetovoimista avulsiovamman aikana. Sääriluun, lonkan, nilkan ja ranteen vauriot jäävät usein huomaamatta . Sääriluun tasanteen murtumissa on etsittävä tasanteen takimmaisen ja etummaisen kortikaalisen reunan rikkoutumista. Subkondraaliluun impaktio näkyy subkondraaliluun lisääntyneenä skleroosina (kuva 1). Lonkan takimmaisissa acetabulum-murtumissa on myös hienovaraisia radiologisia löydöksiä. Asetabulaariset linjat on tällöin tutkittava huolellisesti pitäen mielessä, että takareuna, jota on vaikeampi nähdä röntgenkuvissa, murtuu useammin kuin etureuna (kuva 2). Ranteessa kädenluun murtumien havaitseminen on usein haastavaa, ja jopa 18 % scafoideumin murtumista on röntgenologisesti näkymättömiä. Kämmenselän murtumiin, erityisesti lapaluun murtumiin, liittyy avaskulaarisen nekroosin riski . Jos oireilevien potilaiden ranteen röntgenkuvat ovat näennäisesti normaalit, ja jos potilaat ovat aiemmin kaatuneet ojennettuun käteen ja heillä on ollut kipua anatomisessa nuuskalaatikossa, mikä viittaa scaphoid-vammaan, posteroanterior-, lateraali- ja pronaatiovinoilmakuvia sisältävää alkututkimusta on täydennettävä muilla spesifisillä näkymillä, kuten supinaatiovinoilmakuvilla ja scaphoid-kuvauksella . Korteksia on tutkittava huolellisesti epäjatkuvuuden tai siirtymän varalta ja sarveiskalvoa on tutkittava huolellisesti, jotta voidaan löytää merkkejä epäjatkuvuudesta tai siirtymästä (kuva 3).
(a)
(b)
(c)
.
(a)
(b)
(c)
A 56- 46-vuotias nainen, jolla oli kaatumisen jälkeen vasemman polven kipu. (a) Alkuperäistä anteroposteriorista röntgenkuvaa pidettiin normaalina, mutta sääriluun mediaalisen tasanteen etureunassa, sääriluun selkärangan mediaalipuolella, on havaittavissa hienoinen kortikaalinen häiriö (nuoli). (b) Koronaalinen T1-painotteinen magneettikuvaus vahvistaa kortikaalisen häiriön (nuoli) ja osoittaa laajamittaisen murtuman proksimaalisen sääriluun läpi. (c) Koronaalisessa protonitiheyspainotteisessa kuvassa, jossa on rasvakyllästys, näkyy laaja turvotus subkondraalisessa luussa. Huomaa myös mediaalisen kollateraaliligamentin vieressä oleva hypersignaali, joka vastaa asteen I nyrjähdystä (nuolenkärjet).
Kuvio 2
Takimmainen acetabulaarinen luun murtuma 49-vuotiaalla naisella, jolla oli lonkkakipua kaatumisen jälkeen. (a) Vasemman lonkan anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy acetabulan takaseinämän läpi kulkeva säteilyä läpäisevä viiva (nuolet). (b) Aksiaalinen TT vahvistaa acetabulum-murtuman (nuoli).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
A 26-vuotias mies, jolla on ranteen kipu pahoinpitelyn jälkeen. (a) Alkuperäisessä anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy hienoinen lineaarinen luusio scaphoidin sisällä, joka ulottuu scaphocapitaatin nivelpinnalle, joka oli jäänyt huomaamatta (nuoli). (b) Alkuperäinen ”scaphoid”-kuva oli negatiivinen. (c) Anteroposteriorisessa seurantaröntgenkuvassa, 12 päivää myöhemmin, näkyy selvä scaphoid-murtuma (nuolet).
Triquetral-murtuma syntyy tavallisesti dorsaalipuolella ulnaarisen styloidin aiheuttaman impingementin tai vahvan ligamenttikiinnityksen avulsion seurauksena . Dorsaalinen avulsiomurtuma tai ”sirumurtuma” näkyy pienenä luisena fragmenttina triquetrumin dorsaalipuolella, ja se havaitaan parhaiten lateraalikuvassa (kuva 4). Kun röntgenkuvaus on negatiivinen potilailla, joilla on suuri murtumaepäily, sekä magneettikuvauksesta että magneettikuvauksesta on hyötyä. On kuitenkin osoitettu, että magneettikuvaus on parempi karpaaliluun trabekulaaristen murtumien havaitsemisessa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Vasemman ranteen selänpuoleinen kolmoismurtuma 30-…vuotiaalla miehellä trauman jälkeen. Anteroposteriorinen röntgenkuva näyttää normaalilta. (b) Saman ranteen lateraalisessa röntgenkuvassa näkyy sirumurtuma triquetrumin dorsaalipuolelta (nuoli).
Kyynärluun suurempi kyhmy on myös havainnollistava okkultisten murtumien paikka. Luuvaurio voi seurata kohtauksia, glenohumeraalista sijoiltaanmenoa, pakotettua abduktiota tai suoraa impaktiota. Ne havaitaan yleisesti magneettikuvauksessa oireilevilla potilailla, joilla epäillään kiertäjäkalvosimen repeämää. Koronaalikuvat soveltuvat parhaiten havaitsemiseen. Ne näkyvät puolikuun muotoisina vinoviivoina, joita ympäröi luuytimen turvotuskuvio (kuva 5). Kiertäjäkalvosin on tarkastettava, koska siihen liittyvät nivelsidevauriot ovat yleisiä. Nilkan malleoli- ja jalkapöydänluut on tarkistettava huolellisesti kortikaalisten häiriöiden ja läpikuultavien viivojen varalta, jotka voivat paljastaa murtuman. Kivun tarkan sijainnin tiedostaminen auttaa tulkitsijaa suuntaamaan huomionsa etsiessään hyvin hienovaraisia murtuman merkkejä (kuva 6).
Traumaattinen isomman tuberositeetin murtuma 51-vuotiaalla miehellä, jolla oli vasemman olkapään kipu jäällä kaatumisen jälkeen. Alkuperäiset röntgenkuvat olivat normaalit. Koronaalisessa inversiovärinän palautus-MRI:ssä näkyy murtumaviiva (nuoli) isomman tuberositeetin läpi, jota ympäröi luuytimen turvotuskuvio.
(a)
(b)
(a)
(b)
Hieno anteriorinen talusmurtuma 39-…vuotiaalla miehellä, jolla oli nilkkakipua kaatumisen jälkeen. (a) Anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy taluksen läpi kulkeva hienovarainen vino röntgenviiva (valkoiset nuolet). (b) Sagittaalinen CT-reformaatio vahvistaa etummaisen talusmurtuman, jossa on kortikaalinen siirtymä (musta nuoli).
Avulsiomurtumat, jotka koostuvat irronneesta luunpalasesta, joka on seurausta siitä, että nivelside tai jänne on vetäytynyt irti luusta, voivat myös esiintyä hienovaraisina röntgenkuvissa. Tähän diagnoosiin viittaavat pienet luufragmentit lähellä nivelsiteen oletettua kiinnityskohtaa. Yleisiä paikkoja ovat sääriluun lateraalinen tasanne (Segondin murtuma), sääriluun selkäkyhmy, joka on seurausta eturistisiteen irtoamisesta, ja istuinkyhmy.
4. Väsymismurtumat
Väsymismurtumia syntyy, kun terve luu altistuu toistuvalle rasitukselle. Luu on elävä kudos, jolla on kyky korjata itseään; väsymismurtumia syntyy, kun toistuvat vammat ylittävät luun korjauskyvyn . Tämäntyyppinen murtuma ei tapahdu yksittäisenä tapahtumana vaan pikemminkin asteittain solutapahtumien sarjana, joka alkaa lisääntyneellä osteoklastisella aktiivisuudella . Mikromurtumat syntyvät myöhemmin, ja niihin liittyy luuydinturvotusta, joka voidaan havaita magneettikuvauksessa. Tämä vaihe näkyy magneettikuvauksessa erillisenä luuytimen turvotuskuviona ilman murtumalinjaa, ja sitä kutsutaan stressireaktioksi. Tämän jälkeen luukalvon ympärille muodostuu uutta luuta, joka voi näkyä röntgenkuvassa. Täydelliset kortikaaliset murtumat syntyvät, jos toistuva rasitus jatkuu. Vain oikea-aikainen havaitseminen ja asianmukainen hoito voivat keskeyttää tämän jakson.
Väsymismurtumat ovat yleisempiä naisilla, mikä voi johtua naisten suhteellisen pienemmistä luista. Lisäksi raskaus on hyvin tunnustettu reisiluun kaulan väsymismurtuman riskitekijä. Komplikaatioiden riski on pieni, mutta muissa murtumakohdissa, kuten reisiluun kaulassa, sääriluun keskiosan murtumissa, navikulaarimurtumissa, talarimurtumissa ja muissa nivelensisäisissä murtumissa, esiintyy usein komplikaatioita, kuten viivästynyttä yhdistymistä, yhdistymättömyyttä ja siirtymiä. Vajaamurtumakohta voi olla toimintakohtainen: esimerkiksi rugby- ja koripalloilijat ovat alttiimpia navikulaarimurtumille, kun taas voimistelijoilla on suurempi riski saada talarimurtuma (kuva 7). Pitkän matkan juoksijoilla on kohonnut riski lantion, sääriluun (kuvat 8 ja 9) ja pohjeluun murtumiin . Armeijassa calcaneus- (kuva 10) ja metatarsaaliluun murtumat ovat yleisimpiä vammoja, erityisesti uusilla alokkailla . Biljardinpelaajilla on riski saada yläraajamurtumia (kuva 11).
(a)
(b)
(a)
(b)
Taluksen väsymismurtuma vuonna 25-vuotiaalla mieskoripalloilijalla, jolla oli oikean takajalan ja nilkan kipuja, ilman traumahistoriaa ja normaali alkuröntgenkuva (ei kuvassa). (a) Yhden kuukauden seurannan lateraaliröntgenkuva näyttää normaalilta. (b) Sagittaalisessa T1-painotteisessa magneettikuvauksessa näkyy epäsäännöllinen murtumaviiva (nuoli) epämääräisellä hypointensiivisellä alueella, joka vastaa luuydinturvotusta.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Sääriluun proksimaalinen diafyysinen väsymismurtuma 20-vuotiaalla miehellä, jolla on ollut säännöllinen lenkkeilyhistoria. (a) Lateraalisessa röntgenkuvassa ei näy selviä murtumalinjoja, mutta hienoinen paikallinen mediaalinen sääriluun kuoren periosteaalinen reaktio (nuolet). (b) Sagittaalinen uudelleen muotoiltu CT-kuva, joka on otettu 1 kuukausi röntgenkuvauksen jälkeen, osoittaa sääriluun kuoren lineaarisen hypoattenuaation (nuolenkärki) sekä selvän luukalvon paksuuntumisen (nuolet). (c) Sagittaalisessa T2-painotteisessa rasvakyllästetyssä kuvassa, joka on otettu samana päivänä, näkyy proksimaaliseen sääriluuhun levittäytyvä hyperintensiteetin alue (nuolet), joka on yhdenmukainen proksimaalisen sääriluun murtuman kanssa.
(a)
(b)
(a)
(b)
Sääriluun proksimaalinen metafyysinen väsymismurtuma 27-vuotiaallavuotiaan äskettäin armeijan palvelukseen astuneen miehen sääriluussa. (a) Anteroposteriorinen röntgenkuva on normaalin rajoissa. (b) Koronaalisessa T1-painotteisessa magneettikuvassa näkyy selvä lineaarinen hypoattensio pitkin sääriluun mediaalista metafyysiä (nuoli), jota ympäröi diffuusi hypointensiivisyys, joka sopii posttraumaattiseen turvotukseen.
(a)
(b)
(a)
(b)
Väsymismurtuma kalvossa 30-vuotiaalla miesjuoksijalla. Röntgenkuvat olivat normaalit (ei esitetty). (a) Sagittaalisissa T1-painotteisissa ja (b) lyhyissä tau-inversio talteenottokuvissa näkyy calcaneuksen tuberositeetin lineaarinen hypointensiivisyys (nuolet) diffuusin luuydinturvotuksen sisällä, joka näkyy nesteherkässä pulssisekvenssissä huonosti määriteltynä hyperintensiivisenä alueena (nuolenkärjet).
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Jännitysmurtuma oikeanpuoleisessa radiuksessa 40-vuotiaan miehen kohdalla, puoliammattimainen biljardinpelaaja, jolla ei ollut aiemmin ollut traumaa ja joka valitti oikean kyynärvarren kipua kuukauden ajan. (a) Anteroposteriorisessa röntgenkuvassa näkyy mediaalinen radiaalikuoren periosteaalinen reaktio (nuoli), mutta murtumaviivaa ei näy. (b) Koronaalisessa tietokonetomografiassa näkyy monokortikaalinen murtumalinja periosteaalisen paksuuntuman läpi (nuolenkärjet). (c) Koronaalisessa T2-painotteisessa rasvasuppressoidussa magneettikuvauksessa nähdään intramedullaarinen hyperintensiivisyys luuytimen sisällä (nuoli), joka vastaa luuytimen turvotusta.
Radiografiatutkimuksessa nähdään tavallisesti viivästyneitä murtumamerkkejä jopa 2-3 kuukautta alkuperäisen vamman jälkeen. Sellaisella luualueella, jossa on suuri osuus kantaluuta (esim. reisiluun kaula), väsymismurtuma näkyy huonosti määriteltynä poikittaisena skleroottisena kaistaleena (kosketuksessa tai lähellä mediaalista kuorta), ja luukalvon periosteaalinen paksuuntuminen ilmaantuu myöhemmässä vaiheessa. Jos rasitus jatkuu, paksuuntuneen kuoren ja skleroottisen alueen läpi voi syntyä murtumalinja. Magneettikuvauksella on suuri merkitys varhaisdiagnoosin tekemisessä ja luuydinturvotuksen osoittamisessa, kun taas skintigrafia on hyödyllinen osoittaessaan lisääntynyttä metabolista toimintaa luun sisällä. Magneettikuvaus on kuitenkin suositeltavampi menetelmä, koska skintigrafia ei ole riittävän spesifinen. Jos magneettikuvauksessa nähdään yksittäinen luuydinturvotus ilman murtumalinjaa, väsymismurtuman diagnoosi voi olla monimutkaisempi, ja muut tilat, kuten ohimenevä turvotus ja osteoidinen osteooma, on suljettava pois. Lisäkuvantaminen TT:llä on tällaisissa tapauksissa perusteltua.
5. Puutosmurtumat
Puutosmurtumia esiintyy heikentyneissä luissa. Vaikka osteoporoosi on klassinen syy, muut luun demineralisaatioon johtavat tilat ovat hyvin tunnettuja riskitekijöitä. Näitä ovat aiempi säde- ja solunsalpaajahoito, erityisesti gynekologisen pahanlaatuisen kasvaimen yhteydessä, krooninen munuaisten vajaatoiminta, krooniset reumasairaudet ja kortikosteroidihoito . Pitkissä luissa kroonisiin nivelsairauksiin, kuten nivelreumaan, liittyy kulmamuodonmuutoksia ja taivutussupistuksia, jotka lisäävät niveliä ympäröivään luuhun kohdistuvaa rasitusta ja siten vajaamurtumariskiä. Lantion, ristiluun ja proksimaalisen reisiluun murtumien merkitys kasvaa erityisesti väestön ikääntyessä .
Ristiluu peittyy tavanomaisissa röntgenkuvissa yleensä päällekkäisen suolikaasun alle, ja hienovaraiset röntgenlöydökset ovat yleensä ei-diagnostisia ja jopa harhaanjohtavia. Tyypillinen ”H”-kuvio on korreloitu potilaan toiminnan biomekaanisten mallien kanssa. Pystysuuntaiset parasagittaaliset tasot vastaavat maksimaalisen rasituksen aluetta kävelyn aikana, kun taas horisontaalinen murtuma kehittyy myöhemmin, kun parasagittaaliset murtumat menettävät lateraalisen tuen. Magneettikuvaus on ensisijainen kuvantamistekniikka tässä tapauksessa, ja tavallisimmassa magneettikuvauksessa näkyy luuytimen turvotus ja murtumalinja (kuva 12). Koronaaliset näkymät ovat sakraalimurtumissa varsin hyödyllisiä, sillä niiden avulla voidaan havaita horisontaalinen komponentti, erityisesti nesteherkillä sekvensseillä. Vaikka ristiluu on yleisimmin kyseessä, lantion vajaatoimintamurtumia on usein useita, ja muut tyypilliset sijainnit olisi mainittava.
Oikean ristiluun alaraaja-insuffisienssimurtuma 29-vuotiaalla naisella, joka on saanut yhdeksän vuotta kortikosteroidihoitoa systeemisen lupus erythematuksen vuoksi. Tavanomaiset röntgenkuvat näyttivät normaalilta (ei esitetty). Koronaalisessa inversiovärinän palautuksen magneettikuvauksessa näkyy oikean ristiluun alaosassa hyperintensiivinen alue (valkoiset nuolet), jonka keskellä on murtumaviivaa vastaava lineaarinen hypointensiivisyys (musta nuolenkärki).
Proksimaaliset reisiluun murtumat esiintyvät yleensä osteoporoottisilla potilailla, ja niiden merkkeinä ovat hienovarainen kaulan kulmautuminen, trabekulaarinen kulmautuminen ja subkapitaalinen impaktioviiva. Sammakkojalan sivukuvaus voi olla hyödyllinen, jos suurempi trochanter on riittävän lyhyt. Paikannus voi kuitenkin olla vaikeaa lonkkakivun vuoksi. Potilailla, joilla on vahva epäily proksimaalisen reisiluun murtumasta ja negatiiviset röntgenkuvat, magneettikuvaus, joka rajoittuu koronaalisiin T1 W -kuviin, ja skintigrafia voivat olla erittäin arvokkaita (kuvat 13 ja 14). Tällainen rajoitetun tutkimusaikaan perustuva vaihtoehto on kustannustehokas ja mahdollistaa diagnoosin luotettavan poissulkemisen tai vahvistamisen, mikä estää tarpeettoman sairaalassaolon tai hoidon viivästymisen. Lisäksi magneettikuvaus auttaa havaitsemaan pehmytkudospoikkeavuudet, joita esiintyy useammin reisiluun, acetabulan ja häpyluun vammoissa kuin ristiluun vaurioissa. Samanaikaisia murtumia nähdään usein myös lantion tyypillisissä paikoissa .
(a)
(b)
(a)
(b)
Glutealilihaksen osittainen luutuminen trochanter majorin kohdalla 59-…vuotiaan miehen, joka esitti oikean lonkan kipua ilman traumahistoriaa. Lauensteinin näkymässä ja anteroposterior- ja röntgenkuvissa (ei kuvassa) ei näkynyt selvää murtumalinjaa tai luisten ääriviivojen häiriöitä acetabulumissa tai oikeassa reisiluun kaulassa. (a) Koronaalisessa T1-painotteisessa magneettikuvauksessa näkyy epätäydellinen murtumalinja, joka ulottuu osittain trochanter majorista (nuoli). (b) Koronaalisessa lyhyen tau-inversiovärinän palautuksen magneettikuvauksessa näkyy heterogeenista hyperintensiteettiä samalla alueella (nuoli) sekä hyperintensiteettiä keskimmäisen pakaralihaksen (gluteus medius) ja pienen pakaralihaksen (gluteus minimus) sisällä (nuolenkärjet), mikä viittaa kudosturvotukseen ja hematoomaan.
(a)
(b)
(a)
(b)
Päällystön vajaatoimintamurtuma 55- vuotiaalla.vuotiaalla miehellä, jolla oli vasemman lonkan kipu ilman traumahistoriaa. Vasemmasta lonkasta otetuissa anteroposterior- ja Lauenstein-kuvausröntgenkuvissa ei näkynyt selvää murtumalinjaa, mutta lievää acetabulaarista osteofyytoosia havaittiin, mikä sopi lonkan nivelrikkoon (ei esitetty). (a) Koronaalisessa T1-painotteisessa magneettikuvauksessa nähdään reisiluun kaulan läpi kulkeva lineaarinen matalan signaalin kaistale, joka vastaa murtumalinjaa (nuolenkärjet). (b) Luustosintigrafiassa näkyy murtumaa vastaava fokaalinen uptake (nuoli).
6. Johtopäätökset
Radiografisesti näkymättömät ja hienovaraiset murtumat ovat usein haastava diagnostinen ongelma päivittäisessä kliinisessä käytännössä. Radiologien tulisi olla tietoisia näiden vammojen erilaisista tilanteista ja mekanismeista sekä kussakin tilanteessa esiintyvistä hienovaraisista radiografisista merkeistä. Normaalien kuvien tuntemus ja kliinisen kontekstin huomioon ottaminen ovat erittäin arvokkaita näiden murtumien havaitsemisen parantamiseksi joko tavanomaisilla röntgenkuvilla tai kehittyneemmillä kuvantamisvälineillä.
Paljastaminen
A. Guermazi on saanut konsulttipalkkioita Genzyme, Novartis, AstraZeneca, Merck Serono ja Stryker. Hän on Boston Imaging Core Lab (BICL), LLC:n toimitusjohtaja. F. Roemer on BICL:n CMO ja on saanut konsulttipalkkioita Merck Seronolta ja National Institute of Healthilta. M. Crema ja M. Marra ovat BICL:n osakkeenomistajia. Muut kirjoittajat eivät ole ilmoittaneet mitään julkistettavaa.
Vastaa