Seuraavassa on menetelmä, jota käytän suonensisäisen rautadekstraanin antamiseen kokonaisannosinfuusiona. Olen käyttänyt tätä menetelmää yli kolmekymmentäviisi vuotta, ja se on toiminut varsin hyvin, tasaisen turvallisin tuloksin. Tänä aikana potilaani ovat kokeneet allergisia reaktioita paljon harvemmin kuin kerran sadasta infuusiosta, eikä yksikään näistä reaktioista ole ollut vakava haittatapahtuma, eikä anafylaksiaa ole esiintynyt. Tämän muistion liitteenä on kopio rautadekstraanin (Infed) pakkausselosteesta. Käytettävän rautadekstraanivalmisteen ajantasainen pakkausseloste on aina tarkistettava, koska näitä pakkausselosteita päivitetään säännöllisesti ja valmistetta valmistaa tällä hetkellä useampi kuin yksi valmistaja.

Rautadekstraanin antaminen on aina tehtävä valvotuissa olosuhteissa, ja potilaan elintoimintoja on seurattava usein, erityisesti antamisen ensimmäisen ½ tunnin aikana ja noin kahden tunnin välein sen jälkeen. Elvytysvälineitä ja lääkkeitä, erityisesti adrenaliinia, on oltava saatavilla infuusion aikana. Olen kuitenkin tyytyväinen voidessani kertoa, että yli 35 vuotta kestäneen kliinisen käyttöni aikana, jolloin olen antanut rautadekstraania yli 2500 potilaalle, yhdelläkään potilaallani ei ole koskaan ollut vakavaa haittatapahtumaa, hän ei ole tarvinnut adrenaliinihoitoa eikä hän ole tarvinnut sairaalahoitoa tai akuuttia sairaalahoitoa rautadekstraani-infuusion jälkeen.

Käytän menetelmää nimeltä Kokonaisannosinfuusio (Total Dose Infusion, TDI), jossa raudan laskennallinen korvausannos kokonaisuudessaan annostellaan yhdellä neljän tunnin infuusiokerralla. Tämä menetelmä ei aiheuta enempää riskejä kuin pienemmän rautadekstraaniannoksen (tai minkä tahansa muun suonensisäisen rautasuolan) antaminen, mutta se ei myöskään anna enemmän turvallisuutta annosta kohti. Se mahdollistaa kuitenkin sen, että potilas saa yhden annoksen laskimonsisäistä rautaa useiden rauta-annosten sijaan, ja siten laskimonsisäisen raudan nettoriski on huomattavasti pienempi. Tämä johtuu siitä, että anafylaksia ei ole annoksesta riippuvainen tapahtuma vaan pikemminkin yliherkkyysilmiö, ja antigeenialtistusten lukumäärän vähentäminen johtaa pienempään riskiin lääkeherkistymisen syntymisestä.

Vaikka rautadekstraani on hyväksytty lihaksensisäiseen antoon, lääketieteellisessä kirjallisuudessa on raportoitu sarkooman tai muun pahanlaatuisen kasvaimen kehittymisestä tällaisten injektioiden läheisyydessä, joten en käytä lihaksensisäistä rautadekstraania.

FDA on hyväksynyt rautadekstraanin maksimimääräksi 100 mg päivässä. Näin ollen TDI on rautadekstraanin off-label-käyttö.

Rautadekstraanin kokonaisannosinfuusion protokolla ja tekniikka

Aloitetaan suonensisäinen laskimolinja suonensisäisen katetrin avulla. Suositeltavaa on käyttää 20 gauge katetria tai suurempaa katetria. Pienimmän käytettävän koon tulisi olla 22 gauge. Käytettävä suonensisäinen liuos on normaali suolaliuos.

DEXTROOSIA JA VETTÄ EI SAA KOSKAAN KÄYTTÄÄ RAUTADEKSTRAANIN ANTAMISEEN!

Haittavaikutusten esiintymistiheys on huomattavasti suurempi, kun käytetään D5W:tä normaalin keittosuolaliuoksen sijasta. Suosittelemani tilavuus infuusiossa on 500 cc. Suuri tiputuskammio (Buretrol-merkkinen) liitetään infuusiopussiin ja tiputuskammioon päästetään 100 cc suolaliuosta ja aloitetaan infuusiovirtaus, jonka nopeus on 125 cc/h. Infuusiopumppua voidaan käyttää tässä yhteydessä mukavuuden vuoksi, mutta sitä ei tarvita. Kun on selvää, että infuusiolinja toimii, koko rautadekstraaniannos lisätään infuusiopussiin lääkkeen lisäysportin kautta ja sekoitetaan suolaliuokseen. Yksi tai kaksi tippaa laimennettua rautadekstraania päästetään sitten suureen tiputuskammioon. Kun rautadekstraaniannos on 3000 mg, rautadekstraanin pitoisuus tippakammiossa on nyt <0,008 mg/cc, mutta potilaaseen ei ole vielä päässyt rautadekstraania. Infuusionopeus kuljettaa osan rautadekstraanista potilaaseen 2-5 minuutissa. Tämä on käytännössä ”testiannos”. Jos elintoiminnot eivät muutu, tiputuskammioon lisätään asteittain lisää rautadekstraaniliuosta 10-15 minuutin kuluessa. Potilaan saaman liuoksen pitoisuus kasvaa jatkuvasti, kunnes lopulta potilas saa valmisteen koko vahvuuden (joka on noin 6,0 mg/cc). Kirjallisuudesta saatu suositus suurimmaksi turvalliseksi infuusionopeudeksi on 12,5 mg/minuutti, jolloin antonopeus olisi enintään 2,08 cm3/min = 125 cm3/h. Mitään tietoja tästä suosituksesta ei ole mainittu, ja ylitän usein tämän suositellun enimmäisnopeuden antamalla liuosta 150-180 kuutiosenttimetriä tunnissa. (=300-375 mg/h = 15-18 mg/h). Jos potilaalla on infuusion aikana oireita, hidastan infuusionopeutta siedettävämpään nopeuteen ja jatkan infuusiota. Harvoja potilaita, joilla on pahoinvointia tai jotakin infuusion aiheuttamaa herkkyyttä, hoidan tällä hetkellä difenhydramiinilla ja/tai glukokortikosteroidilla. En rutiininomaisesti esikäsittele potilasta lääkkeillä oireiden ehkäisemiseksi, ellei potilaalla ole ollut oireita aiemmasta rautadekstrani-infuusiosta.

Tämän ”testiannos/nopea desensitisaatio”-menetelmän ilmeinen hyöty on se, että potilas voi aloittaa pienellä rautadekstraaniannoksella eikä pakkausselosteessa suositellulla 25 mg:n annoksella, joka riittää saamaan aikaan täysimittaisen anafylaksian, jos potilas todella on herkkä. Pieni annos antaa potilaalle mahdollisuuden saada pienempi reaktio ja hoitohenkilökunnalle mahdollisuuden lopettaa infuusio nopeasti, ennen kuin haittavaikutus ehtii kehittyä täysin. Toisinaan olen joutunut hidastamaan infuusiota, mutta yksikään potilaistani ei ole kyennyt suorittamaan koko infuusiota loppuun, eikä koskaan ole tarvittu muuta ”lääkinnällistä elvytystä” kuin difenhydramiinia ja prednisonia tai deksametasonia.

Rautaliuoksen ekstravasaatiota on vältettävä, koska se värjää kudoksia, vaikkakaan ei pysyvästi. Kudosten värjäytymisriskin pienentämiseksi pyydän, että infuusiolinja huuhdellaan infuusion lopussa 20 cc:lla normaalia keittosuolaliuosta, jotta infuusiokatetriin jäävän rautadekstraanin esiintyminen minimoidaan.

Potilasta on varoitettava kahdesta muusta pienestä huolenaiheesta. Erityisesti suuremmilla rautadekstraaniannoksilla ehkä jopa yhdellä kolmesta potilaasta saattaa esiintyä muutaman päivän kestävää särkyä infuusion jälkeen. Tämä on itsestään rajoittuvaa ja kestää harvoin muutamaa päivää kauemmin. Vaaleaihoiset potilaat saattavat huomata lievää ”auringon rusketusta” muutaman viikon ajan rautadekstranin jälkeen, jälleen enemmän suuremmilla annoksilla, mikä johtuu siitä, että osa rautadekstranista paikallistuu tilapäisesti ihoon.

Reipasta retikulosytoosia esiintyy usein muutaman päivän kuluttua infuusiosta. Punasolujen tuotantonopeus ja hemoglobiinin nousu on yleensä verrannollinen potilaan anemian vakavuuteen: useimmilla vakavaa raudanpuutetta sairastavilla potilailla hemoglobiini nousee noin ½ grammaa/vrk viikon ajan (eli hemoglobiini nousee 3-4 grammaa viikossa), jos muita komplisoivia lääketieteellisiä ongelmia ei ole. Potilailla, joilla on pienempi puute tai joilla on komplisoivia sairauksia, hemoglobiinipitoisuuden nousu on hitaampaa.

Rautadekstraanin annoksen laskeminen pakkausselosteen avulla on kömpelöä ja edellyttää, että lääkäri käyttää mukana toimitettua taulukkoa. Minusta on paljon yksinkertaisempaa tehdä seuraava annoslaskenta: kerrotaan yksinkertaisesti hemoglobiinivaje (grammoina) 250 mg:lla (määrä, joka tarvitaan yhden tuopillisen veren muodostamiseen) ja lisätään vielä 1000 mg korvaamaan normaali reservimäärä. Näin ollen 17-vuotiaan tytön, jolla on menometrorrhagiasta johtuva raudanpuute ja jonka hgb-arvo on 5 ja ferritiini 3, tulisi saada 7 (hgb-arvon alijäämä grammoina) X 250 mg rautadekstraania = 1750 mg alijäämän korvaamiseksi ja lisäksi 1000 mg normaalien rautavarastojen täydentämiseksi = 2750 mg kokonaisannokseksi. Tämä annettaisiin 500 kuutiosenttimetrin normaalissa suolaliuoksessa IV:nä 4 tunnin aikana.