Posterior Teeth

Anesthesia for Painful Teeth

Yksi suurimmista ongelmista hammaskivun hoidossa on kyvyttömyys tarjota riittävää anestesiaa ahdistuneelle potilaalle.13 Uudempien anestesiolaitteiden tulon myötä suuri osa, ellei peräti kaikki epämukavuus voidaan poistaa. Ongelmanratkaisu kivuliaissa hammashätätapauksissa edellyttää asiaan liittyvien tulehdusprosessien ymmärtämistä,3 anestesoitavan alueen luisen ja hermostollisen vaihtelun tuntemusta, anestesialiuosten vaikutuksen tuntemusta, taitoa liuoksen annostelussa kohdealueelle ja potilaan psykologisen koostumuksen ymmärtämistä.

Normaalissa hammasytimessä (pulpassa) on verrattain runsas verenkierto, johon verisuonia laajentavat aineet (ärsytysaineet) vaikuttavat vain vähän. Tämä johtaa vain vähäiseen paikallisen verenkierron lisääntymiseen ärsytyksen ja tulehduksen aikana.20 Tässä tulehtuneessa ympäristössä kapillaarien läpäisevyys näyttää tällöin olevan merkittävämpi kuin verenkierto pulpan tulehdusreaktion kannalta. Tämä sulkee pois käsitteen yleistyneestä pulpaödeemasta, vaikka hampaan sisäinen ympäristö ei olekaan kovin tiivis. Paikalliset tulehtuneet kudokset kokevat kudospaineen nousun, joka johtaa fokaaliseen verisuonitukokseen, iskemiaan ja kudosnekroosiin. Nämä fokaaliset nekroosialueet toimivat lisähyökkäyksinä pulpassa, ja sitä seuraavat sykliset tulehdusjaksot ja solukuolema johtavat kudostuhon asteittaiseen leviämiseen ympäriinsä.40

Jaksoittainen epäsäännöllinen tulehdus ja paikallisten kudoskomponenttien tuhoutuminen yhdessä bakteeri-invaasion kanssa voi vain osittain selittää kliinisen kokemuksen episodisesta kivusta. Muita selityksiä voivat olla neuraaliset vaihtelut, joissa on lisääntyneiden hermosäikeiden ja peptidien sytokemiallisten muutosten syklejä, joita seuraa väheneminen, mikä ehkä liittyy intrapulpaalisen abskessin laajenemisen ja pulpaalisten korjausyritysten sykleihin.3 Mielenkiintoista tässä suhteessa on, että on tunnistettu uusien hermosäikeiden itämistä ja neuropeptidien muutoksia, jotka liittyvät kivuliaaseen karieksen hyökkäykseen. Samoin jatkuva voimakas kipu voidaan tulkita useiden kudosalueiden samanaikaiseksi tuhoutumiseksi. Monilla potilailla voimakkaan kivun jaksoja seuraa usein oireettomuus, mikä viittaa pulpan nekroosiin tai siihen, että tulehdusprosessista on saatu tehokas poistumistie.

Pulpan sairauden ja rappeutumisen tulehdusprosessi on periaatteessa sama kuin muualla elimistön sidekudoksessa. Kun siihen yhdistetään endodonttisia toimenpiteitä, bakteerien ja niiden tuotteiden koronaalista vuotoa huonommista hammasproteeseista tai myrkyllisiä juurikanavan täyttömateriaaleja, periradikulaariset kudokset näyttäytyvät tulehduksen ja korjautumisen suhteen vaihtelevina. Histologisesti vaurio koostuu pääasiassa granulaatiokudoksesta, jossa on merkittävää angioblastista aktiivisuutta, paljon fibroblasteja, sidekudoskuituja, tulehdusinfiltraattia ja usein sidekudoskapsulaatiota. Tulehdusinfiltraatti koostuu plasmasoluista, lymfosyyteistä, mononukleaarisista fagosyyteistä ja neutrofiileistä. Toisinaan nähdään kolesterolihalkeamia sekä vierasesinejä sisältäviä jättiläissoluja. Jos tulehdusreaktio on lisäksi stimuloinut vierekkäisiä epiteelisäikeitä tai Malassezin leukoja muodostamaan kerrostuneen levyepiteelin reunustaman ontelon, joka on täynnä nestettä tai puolikiinteää ainetta, kyseessä on kysta.

Sikäli kuin kudosärsyttäviä aineita ja bakteereja pääsee ulos juurikanavajärjestelmästä tai fagosyyttinen makrofagijärjestelmä ei pysty hallitsemaan tätä ärsytystä, periradikulaarisen vaurion histologinen kuvio on samanaikainen korjautuminen ja tuhoutuminen. Usein tämä vaihteleva kudosreaktio altistuu päällekkäisille tulehduksellisille, infektiivisille tai immunologisille prosesseille, ja potilaan merkit ja oireet heijastavat näitä muutoksia siirtymällä kroonisesta kliinisestä tilasta, jossa oireita on vain vähän tai ei lainkaan, akuuttiin tilaan, jossa on täydellinen litania kivuliaita piirteitä.

Pulpaanisiin ja periapikaalisiin degeneratiivisiin/infektiivisiin muutoksiin liittyvä tulehdus johtaa alentuneeseen kudoksen pH-arvoon vaihtelevilla alueilla prosessin laajuudesta ja akuutista luonteesta riippuen. Tätä on ehdotettu selitykseksi vaikeuksille saada aikaan laadukasta anestesiaa, koska heikon anesteettisen emäksen (pKa 7,5-9) kyky dissosioitua heikkenee merkittävästi. Toiset ovat esittäneet, että tulehdus muuttaa perifeeristen tuntohermojen aktiivisuutta, mikä saattaa johtua neurodegeneratiivisista muutoksista tulehtuneen hermoelementin varrella tulehduskohdasta etäällä. Tutkimustiedot viittaavat siihen, että tulehtuneessa kudoksessa sijaitsevilla hermoilla on muuttuneet lepopotentiaalit ja herätyskynnykset ja että nämä muutokset eivät rajoitu itse tulehtuneeseen pulpettiin vaan vaikuttavat koko hermosolukalvoon jokaisessa mukana olevassa kuidussa. Nämä muutokset ovat luonteeltaan sellaisia, että paikallispuudutteiden aiheuttama ionivirtauksen ja toimintapotentiaalin väheneminen ei riitä estämään impulssin välittämistä siitä syystä, että alentunut herätettävyyskynnys sallii välittämisen myös anestesiaolosuhteissa.3,41 Kuten jotkut tutkijat ovat esittäneet, hermoston toimintapotentiaalin alentamiseen tarvitaan anesteettikonsentraation (ei välttämättä tilavuuden) lisäämistä, kun pyritään saavuttamaan täydellinen anestesia tulehtuneessa kudoksessa.42 Vaihtoehtoinen lähestymistapa olisi paikallispuudutteen antaminen kaukana tulehdusalueesta, kuten alueellisen hermosalpauksen käyttö aina kun se on mahdollista, erityisesti laajoissa selluliiteissa.7

Hampaan juuria ympäröivän luisen anatomian vaihtelut ja poikkeavat hermorakenteet ovat saaneet uutta huomiota mahdollisina esteinä onnistuneen anestesian antamiselle.8,42 Yleisiä esiintyviä variaatioita käsitellään ylä- ja alaleuan osalta sekä ehdotettua järjestystä syvän anestesian saavuttamiseksi kummassakin leuassa.

Aikuisilla aikuisilla yläleuan ulompi kortikaalilevy on yleensä ohut ja riittävän huokoinen, jotta infiltraatioanestesia olisi tehokasta. Kuitenkin kasvojen tai poskiontelon alueilla, jotka sijaitsevat poskiontelon alveolaariharjanteella, anestesialiuoksen tunkeutuminen keskimmäiseen ylempään alveolihermoon voi olla rajoitettua, erityisesti lapsilla. Samoin on raportoitu tämän hermohaaran puuttumisesta, mikä edellyttää anestesialiuoksen laajempaa sijoittamista ensimmäisen molaarin ja premolaarien hoitoon.

Anteriorisesti nenän etureunan selkärangan ulkonema ja piriformisen aukon ulkoneva pohja saattavat estää inkisiivihampaiden juurenpään lähentämisen. Premolaarien ja molaarien alueella palatinaalijuurten sijainti suhteessa bukkaaliseen kortikaalilevyyn saattaa väistämättä vaatia palatinaalisen infiltraatiopuudutuksen sijoittamista.

Adekvaattien puudutusten aikaansaaminen leukakaaressa ei ole vaikeaa. Useimmiten kyvyttömyys siihen ei johdu infektiosta vaan pikemminkin virheestä tekniikassa ja anestesialiuoksen sijoittamisessa. Kipupotilaalle etuhampaiden infiltraatio yhden karpaalin (1,8 ml) bukkaaliseen tai labiaaliseen eteiseen on yleensä riittävä; jotkin yläleuan etuhampaat ovat kuitenkin palatinaalisesti kallistuneita (sivusuuntaiset etuhampaat, jotkin keskisuuret etuhampaat, kulmahampaat), kun taas toisilla hampailla on palatinaalisia juuria, jotka on myös anestesioitava. Nämä juuret jäävät usein huomaamatta bukkaalisen infiltraation jälkeen, ja potilas kokee turhaa epämukavuutta.

Kasvojen tai bukkaalisen puolen infiltraation tulisi poiketa tavanomaisesta lähestymistavasta, jossa liuos asetetaan lähelle kärkeä neulan ollessa samansuuntainen juuren pitkän akselin kanssa. Pikemminkin juuren kärkeen suunnattu kulmikas lähestymistapa takaa yleensä nopeamman ja tarkemman diffuusion luun läpi.

Palatinaalista infiltraatiota tulisi käyttää rutiininomaisesti, erityisesti silloin, kun potilas on jo jonkin verran yliherkkä.25 Palatinaalisen kärjen tarkan sijainnin tunteminen suhteessa palatinaaliseen holviin on ratkaisevan tärkeää anestesialiuoksen oikean sijoittamisen ja mahdollisen kivuliaan vasteen poistamisen kannalta. Blokkipuudutusta, kuten infraorbitaaliblokkia, posteriorista ylempää alveolaariblokkia22 tai injektiota suureen suulakihampaan forameniin, pidetään erittäin hyvänä maksimaalisen anestesian aikaansaamiseksi erityisesti tapauksissa, joissa potilaalla on minimaalinen epämukavuus.

Mandibulaarihampaan foramen on ensisijainen kohde anestesialiuoksen sijoittamiselle mandibulaarihampaiden syvää anestesiaa varten. Vaikka foramenin sijainti vaihtelee, se sijaitsee yleensä alaleuan ramusin keskikohdan etupuolella, kun alaleuan eturajaksi määritellään sisäinen vinoharju (kuva 15-23).17,31 Tutkimuksissa on todettu, että tämä sijainti on hieman molaarihampaiden okklusaalitason yläpuolella.18 Tämän vaihtelun merkitystä kliinikon kannalta ei voi korostaa liikaa, koska neulan tunkeutumiskulmaa ja -tasoa on arvioitava uudelleen ja muutettava sen mukaisesti monissa tapauksissa, joissa syvää anestesiaa ei voida helposti saavuttaa tavanomaisella lähestymistavalla. Vaikka se on harvinaista, mandibulaarikanavan kulkusuunnassa on havaittu äärimmäistä vaihtelua, joka voi ulottua jopa kahtiajakautuneisuuteen. Perinteiset yritykset mandibulaariblokitukseen näissä tapauksissa voivat johtaa epäonnistumiseen. Alaleuan panoraamakuvien tutkiminen on erittäin hyödyllistä tämänkaltaisten vaihteluiden ennakoimiseksi ainakin kaksiulotteisesti.

Kaikista muuttujista, jotka aiheuttavat ristiriitoja syvän anestesian aikaansaamisessa alaleuassa, on eniten huomiota kiinnitetty liitännäisinnervaation esiintymiseen.5 Nämä vaihtelevat hyvin määritellyistä haaroista retromolaarisessa fossassa (kuva 15-24),17 mylohyoideushermon haarojen ulottumisesta sekä takimmaisiin että etuhampaisiin ja niiden innervoinnista,9,23 mediaanihermon symphyseaalisen ristikkäisliitoksen olemassaoloon viiltohermon haaroista. Lopuksi on ehdotettu, että kaulan poikkihermon, joka saattaa sekoittua mentaalihermon kuitujen kanssa, on tulossa mentaalihermon suuaukkoon ja kulkee posteriorisesti innervoiden premolaarihampaita tai molaarihampaita.35,36

Ylihyvin usein kliinikko ei odota riittävästi aikaa ennen ensihoidon aloittamista, ja turbiinista tuleva kylmää vettä tai ilmaa aiheuttaakin potilaalle kovaa kipua. Tämä vähentää potilaan luottamusta hoitavaan lääkäriin ja alentaa potilaan kipukynnystä. Jos näiden perusperiaatteiden noudattamisen jälkeen ei vieläkään ole saavutettu riittävää anestesiaa, voidaan harkita intraligamentaalista injektiota (kuva 15-25) tai intraosseaalista injektiota (Stabident ; X-tip ).24 Monijuuristen hampaiden kohdalla intraligamentaaliset ja intraosseaaliset injektiot on kuitenkin asetettava jokaisen juuren viereen tai lähelle sitä, jotta saadaan aikaan täydellinen anestesia. Tämä pätee erityisesti molaarihampaissa, joissa joissakin tapauksissa distaalinen juuri on huomattavan kaukana mesiaalisesta juuresta.

Jos kaikki muut tekniikat eivät tuota asianmukaista anestesiaa tai jos alue, johon anestesialiuos sijoitetaan, voi olla vaarassa (turvotus, trauma), voidaan käyttää intrapulpaalista anestesiaa (kuva 15-26).8 Tämä tekniikka voi aluksi aiheuttaa kipua, kunnes pulpaan on tunkeuduttu.2 Siksi asianmukaiseen tekniikkaan on kiinnitettävä huomiota. Jotta päästään pulmakammioon mahdollisimman vähällä potilaalle aiheutuvalla epämukavuudella, käytetään nro 1 tai 2 pyöreää poranterää lyhyin vaiheittaisin iskuin. Poraa käytetään leikkaamaan keskelle sitä, mikä normaalisti olisi kulkuaukon valmistelun ääriviivat, tai se suunnataan korkeimpaan pulpasarveen. Jos jyrsintä tunkeutuu hampaaseen vain muutama millimetrin kymmenesosa kerrallaan, vakava epämukavuus minimoituu ja pulpalle päästään käsiksi (kuva 15-27). Pulpakammion katossa olevaan pieneen aukkoon työnnetään 30 mm:n neula, ja puudutusainetta ruiskutetaan tunkeutumisen aikana. Usein tarvitaan vain muutama tippa liuosta pulpakudoksen puuduttamiseen. Intrapulpaalinen tekniikka voi puuduttaa vain koronaalisen pulpuskudoksen. Usein kanavien elintärkeää kudosta ei ole puudutettu kunnolla, eikä pulpektomiaa pidä yrittää. Joissakin tapauksissa voidaan saavuttaa täydellinen pulpan puudutus, ja pulpa voidaan poistaa kokonaisuudessaan. Monimutkaisten kruununmurtumien jälkeen (ks. luku 19), erityisesti jos pehmytkudosturvotusta esiintyy, injektioita voidaan antaa suoraan pulpan paljastumiskohtaan. Nopea anestesia saavutetaan minimaalisella potilaan epämukavuudella.