Keskustelu

Tulokset viittaavat siihen, että Halo-digitaalinen goniometri on käyttökelpoisin laite kliinisiin ja tutkimustarkoituksiin, sillä yli 6°:n eroa mittausten välillä voidaan pitää merkittävänä. Kaikki laitteet osoittivat korkeaa arvioijien välistä ja sisäistä luotettavuutta, mikä viittaa siihen, että jos käyttöön valitaan yksi laite, käyttäjien välisiä ja samalta käyttäjältä saatuja mittauksia voidaan verrata keskenään edellyttäen, että pienin osoitettu merkitsevä ero otetaan huomioon.

Sekä arvioijien välisen että arvioijien sisäisen luotettavuuden ICC-laskelmat olivat erittäin korkeat kaikkien mittaustekniikoiden osalta. Tämä ei ole kliinisesti sovellettavissa oleva analyysi, ja uskomme, että mittausten laajan valikoiman vuoksi tilastollinen analyysi vaikuttaa niin, että se antaa korkeat tulokset kaikille, riippumatta siitä, että tulokset eivät ole yhtäpitäviä, ja tämä on kuvattu myös aiemmassa polvikulman mittausta koskevassa tutkimuksessa (Miner et al., 2003). Esimerkiksi VE:ssä mittausten vaihteluväli oli 15-20 astetta yhdessä kuudesta otetusta kulmasta, mutta silti ICC oli 0,991 arvioijien välisen luotettavuuden osalta.

Peters ym. (Peters ym., 2011) tutkivat visuaalista arviointia, käsigoniometriaa (tutkimuksessamme lyhyen käsivarren goniometri) ja radiografista goniometriaa. He arvioivat menetelmien välisten mittauserojen merkitsevyyttä täydessä ojennuksessa ja täydessä taivutuksessa eikä niinkään kunkin menetelmän tarkkuutta. He arvioivat myös ICC:tä kunkin menetelmän osalta ja totesivat, että kaikkien menetelmien luotettavuus oli ≥0,80, lukuun ottamatta käden goniometrialla suoritetun ojennuksen arvioinnin luotettavuutta arvioijien välillä. He havaitsivat myös, että eri menetelmien vertailu antoi alhaisia ICC-arvoja (ekstensio 0,45, fleksio 0,52), mikä viittaa odotetusti siihen, että eri arviointimenetelmiä ei pitäisi vaihtaa keskenään.

Tuloksissamme odotettiin, että VE olisi epätarkin mittaustekniikka, ja näin osoittautui olevan. Jos yksittäinen kirurgi näkee potilaan jokaisella tapaamiskerralla, hän saattaa pystyä arvioimaan ilman mittausta, onko liikelaajuus paranemassa vai vähenemässä, mutta kulmien visuaalinen arviointi ei vaikuta tehokkaalta dokumentoinnissa tai silloin, kun hoitoon osallistuu muitakin henkilökunnan jäseniä.

Vakiomittauksen, lyhyen goniometrin, todettiin olevan yhtä epätarkka kuin visuaalinen arviointi, ja sen vuoksi siitä tulisi luultavasti luopua polvikulmien mittaamisessa.

Lenssenin ym. mukaan (Miner et al., 2003) arvioivat pitkävartisen goniometrin käyttöä TKA:n jälkeen sairaalassa ja kuvasivat erilaiset yhteisymmärrysrajat fleksion ja ekstensioiden mittauksessa (8,2° vs. 17,6°). Tämä on suuri hajonta pienimmän merkitsevän eron osalta, ja meidän aineistomme osalta hajonta on paljon pienempi (7,5° vs. 10,1°). Tämä tutkimus eroaa omasta tutkimuksestamme käytettyjen koehenkilöiden osalta, sillä me käytimme normaaleja henkilöitä, joten odotettavissa on paljon suurempi fleksioaste, mutta syntynyt virhe on samankaltainen fleksion osalta. Tutkimusta tehtäessä tai kliinistä kehitystä arvioitaessa on luultavasti hyödyllisempää, että käytössä olevalle laitteelle on yksi ainoa virhe, ja koska arvioimme suuren määrän erilaisia kulmia, katsomme, että tuloksemme ovat päteviä. Lisäksi käytettiin passiivista fleksiota, joten tutkijan käyttämä voima voi vaihdella, kun taas täydellistä fleksiota ja ekstensiota koskevat tietomme olivat aktiivisia ja tutkittavan valvomia, joten niiden pitäisi olla luotettavampia. Ortopedisten potilaiden käyttö leikkauksen jälkeen tarkkuutta tarkasteltaessa voi myös johtaa virheeseen, koska he ovat vaarassa väsyä pitäessään fleksioasentoa.

Älypuhelinten tulo on johtanut useisiin julkaisuihin niiden käytöstä goniometreinä; niiden etuna on se, että useimmilla käyttäjillä on helposti käytössään laite. Joissakin julkaisuissa kommentoidaan vain ICC:tä (Lenssen et al., 2007). Ockendon (Cleffken ym., 2007) raportoi kuitenkin älypuhelimen goniometrin ja Lafayette-goniometrin (joka on verrattavissa meidän pitkävartiseen goniometriimme) vertailusta. Hän käytti 95 prosentin luottamusväliä ja raportoi älypuhelinsovelluksen tarkkuudeksi 4,6° ja Lafayette-goniometrin tarkkuudeksi 9,6°. Älypuhelinsovelluksen tulokset osoittavat suurempaa tarkkuutta kuin meidän tuloksemme. He kuitenkin mittasivat vain 5 ja 45 asteen välisiä kulmia, mikä saattaa vaikuttaa kokonaistarkkuuteen.

Tuore tutkimus (Pereira et al., 2017), jossa verrattiin visuaalista arviointia, pitkävartista goniometriä ja älypuhelinsovellusta, osoitti, että käyttäjien kokemusten välillä ei ollut merkittävää eroa, ja siinä kommentoitiin, että kaikkien menetelmien yhdenmukaisuus oli korkealla tasolla, ICC = 0,94. Korkea luotettavuuskorrelaatio on raportoitu myös käyttämällä älypuhelinsovelluksia, joissa hyödynnetään toistuvia valokuvia ja myöhempää kulman mittausta (Ferriero ym., 2013), mutta tämä prosessi ei ole nopea käytettäväksi jokaisella klinikalla vastaanotetulla potilaalla.

Älypuhelinsovellusten merkittävänä rajoituksena on sekä laitteiston että ohjelmistojen nopea kehitys ja muutos. Molemmissa edellä mainituissa tutkimuksissa käytettiin Applen iPhonen eri malleja (3GS ja 5), ja meidän tutkimuksessamme käytettiin iPhone 7 Plus -puhelinta. Ohjelmisto- ja laitteistomuutokset johtavat luonnostaan virheisiin. Minkä tahansa muun merkkisen laitteiston tai ohjelmiston käyttö voi myös johtaa lisävirheisiin. Kokemuksemme mukaan älypuhelinta oli tutkimuksessamme suhteellisen vaikea kohdistaa oikeaan akseliin, ja se oli asetettava suoraan koehenkilön jalkaan. Jos älypuhelinta käytetään kliinisessä käytännössä, siihen liittyy mahdollinen infektioriski, ellei sitä ole asianmukaisesti suojattu. Älypuhelimen ostaminen pelkästään goniometrinä käytettäväksi on myös suhteellisen kallista, ja sitä tarvittaisiin, jotta voitaisiin yrittää kumota erilaisten laitteistojen ja ohjelmistojen aiheuttama virhe. Koska pitkävartisen goniometrin luotettavuus, saatavuus ja kustannukset ovat paremmat kuin testatun älypuhelinsovelluksen, emme voineet puoltaa älypuhelinsovelluksen käyttöä.

Halo Digital Goniometer -mittarilla todettiin olevan pienin merkitsevä minimiero, 6°. Tämä viittaisi siihen, että tutkimus- ja seurantatarkoituksiin se on luotettavin väline polvikulman mittaamiseen. Käytön oppimiskäyrä oli hyvin lyhyt, ja laserprojektiosta johtuen se ei vaatinut suoraa kosketusta potilaaseen, mikä on infektioriskin kannalta eduksi erityisesti silloin, kun halutaan mitata liikelaajuutta intraoperatiivisesti. Mittaus voitiin suorittaa myös yhdellä kädellä, jolloin käyttäjän toinen käsi jäi vapaaksi tukemaan potilasta tai tarvittaessa tunnustelemaan sopivaa maamerkkiä. On selvennettävä, että tämän laitteen valmistaja ilmoittaa laitteen tarkkuudeksi 1° kulmamittausten osalta, mutta me osoitamme, että polven mittauksissa tarvitaan 6°:n ero kahden mitatun kulman välillä, jotta voidaan olla varmoja siitä, että kulma on merkittävästi erilainen.

Mielestämme tämä on yksi perusteellisimmista ja kliinisesti käyttökelpoisimmista tutkimuksista, jotka koskevat polven goniometriaa. Polven goniometriaa koskevia kliinisiä tutkimuksia, joissa mittauksiin on käytetty kirurgia, kirurgian harjoittelijaa ja fysioterapeuttia, on vähän, ja aiemmin on kommentoitu, että ihanteellista olisi ottaa mukaan kaikki henkilöstötyypit (Pereira ym., 2017; Miner ym., 2003). Käyttämällä kaikkien palkkaluokkien henkilöstöä, joka arvioi potilaita klinikalla ja leikkauksen jälkeen, tietomme ovat vankempia. Aineistomme on myös laajempi kuin aiemmat tutkimukset (Ferriero ym., 2013; Jones ym., 2014; Cleffken ym., 2007; Lenssen ym., 2007; Peters ym., 2011).

Tutkimuksemme mahdollinen rajoitus on se, että emme vertailleet samankaltaisia kokemustasoja esimerkiksi kahden fysioterapeutin välillä. Tätä ei tehty kahdesta syystä. Ensinnäkin aiemmat julkaistut tiedot viittaavat siihen, että samankaltaisten henkilöstöryhmien tekemissä mittauksissa ei ole merkittäviä eroja (Pereira ym., 2017). Toiseksi, ennen näiden tietojen keräämistä teimme pilottitutkimuksen, jossa käytimme kahta erikoislääkärirekisteröijää, kahta fysioterapeuttia ja kahta lääketieteen opiskelijaa ja jossa ei ollut merkittävää eroa minkään ryhmän tekemien mittausten välillä. Tämän vuoksi katsottiin, että pienemmällä käyttäjämäärällä, joka kattaisi kaikki henkilöstötyypit ja keräisi suuremman määrän datapisteitä, olisi enemmän hyötyä. Toinen rajoitus on se, että vertailua ”kultaiseen standardiin” tai röntgenanalyysin käyttöä ei ole tehty, minkä vuoksi kunkin laitteen absoluuttista tarkkuutta ei voida antaa, vaikka myös röntgenkuvien käytössä on epätarkkuuksia, ja koehenkilöiden altistamista säteilylle goniometristen laitteiden arvioimiseksi pidettiin liiallisena. Voisi myös olla hyödyllistä, jos mittausten välillä olisi suurempi aikaväli tai jos sama tiedonkeruu suoritettaisiin eri päivänä, mutta tämä ei ollut logistisesti mahdollista.