PMC

Yskä on yleinen perusterveydenhuollossa esiintyvä lasten oire. Se johtuu yleensä samanaikaisista virusinfektioista ja on lyhytkestoista. Kun yskään liittyy muita hengitystieoireita tai -oireita, kuten kuumetta ja tiheälyöntisyyttä, yleisesti huonovointisella lapsella, epäillään keuhkokuumetta.

Lapsilääkäreitä, lasten hengityslääkäreitä ja infektiolääkäreitä pyydetään usein arvioimaan potilaita, joilla uskotaan olevan toistuvan keuhkokuumeen diagnoosi. Toistuva keuhkokuume määritellään ≥2 episodiksi yhden vuoden aikana tai ≥3 episodiksi koskaan, ja episodien väliset tiheydet ovat röntgenologisesti puhdistuneet (1). Konsultin alkuvaikeutena on usein selvittää, millä perusteella keuhkokuumediagnoosi on tehty. Jos auskultaatiossa ei havaittu keuhkoputkien hengitysääniä tai fokaalista säröilyä tai rytmihäiriöitä ja varsinkin jos rintakehän röntgenkuvausta ei aina tehty ilmatilojen sairauden tai konsolidaation osoittamiseksi, termi ”akuutti tai toistuva alempien hengitysteiden infektio” kuvaa tilannetta paremmin (2). Joissakin tapauksissa lähetteen tekee radiologin raportti ”keuhkokuumeesta”, kun taas toisissa tapauksissa vanhempi pyytää lähetteen, koska hän on huolissaan toistuvista ”keuhkokuumediagnooseista”, jotka vaativat useita antibioottikursseja. Jälkimmäiseen tilanteeseen voi liittyä se, että vanhempi esittää apteekkihenkilökunnan toimittaman tietokonepohjaisen luettelon lapsensa lääkkeistä.

Tyypillinen lähetteen saanut potilas on esikouluikäinen/varhaiskouluikäinen lapsi (kahdesta kahdeksaan vuotta), jolla on ollut toistuvia (ei kroonisia) hengitystieoireita, joihin on liittynyt kuumetta ja jonka kliiniset ja/tai radiologiset löydökset ovat viitanneet toistuviin keuhkokuumeen tapauksiin. Ei ole harvinaista, että keuhkokuumeen diagnoosi on tehty puhtaasti kliinisin perustein (mikä on haasteellista pienelle lapselle) ilman rintakehän röntgenkuvausta. Yleensä on määrätty useita antibioottikursseja. Tarkempi anamneesi voi paljastaa, että jaksot alkavat nuhakuumeella, jota seuraa yskä, ja jälkimmäinen jatkuu jopa kahdesta neljään viikkoa. Liitännäisoireita ovat 39-40 °C:een nouseva kuume, voimattomuus ja ruokahaluttomuus. Rintakehän röntgenkuvaus paljastaa usein keuhkokuumeen, ja yleensä määrätään antibiootteja. Nämä jaksot voivat toistua usein, erityisesti talvella, ja kun ne ovat lähellä toisiaan, vanhemmille jää vaikutelma, että heidän lapsensa on aina sairas. Tämä sairauskäyttäytymismalli on havaittu erityisesti lapsilla, jotka käyvät päiväkodeissa, päiväkodeissa ja muissa tiloissa, joissa virustartunnoille altistuminen on yleistä. Myös kouluikäiset sisarukset voivat välittää viruksia. Lapsen aluksi kuiva yskä muuttuu kostealta kuulostavaksi, ja vanhemmat kertovat pyydettäessä voivansa tuntea tukkoisuutta, kun he laittavat kätensä lapsen rintakehälle, mikä vastaa Elphickin ja muiden (3) raportoimaa sukkulointia. Klassinen vinkuna voi kuulua tai olla kuulumatta. Lapsella ja/tai perheellä havaitaan toisinaan atooppisia piirteitä. Pahenemisvaiheiden välillä, erityisesti kesällä, lapsi on yleensä oireeton. Märkä yskä ja rintakehän tukkoisuus voivat näkyä lääkärille, kun lasta tutkitaan pahenemisvaiheen aikana. Tällöin rintakehän röntgenkuvissa nähdään yleensä pidätettyä eritettä, keuhkoputkien seinämän paksuuntumista ja toisinaan atelektaasia (usein oikeassa keskilohkossa). Kokenut pediatrinen radiologi tarkastelee röntgenkuvia harvoin, kun havaitaan ilmatilatautia heijastavaa lobaarista konsolidaatiota. Astmadiagnoosia on joissakin tapauksissa saatettu harkita, mutta se on suljettu pois, kun lapsi ei ole reagoinut inhaloitaviin keuhkoputkia laajentaviin lääkkeisiin ja/tai inhaloitaviin kortikosteroideihin, joita yleensä annetaan inhalaatiosumutteilla. Tässä tilanteessa näitä havaintoja ei pidä tulkita astman poissulkemiseksi. Antibioottien lisäksi apteekkihenkilökunnan antama lääkityslista sisältää usein inhaloitavia keuhkoputkia laajentavia lääkkeitä, kortikosteroideja ja muita astmalääkkeitä. Tärkeä johtolanka kliiniseen diagnoosiin voi olla se, jos vanhempi raportoi lapsen oireiden parantuneen merkittävästi, kun lasta hoidetaan märkäsumutuksella annettavilla keuhkoputkia laajentavilla lääkkeillä ja/tai systeemisillä steroideilla, mikä yleensä liittyy päivystyskäyntiin.

On näyttöä siitä, että lasten ”toistuvan keuhkokuumeen” ja ”toistuvan keuhkoputkentulehduksen” yleisin syy on aliarvostettu astma (4), ja hypersekretorisella astmalla, jossa keuhkoputkien liiallinen eritetuotanto on erityisen merkittävää, voi olla tärkeä merkitys (5). Tätä tukee kirjoittajan kliininen kokemus. Virheellisesti ”keuhkokuumeeksi” tulkitut röntgensäilytykset johtuvat näistä eritteistä. Keuhkokuumeen röntgendiagnostiikan vaikeutta ja keuhkokuumeen ylidiagnostiikkaa on kuvattu hyvin (6,7).

Että todellista toistuvaa keuhkokuumetta voi esiintyä potilailla, joilla on jokin perussairaus, kuten keuhkojen aspiraatio, synnynnäinen sydänvika, neuromuskulaariset häiriöt, immuunipuutos jne. ei ole kyseenalaistettu. Kysymys on siitä, esiintyykö muuten terveillä lapsilla toistuvaa keuhkokuumetta tai onko toistuva keuhkokuume jopa astman komplikaatio. Kymmenen vuoden takautuvassa tutkimuksessa, johon osallistui lähes 3 000 keuhkokuumeen vuoksi sairaalaan otettua lasta, vain 8 prosenttia täytti toistuvan keuhkokuumeen kriteerit (8). Uusiutumista selittävä perussairaus löydettiin 92 prosentilla potilaista. Kahdeksallatoista potilaalla ei ollut etiologista diagnoosia, mutta yksityiskohtaisia testejä ei ollut tehty. Tapauksissa, joissa taustalla oleva etiologia löydettiin vasta keuhkokuumeen diagnoosin jälkeen, astma oli yleisin.

Viiden vuoden aikana ambulatorisesti hoidetuista potilaista 70 lasta 2264:stä (3 %), jotka olivat käyneet lasten rintaklinikalla Intiassa, täytti toistuvan keuhkokuumeen kriteerit (9). Perussyy todettiin 59:llä ja 11:llä ei todettu mitään syytä, mutta kaikilla näillä lapsilla oli keuhkoputkien keuhkoputkentulehdus. Huomionarvoista on, että astma todettiin perussyyksi 10 potilaalla 59:stä.

Käsitys siitä, että lasten astma voi komplisoitua toistuvaan keuhkokuumeeseen, on pitkä historia, ja se aiheuttaa osaltaan hämmennystä näiden lasten arvioinnissa. Tämä pätee erityisesti silloin, kun kyseessä on RML. RML on altis atelektaasille keuhkoputkien anatomian ja muiden keuhkolohkojen rinnakkaistuuletuksen puuttumisen vuoksi. Liiallinen limaneritys hypersekretorisessa astmassa voi johtaa RML:n atelektaasiin. On hyvin tiedossa, että niin sanotun ”oikean keskilohkon oireyhtymän” yleisin syy on astma. Asiaan liittyvä sekaannus juontaa juurensa 1950- ja 1960-luvuille (10,11). Kjellman (11) totesi tutkimuksessaan, jossa hän tutki astman ja toistuvan keuhkokuumeen välistä suhdetta, että 14 lasta 125:stä astmaa sairastavasta täytti toistuvan keuhkokuumeen kriteerit, ja radiografisesti RML oli yliedustettuna, mutta valitettavasti, kuten kirjoittaja totesi, atelektaasiaa ja keuhkokuumetta ei erotettu toisistaan.

Valvottavasti havainnollistavin tutkimus oli Eigenin ym. tekemä tutkimus, jossa tutkittiin 81:tä potilasta, jotka ohjattiin heidän poliklinikalleen ja joilla oli diagnosoituna jatkuva tai toistuva keuhkokuume. Diagnoosi perustui epänormaaleihin rintakehän röntgenkuviin, joissa osoitettiin ”segmentaalisia tai subsegmentaalisia tiheyksiä tai keuhkoputkiin liittyvien tiheyksien lisääntymistä”. Kahdellakymmenellä potilaalla 81:stä oli ilmeinen syy jatkuvaan tai toistuvaan keuhkokuumeeseen. Niistä 61:stä, joilla ei ollut ilmeistä etiologiaa, 30:llä oli todettu allergia tai astma suvussa, 19:llä oli todettu hengityksen vinkuminen ja 11:llä hengityksen vinkuminen oli todettu fyysisessä tutkimuksessa. Yhdeksällätoista potilaalle, joilla ei ollut taustalla olevaa etiologiaa, tehtiin keuhkojen toimintakoe, ja yhdeksällä potilaalla oli ilmavirtausobstruktio, ja neljällä viidestä todettiin keuhkoputkia laajentava vaste. Kaksitoista potilasta kutsuttiin uudelleen keuhkojen toimintakokeisiin, ja kolmella potilaalla oli hengitystieobstruktio ja bronkodilataatiovaste. Yhdeksälle potilaalle, joiden keuhkojen toiminta oli normaali, tehtiin metakoliinikokeilu, ja kahdeksan potilasta reagoi positiivisesti. Kaiken kaikkiaan 92 prosentilla ilman etiologiaa olevasta ryhmästä oli näyttöä hengitysteiden hyperreaktiivisuudesta. Kirjoittajat päättelivät, että heidän tutkimuksessaan oli ”tunnistettu ryhmä astmaatikkoja, joilla liiallinen limaneritys pikemminkin kuin bronkospasmi aiheutti suurimman osan oireista ja joilla toistuvat rintakehän infiltraatit olivat peräisin pikemminkin liman tukkeutumisesta johtuvasta atelektaasista kuin infektioprosessista”.

Hypersekretorinen astma ei täysin sovi kuvaukseen hiljattain löydetystä kokonaisuudesta, jota kutsutaan nimellä ”persistentti tai pitkittynyt bakteeriperäinen keuhkoputkentulehdus” (persistent or protracted bacterial bronchitis, PBB), koska jälkimmäinen kuvataan kroonisena kosteana yskänä, joka kestää pidempään kuin neljä viikkoa ja jonka yskä häviää antibioottihoidolla (12). On kuitenkin mahdollista, että joillakin PBB-potilailla on hypersekretorinen astma. Donnelly ja muut (13) totesivat 81:stä PBB-potilaasta, että 31 prosentilla heistä todettiin astma. Kirjoittaja ehdotti, että PBB diagnosoidaan usein virheellisesti astmaksi; vaihtoehtoinen selitys on kuitenkin se, että astma diagnosoidaan virheellisesti PBB:ksi.

On korostettava, että tämä kirjoittaja viittaa lapsiin, joilla on toistuvaa kosteaa yskää, joka liittyy virusperäisiin hengitystieinfektioihin, ei kroonista kosteaa yskää, johon liittyy tai ei liity yskösten tuotantoa. Jälkimmäisessä tilanteessa bronkiektasiaa olisi harkittava. Rintakehän röntgenkuvassa keuhkoputkien keuhkoputkitulehduksen merkkejä ovat pysyvät laikkumaiset infiltraatit, laajentuneet limakalvotäytteiset keuhkoputket, jotka muistuttavat sormia hanskassa, tai laajentuneet ilmatäytteiset keuhkoputket, jotka muistuttavat raitiovaunujälkiä. Bronkiektasia voidaan varmistaa rintakehän tietokonetomografialla. Bronkiektasiksen syitä ovat muun muassa kystinen fibroosi, primaarinen sädekehän dyskinesia, immuunipuutos, retentoitunut vierasesine ja toistuva aspiraatio (5).

Brand ym. ovat hiljattain käsitelleet astman ja toistuvan keuhkokuumeen välistä diagnostista sekaannusta (14). Kirjoittajat toteavat, että astma ei ole yleinen toistuvan keuhkokuumeen perussyy, mutta todennäköisyys on edelleen olemassa, että itse toistuvan keuhkokuumeen diagnoosi on kyseenalainen. On suositeltavaa, että lääkäri rajoittaa tutkimukset aiempien rintakehän röntgenkuvien tarkasteluun, hikoilututkimuksiin, seerumin immunoglobuliineihin ja, jos henkilö on riittävän vanha, spirometriaan. Pienet lapset pikemminkin nielevät kuin ysköttävät, ja näin ollen ysköstä on harvoin saatavilla viljelyä tai tutkimusta varten (15).

Lapsilla, joilla on toistuvia ”keuhkokuumeen kaltaisia” oireita, jotka johtuvat taustalla olevasta astmasta ja/tai hypersekretorisesta astmasta, pahenemisvaiheet paranevat tyypillisesti antamalla ajoittain salbutamolia. Kirjoittajan kokemuksen mukaan pelkällä märkäsumutuksella annettu salbutamoli on erityisen hyödyllistä. Kirjoittaja on harvoin törmännyt lapseen, jolla on tämä astman fenotyyppi ja jota on voitu hoitaa menestyksekkäästi annosteluinhalaattoreilla, vaikka niitäkin voi olla olemassa. Vaikeammissa pahenemisvaiheissa saatetaan tarvita suun kautta otettavia steroideja, kuten prednisolonia. Kun vanhemmille on selitetty ja vakuutettu, että heidän muutoin terveellä lapsellaan ei ole syytä sairastua toistuviin keuhkokuumejaksoihin (mukaan lukien kirjalliset ohjeet), heitä neuvotaan aloittamaan hoito kotona lapsen oireiden ilmaantuessa ja jatkamaan sitä yleensä seitsemän tai kymmenen päivän ajan. Antibiootteja ei määrätä. Lapset, joilla on toistuvia, vaikeampia jaksoja, hyötyvät päivittäisestä inhaloitavien steroidien käytöstä samaan tapaan kuin muutkin astmaa sairastavat lapset (16).

Kun on ollut tilaisuus seurata näitä potilaita useiden vuosien ajan, on käynyt ilmi, että toistuva märkä yskä muuttuu lopulta kuivaksi, eikä kenellekään ole kehittynyt keuhkoputkien tulehdusta.

Kirjoittaja ei ole 30 vuoden aikana koskaan havainnut toistuvaa bakteeriperäistä keuhkokuumetta muuten normaalilla lapsella, mutta silti tuskin kuluu viikkoa ilman, että tällainen lapsi ohjataan useisiin rintakehän röntgenkuvauksiin ja runsaaseen antibioottien antamiseen. Lääkäreiden tulisi harkita näillä lapsilla hypersekretorisen astman diagnoosia ja antaa tarkoituksenmukaisempaa ja tehokkaampaa hoitoa.