KESKUSTELU

Hydatiditauti on zoonoosi, jolle on ominaista Echinococcus granulosus -heisimadon toukkien aiheuttaman tartunnan kystinen vaihe. Ihminen on väli-isäntä ja saa taudin nauttimalla Echinococcuksen munia sisältävien koiran eritteiden saastuttamia vihanneksia ja vettä. Alkiot kuoriutuvat pohjukaissuolessa ja vaeltavat ohutsuolen seinämää pitkin suoliliepeen verenkiertoon ja suodattuvat maksassa tai keuhkoissa tai munuaisissa, missä alkiosta tulee pieni rakkula, jossa on sisäpuolinen itiöepiteeli, jota kutsutaan lamellikalvoksi ja joka tuottaa sekundaarisia tai tytärpesäkkeitä, jotka sisältävät kolikoita. Märkärakkulakystan muodostuminen on salakavala prosessi, ja voi kulua useita vuosia ennen kuin se saavuttaa merkittävän koon. Itse endokystan itukerroksen eritteistä kehittyy lukemattomista hienojakoisista laminaateista koostuva ulompi ytimetön ektokystakerros. Vanhoissa kystissa ympäröivän isäntäkudoksen tulehdusreaktion vuoksi kolmas kerros, joka sisältää fibroblasteja, jättiläissoluja sekä mononukleaarisia ja eosinofiilisiä infiltraatteja, muodostaa paksun kuitukapselin ja sitä kutsutaan perikystaksi. Näin ollen hyvin varhaisessa vaiheessa hydatidikysta voi sisältää kirkasta transudaattinestettä, joka on myöhemmin pilaantunut erilaistuvilla laminoiduilla kalvoilla, itävillä tytärkystilla ja irtoavilla skoliceilla.

Hydatidikystia voi esiintyä lähes kaikissa elimistön elimissä; niitä esiintyy kuitenkin pääasiassa (noin 90 %) maksassa ja keuhkoissa. Munuaisten hydatidikystat ovat harvinaisia, ja niitä on vain 2-3 % kaikista hydatiditapauksista. Nämä munuaiskystat katsotaan suljetuiksi, jos kystan kaikki kolme kerrosta ovat ehjiä. Kun kystaa ei enää suojaa kolmas kerros eli perikysta tai keräysjärjestelmän limakalvo, sitä pidetään paljastuneena kystana. Jos kystan kaikki kolme kerrosta ovat repeytyneet, jolloin kysta on vapaasti yhteydessä vasikoihin ja lantioon, sitä kutsutaan avoimeksi tai kommunikoivaksi kystaksi. Kuten yksinkertaiset munuaiskystat, munuaisten hydatidikysta pysyy oireettomana useita vuosia, ellei se ole riittävän suuri venyttämään munuaiskapselia. Paljastuneessa tai suurentuneessa kystassa esiintyy kroonista tylsää kylkikipua, kun taas repeytyneessä, levinneessä tai kommunikoivassa kystassa voi esiintyä hydatiduriaa ja akuuttia koliikkia tai tukkeutumista, mutta tämä on harvinaista (vain 10-20 %:ssa munuaisten hydatidoosista) ja yleensä luonteeltaan mikroskooppista. Serologiset testit primaarisessa munuaisten hydatidoosissa ovat yleensä negatiivisia, ja kuvantamistekniikka on edelleen diagnoosin tärkein tukipilari. Useimmissa tapauksissa ultraäänitutkimuksessa havaittu löydös on multilokulaarinen kystinen ulkonäkö, joka sisältää sisäisiä kelluvia kaikuja ja kaarevia sisäisiä septoja. Vastaavasti munuaisten hydatidoosille tyypillisiä TT-löydöksiä ovat kysta, jossa on paksu tai kalkkeutunut seinämä, tai unilokulaarinen kysta, jossa on irronnut kalvo, tai multilokulaarinen kysta, jonka sisäinen tiheys on sekoittunut, koska tytärkystat ovat tiheydeltään matalampia kuin äidin matriisi. Lisäksi joskus on ongelmia erottaa tällaiset leesiot kystisistä munuaistuumoreista ja muista komplisoituneista munuaiskystista ja -paiseista sekä sonografian että tietokonetomografian avulla. Diagnoosidilemma ei kuitenkaan pääty tähän. Varhaisvaiheessa, ennen tytärkystien kehittymistä, hydatidikysta voi esiintyä yksinkertaisina kaikuisina vaurioina, ja vaikka loiskystien seinämät ovat hieman paksummat kuin yksinkertaisten seroosikystien seinämät, hydatidimaisen munuaiskystan prospektiivinen diagnosointi voi olla vaikeaa, kun havaitaan täysin kaikuisina vaurioina, kuten tässä tapauksessa tapahtui. Magneettikuvauksen (MR) piirteet ovat myös samanlaiset kuin yksinkertaisten kystien piirteet, joihin kuuluu hypointensiivisyys T1-painotteisissa kuvissa ja selvä hyperintensiivisyys T2-painotteisissa kuvissa. Matalan signaalin intensiteetin reunus (”reunusmerkki”), joka on selvempi T2-painotteisissa magneettikuvissa ja joka edustaa loiskalvoja ja perikystaa, on kuvattu tyypilliseksi hydatidoosille verrattuna ei-parasiittisiin kystiin. Tämä voi kuitenkin näkyä myös paiseissa. Sitä vastoin ohuita septoja ja seinämän kalkkeutumia voi esiintyä myös yksinkertaisissa seroottisissa munuaiskystissa. Tällaisissa tapauksissa vihjeenä on kaksoiskontuurinen paksu seinämä, joka erottuu paremmin kontrastia vahvistavassa tietokonetomografiassa kuin ultraäänitutkimuksessa, tai ”putoavat lumihiutaleet”, jotka syntyvät hydatidihiekan hajotessa potilasta pyörittämällä ultraäänitutkimuksen aikana. Tämän saavuttamiseksi tarvitaan korkea epäilyindeksi, jos potilas asuu endeemisellä alueella tai jos samalla potilaalla nähdään useita pieniä yksinkertaisia kystia eri paikoissa. Tämä tapaus on ainutlaatuinen, koska kyseessä oli yksinäinen suuri yksinkertainen munuaiskysta, eikä mahdollisuutta käsitellä hydatidikystaa koskaan epäilty.

Johtuen radiologisten esitystapojen moninaisuudesta, hydatidikystat luokiteltiin Gharbi et al. vuonna 1981 ja myöhemminPolat et al. vuonna 2002. Vaikka munuaisten hydatidoosille ei ole olemassa erillistä luokitusta, Turgut et al. käsittelivät Gharbin luokituksen perusteellista mukauttamista munuaisten hydatidikystien yhteydessä. Klassiset hydatidikystat ovat useimmiten tyypin 2 ja tyypin 3 monilokulaarisia kystia, joissa on kelluvien kalvojen ja tytärkystan aiheuttama racemose- tai spoke wheal -kuvio. Käsillä oleva tapaus oli molempien luokitusten mukaan tyypin 1 hydatidikysta.

Munuaiskystia luonnehditaan edelleen Bosniakin luokituksen perusteella pahanlaatuisuusriskin tai muiden munuaiseen kohdistuvien vaikutusten suhteen. Laparoskooppinen kystan dekortikaatio on vakiintunut hoitomuoto suurten oireisten yksinkertaisten kystien hoidossa, joka on erittäin tehokas ja jonka sairastuvuus on vähäinen. Tilanne kuitenkin muuttuu, jos tällainen yksinkertainen kysta osoittautuu hydatidikystaksi. Laparoskopian kaksi tärkeintä haastetta tällaisessa tilanteessa ovat sisällön vuotamisen välttäminen ja näytteen toimittamiseen tarvittavan viillon minimointi. Ongelmallisinta on vuotoriski, joka voi johtaa anafylaktiseen sokkiin ja lisätä uusiutumisriskiä. Hydatidakystien laparoskooppisessa hoidossa toinen ongelma on vaikeus evakuoida kystan hiukkasmainen sisältö, tytärkystat ja laminoidut kalvot, koska ne voivat tukkia imukanyylin, mikä tapahtui tässä tapauksessa. Tällaisen ongelman ratkaisemiseksi on kuvattu kaksiluumeninen viistetty kanyyli tai Palanivelu hydatid trokarikanyylijärjestelmä (HTCS), joka ei ainoastaan estä hydatid-nesteen vuotamista, vaan myös auttaa kystan sisällön täydellisessä evakuoinnissa ja mahdollistaa kystansisäisen suurennetun visualisoinnin skolikkojen täydellisen poiston tarkistamiseksi. Lisäksi retroperitoneaalinen lähestymistapa on suositeltavampi kuin transperitoneaalinen lähestymistapa, jotta vältetään neitseellisen vatsaontelon vuotaminen tai saastuminen. Tässä tapauksessa emme olleet valmiita emmekä valmistautuneet laparoskooppiseen aspiraatioon ja hydatidikystan poistoon, koska sen radiologinen luonne, joka näytti yksinkertaiselta munuaiskystalta, hämmensi meitä täysin. Siksi se muutettiin nopeasti avoleikkaukseksi ja perikystektomia tehtiin kystan aspiroinnin jälkeen. Jälleen kerran yleisimmin käytetyt skoloidit, kuten 20-prosenttinen hypertoninen keittosuolaliuos, klooriheksidiini, 80-prosenttinen etanoli, 0,5-prosenttinen setrimidi, 3-prosenttinen H2O2 tai 0,5-prosenttinen hopeanitraatti, eivät olleet saatavilla OT:ssä hydatidikystan ennakoimiseksi; silti onnistuimme käyttämään varovaisesti povidonijodia ja 3-prosenttista hypertonista keittosuolaliuosta.