Keskustelu

Klusteripäänsärky on kolmoishermon autonominen kefalalgia, johon liittyy kolmoishermon-autonomisen refleksin aktivoituminen, mutta sen tarkasta syystä kiistellään edelleen.4 Toiminnalliset kuvantamislöydökset yhdessä klusteripäänsärylle ominaisten sirkadiaanisten biologisten muutosten ja neuroendokriinisten muutosten kanssa ovat osoittaneet hypotalamuksen, erityisesti posteriorisen hypotalamuksen, keskeiseksi alueeksi klusteripäänsäryn etiologiassa.4 Vaikka klusteripäänsärky on primaarinen päänsärkysairaus, sen on raportoitu esiintyvän sekundaarisesti harvinaisempiin patologioihin, kuten verisuonitulehduksiin, multippeliskleroosiin ja aivolisäkkeen kasvaimiin liittyen. Siksi neurokuvantamista ja neurologisia arvioita tulisi harkita kaikilla potilailla, joilla on klusteripäänsäryn kaltaisia oireita.5 Tapauksessamme suoritimme aivojen magneettikuvauksen sekundaaristen syiden poissulkemiseksi, eikä merkittäviä poikkeavia löydöksiä löytynyt.

Päänsärky on yleinen haittavaikutus 50-150 mg sildenafiilia saavilla potilailla, ja sen esiintyvyys on lisääntynyt annokseen liittyen.1 Sildenafiilin aiheuttaman päänsäryn taustalla vaikuttavaa mekanismia ei ole määritelty. Klusteripäänsärky saattaa kehittyä johtuen lääkkeen heikosta estävästä vaikutuksesta PDE-6:een ja -11:een PDE-5:een kohdistuvien voimakkaiden estovaikutusten lisäksi. PDE-11:n sentraalinen esto voi aiheuttaa aivojen verisuonten laajenemista ja migreenikohtauksia.2 Sildenafiilin laukaisemasta klusteripäänsärystä on raportoitu neljä tapausta vuosina 1999-2006.6-8 Yleisiä klusteripäänsäryn laukaisijoita ovat mm. eksogeeninen histamiini, verisuonia laajentavat aineet (esim, alkoholi, nitroglyseriini) ja tupakointi.9 Tapauksessamme potilas sai klusteripäänsärkykohtauksen otettuaan kumpikin kaksi 50 mg:n sildenafiilitablettia kahtena peräkkäisenä päivänä, ja sen jälkeen hän siirtyi klusteripäänsärkykohtaukseen. Kohtaukset olivat oireiltaan samanlaisia kuin hänen spontaanit klusteripäänsärkynsä, paitsi että kukin kohtaus oli tavanomaista lyhyempi, ja sitä seurannut jakso oli lyhyempi kuin hän oli kokenut aiemmin. Koska sildenafiilialtistuksen aikana ei havaittu mitään tunnettuja (edellä mainittuja) laukaisevia tekijöitä, epäilimme vahvasti syy-yhteyttä sildenafiilin käytön ja potilaan myöhemmän klusteripäänsärkykohtauksen välillä.

Kölnissä vuonna 200010 tehdyssä tutkimuksessa todettiin ED:n yleiseksi esiintyvyydeksi 19,2 % 30-80-vuotiailla miehillä; esiintyvyys kasvaa iän myötä. ED on myös yleinen miehillä, joilla on säännöllistä alkoholinkäyttöä (38%), valtimoverenpainetauti (30%), tupakointi (30%) ja diabetes mellitus (20%).10 ED:n hoidon ensisijainen tavoite on hoitaa taustalla olevia etiologioita, kun se on mahdollista, koska ED on usein oire jostain muusta taustalla olevasta ongelmasta.11 Erektiotoimintaa ei kuitenkaan voida merkittävästi parantaa pelkästään orgaanisten riskitekijöiden hallinnalla.12 12.

ED-hoitoon kuuluvat erektiota tukevat tyhjiöpumput, psykologinen seksuaaliterapia, suonensisäiset tai intrakavernosaaliset vasoaktiivisten aineiden injektiot (prostaglandiinianalogi alprostadiili) ja suun kautta annosteltavat dopamiinireseptoriagonistit (apomorfiini); tehokkaimmat hoitomuodot ovat PDE-5:n estäjät.13 Kaikilla kolmella markkinoilla saatavilla olevalla PDE-5:n estäjällä (sildenafiili, vardenafiili ja tadalafiili) on hyvä teho, ja sildenafiilin teho on paras (84 %).12 Näiden estäjien uskotaan aiheuttavan haitallisia sivuvaikutuksia, joiden esiintymistiheys, vakavuus ja annosriippuvuus ovat samankaltaisia, mutta tarvitaan lisätutkimuksia, jotta voidaan varmistua haittatapahtumien esiintyvyydestä erityisesti vähemmän määrättyjen vardenafiilin ja tadalafiilin osalta.12

Vardenafiilin voi ottaa suullisesti ennen seksuaalista aktiivisuutta. Annoksilla välillä 5-20 mg vardenafiili tuottaa merkittäviä parannuksia penetraatiossa ja erektion ylläpitämisessä IIEF-pisteytyksellä arvioituna suhteessa lumelääkkeeseen.14 Vaikka vardenafiilin suositeltu annos aikuispotilaille on 10 mg, sitä voidaan säätää enintään 20 mg:aan tai vähintään 5 mg:aan tehon ja siedettävyyden perusteella.14 Tapauksessamme valitsimme tarvittaessa vardenafiilin pienimmällä tehokkaalla annoksella (5 mg) potilaan lievän ED:n hoitoon mahdollisten annosriippuvaisten haittavaikutusten välttämiseksi. Säännöllisen seurannan yhteydessä potilas ilmoitti hyvästä siedettävyydestä ja ED:n merkittävästä paranemisesta pienellä annoksella vardenafiilia.

Tietojemme mukaan yhdessäkään tutkimuksessa ei ole raportoitu vardenafiilin ja tadalafiilin laukaisemasta klusteripäänsärystä. Siksi potilaat, jotka kokevat he6adsärkyä sildenafiilin käytön jälkeen, erityisesti klusteripäänsärkyä, voidaan hoitaa paremmin matala-annoksisella vardenafiililla tai tadalafiililla kuin tavanomaisella sildenafiiliannoksella.