PMC

Keskustelu

Tämä tutkimus on ensimmäinen väestöpohjainen tutkimus, jossa verrattiin eri hermojohtumistestien suorituskykyä CTS:n diagnosoinnissa. Tulokset osoittivat, että mediaanihermon distaalisen motorisen latenssin, sormen ja ranteen välisen sensorisen latenssin sekä ranteen ja kämmenen välisen sensorisen johtumisnopeuden mittaamisella sekä karpaalitunnelin ja kyynärvarren sensorisen johtumisnopeuden vertailulla oli samanlainen diagnostinen teho, kun taas mediaani-ulnaarisen sensorisen latenssin erotus osoitti suurempaa tarkkuutta.

CTS:n neurofysiologisen diagnoosin laatimiseen CTS:n kohdalla tarvittavasta neurofysiologisen diagnoosin asettamisen edellyttämästä hermonjohtumistestien tyypistä ja määrästä ei vallitse yksimielisyyttä. Myöskään poikkeavuuden määritelmästä ei ole yksimielisyyttä . Mediaanihermon motoristen ja ranteen ja numeron tuntoaistin latenssimittausten lisäksi on otettu käyttöön lukuisia uusia testejä, joilla on pyritty parantamaan hermojohtumiskokeiden herkkyyttä . Useiden hermojohtumiskokeiden suorittaminen yksilölle lisäisi väärän positiivisen tuloksen saamisen todennäköisyyttä. Ranteen ja kämmenen välisen sensorisen johtumisen tai mediaani-ulnaarisen vertailun mittauksia on pidetty parempina kuin distaalisen motorisen ja sormen ja ranteen välisen sensorisen latenssin mittauksia, erityisesti lievää CTS:ää sairastavien potilaiden havaitsemisessa .

Tämän tutkimuksen vahvuuksia ovat sen väestöpohjainen rakenne, riippumattomat kliiniset ja elektrofysiologiset arvioinnit sekä ROC-käyrien käyttö, jossa verrataan eri diagnostisten testien kokonaissuorituskykyä pikemminkin kuin suorituskykyä tietyillä raja-arvoilla. Tämän tutkimuksen mahdollinen rajoitus, joka koskee myös lähes kaikkia aiempia tutkimuksia, on CTS:n kliinisen diagnoosin käyttö kriteeristandardina, jota vasten elektrodiagnostisia testejä arvioitiin. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole saatavilla parempaa kriteeristandardia hermojohtumistestien arviointia varten, ja analyysissä vertailtiin eri testejä samassa väestössä. CTS-diagnoosin, joka määritteli hermojohtumistestien herkkyyden, teki tutkiva kirurgi ennen testausta, ja sen tueksi käytettiin riippumattomasti validoitua käsikaaviota. Spesifisyyden arviointi perustui yleisväestöstä satunnaisesti valituille täysin oireettomille henkilöille tehtyjen hermojohtumistestien tuloksiin. Tutkiva kirurgi varmisti oireettomuuden käsissä vahvistamalla kontrollihenkilöiden vastaukset kyselylomakkeeseen.

Tämän tutkimuksen tulosten ja monien aiempien raporttien tulosten välillä on ristiriita hermon johtumistestien herkkyyden ja spesifisyyden suhteen ja erityisesti keskihermon motoristen ja sensoristen johtumistestien samankaltaisen suorituskyvyn suhteen. Vaikka useimmat aiemmat kliiniset tutkimukset ovat osoittaneet sensoristen johtumistestien olevan herkempiä kuin motoristen johtumistestien, tämä tulos ei ole ollut johdonmukainen . Suurin osa aiemmista tutkimuksista perustui (1) CTS:ää sairastaviin potilaisiin ja/tai pieniin kontrollijoukkoihin (niissä tutkimuksissa, joissa oli mukana kontrolleja) eikä satunnaisiin väestöpohjaisiin otoksiin, (2) sokkouttamattomiin tutkimuksiin eikä sokkoutettuihin neurofysiologisiin tutkimuksiin ja tulkintoihin ja (3) eri testien herkkyyden vertailuun potilailla, joissa käytettiin tiettyjä raja-arvoja, sen sijaan että olisi voitu verrata testien kokonaissuorituskykyä CTS:ää sairastavilla ja kontrolleilla. Raja-arvo määrittää tietyn testin herkkyyden; distaalisen motorisen latenssin osalta eri tutkimuksissa käytetyt raja-arvot ovat vaihdelleet 3,8 ms:n ja 4,6 ms:n välillä. Käytäntöparametrissa esitetty vaatimus, jonka mukaan jokaisella neurofysiologisella laboratoriolla olisi oltava omat ”viitearvonsa”, ei helpota diagnostisten testien standardoitua arviointia. Tutkittujen potilasryhmien demografisten ominaisuuksien ja taudin vaikeusasteen erot ovat vielä yksi tekijä, joka voi selittää erot hermojohtumiskokeiden raportoidussa herkkyydessä CTS:ssä. Vaikka tässä tutkimuksessa, kuten muissakin tutkimuksissa, joissa hermojohtumistestien herkkyys on todettu kohtalaiseksi, voidaan usein esittää väite, että ”herkimpiä” testejä ei käytetty, tämä väite jättää huomiotta näiden diagnostisten testien rajoitukset .

Hermojohtumistestien suorituskyky tässä väestöpohjaisessa tutkimuksessa ei välttämättä päde niiden suorituskykyyn CTS:n diagnosoinnissa kliinisissä tilanteissa. Tässä tutkimuksessa esitettyjä herkkyysarvioita voidaan soveltaa populaatioihin, jotka ovat samankaltaisia kuin tutkittu otos, sillä ne edustavat yleistä väestöä, jolla on laaja kirjo taudin vaikeusastetta. Tämän populaation testitulokset osoittivat, että vain harvoilla henkilöillä oli puuttuvia sensorisia vasteita (taulukko (Taulukko1),1), joita tavallisemmin nähdään potilailla, joilla on vaikea CTS.

Vaikka tiedetään, että tyypillistä CTS:ää sairastavilla potilailla saattaa olla normaaleja hermojohtumistestituloksia, tämän ryhmän tarkkaa kokoa ei ole erityisesti tutkittu. Tuoreessa CTS:ää koskevassa konsensusraportissa kirjoittajat totesivat, että konsensukseen ei päästy niiden potilaiden osalta, joilla on tyypillisiä oireita mutta normaalit hermojohtumiskokeiden tulokset . Kahdessa prospektiivisessa kliinisessä tutkimuksessa, joissa kriteerinä käytettiin CTS:n kliinistä diagnoosia ja täydellistä oireiden lievittymistä leikkauksen jälkeen, hermojohtumiskokeen herkkyys oli 78 % ja 74 % . Käytäntöparametrissa esitetty väite, jonka mukaan hermojohtumiskokeiden herkkyys on yli 85 % 95 %:n spesifisyyden ollessa 95 %, näyttää olevan vailla vahvaa näyttöä; tämä voidaan määrittää suurella varmuudella vain suorittamalla asianmukaisesti suunniteltuja satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia ja testaamalla suuria väestöön kuuluvia satunnaisotosnäytteitä, jotka koostuvat oireettomista henkilöistä .

Tässä tutkimuksessa todettiin, että väärien positiivisten testitulosten määrä oli suhteellisen suuri (18 %) hermojohtumiskokeiden osalta, kun käytettiin ROC-analyysin mukaan optimaaliseksi katsottua raja-arvoa. Yleisin menetelmä spesifisyyden arvioimiseksi on ollut hermojohtumiskokeiden suorittaminen ”normaalien” henkilöiden ryhmälle, joka lähes kaikissa aiemmissa tutkimuksissa on rekrytoitu sairaalan työntekijöiden tai vastaavien mukavuusotosten joukosta. Normaaliarvot on sitten laskettu näissä kontrolliryhmissä todettujen keskiarvojen ja 2-3 keskihajonnan perusteella. Menetelmän luonteen vuoksi saavutetaan korkea spesifisyys, ja yleensä ilmoitetaan 95-97 prosentin arvoja. Kun testiä, jonka spesifisyys on laskettu tällä menetelmällä kontrolliryhmässä, käytetään sitten toisessa ”normaaleista” henkilöistä koostuvassa populaatiossa, spesifisyys voi kuitenkin olla huomattavasti huonompi.

Väärän positiivisia hermojohtumiskokeen tuloksia CTS:ssä on raportoitu aiemmin. Englantilaisessa väestöpohjaisessa tutkimuksessa, joka tehtiin postikyselynä 1000 henkilölle (ikä 18-75 vuotta), todettiin, että 18 prosenttia 648 vastaajasta ilmoitti tunnottomuus-, pistely- tai kipuoireita vähintään kahdessa kolmesta säteittäisestä sormesta. Sähköfysiologinen tutkimus, johon osallistui noin puolet oireilevista henkilöistä ja 40 satunnaisesti valittua oireetonta henkilöä, osoitti keskisormen neuropatiaa (määritelty distaalisena motorisena latenssina, joka on yli 4,5 ms, tai ranteen ja sormen välisenä sensorisena latenssina, joka on yli 3,7 ms) vain 18 prosentilla niistä, joilla oli CTS-oireita, ja 20 prosentilla oireettomista henkilöistä . Tutkimuksessa, johon osallistui 50 oireetonta henkilöä (keski-ikä 34 vuotta), mediaani-ulnaarisen ranteen ja kämmenen välisen latenssin 0,5 ms:n eron spesifisyys oli 100 % ; saman testin ja raja-arvon käyttö myöhemmässä tutkimuksessa, johon osallistui 1021 työnhakijaa, antoi vääriä positiivisia testituloksia 16 %:lle . Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 824 työntekijää (keski-ikä 38 vuotta), sama testi ja raja-arvo antoivat epänormaaleja testituloksia myös 16 prosentilla oireettomista työntekijöistä (raja-arvo 0,8 ms antoi myös vääriä positiivisia testituloksia). Yllättäen äskettäisessä laajassa kirjallisuuskatsauksessa , johon päivitetty käytäntöparametri perustui, ei otettu huomioon edellä mainittuja tutkimuksia, jotka ovat osoittaneet, että epänormaalien hermojohtokykytestitulosten määrä on suuri täysin oireettomien henkilöiden keskuudessa.

Tässä tutkimuksessa kontrollinäytteestä laskettujen keskihajontojen perusteella johdettu raja-arvo olisi johtanut huomattavasti huonompaan herkkyyteen. Koska CTS:n diagnosoimiseksi ei ole yleisesti hyväksyttyä kriteeristandardia ja kuten muissakin epätäydellisissä diagnostisissa testeissä, olisi valittava raja-arvo, joka tuottaa herkkyys- ja spesifisyysarvot, joita voidaan pitää hyväksyttävinä kliinisiin tarkoituksiin. ROC-analyysien tulokset osoittivat, että hyväksyttävillä spesifisyystasoilla hermojohtumiskokeiden herkkyys ei olisi kovin suuri. Nämä tulokset, jotka ovat samankaltaisia kuin aiemmassa raportissa, tukevat näkemystä, jonka mukaan CTS:n diagnoosin pitäisi olla kliininen, ja hermojohtumiskokeita pitäisi käyttää objektiivisen näytön antamiseen tarvittaessa ja diagnoosin tukemiseen vähemmän tyypillisissä tapauksissa. Tulokset perustuvat kuitenkin kokeneen käsikirurgin tekemään kliiniseen diagnoosiin. Koska kliinisessä käytännössä eri kokemusta omaavat lääkärit hoitavat CTS-potilaita, hermojohtumiskokeiden diagnostinen merkitys korostuu.

Pelkästään kliiniseen tutkimukseen luottaminen CTS-diagnoosin tekemisessä saattaa johtaa paitsi CTS-diagnoosin puuttumiseen joiltakin potilailta myös virheelliseen diagnoosiin ja tarpeettomaan leikkaukseen toisilla potilailla. Toisaalta pelkkään hermojohtumiskokeeseen luottaminen saattaa johtaa siihen, että joiltakin potilailta, joilla on CTS, evätään leikkaushoito normaalien testitulosten vuoksi. Hermojohtumiskokeen rajoituksista huolimatta se on tällä hetkellä ainoa käytettävissä oleva väline, jolla voidaan saada suoraa näyttöä medianusneuropatiasta karpaalitunnelissa ja joka tukee vahvasti CTS:n diagnoosia oireisilla potilailla. Hermojohtumiskokeella voidaan myös arvioida medianusneuropatian vaikeusastetta, mikä voi olla hyödyllistä hoitotyyppiä koskevia päätöksiä tehtäessä. Lisäksi kliinisessä tutkimuksessa, jossa arvioidaan CTS:n hoidon tehokkuutta, hermojohtumiskykytesti voi olla hyödyllinen osana sisäänottokriteerejä diagnoosin yleisen varmuuden parantamiseksi; näin voidaan minimoida virheellisen luokittelun riski, joka vähentää tutkimuksen kykyä havaita todellisia eroja. Tällaisten tutkimusten tuloksia ei kuitenkaan voida yleistää potilaisiin, jotka diagnosoidaan pelkästään kliinisin perustein, mikä on todennäköisesti yleisempää kliinisessä käytännössä.

Diagnostisten testien ennustearvot ovat riippuvaisia taudin esiintyvyydestä. Hermojen johtumiskyvyn testauksen alhainen positiivinen ennustearvo ei ole epätavallista taudissa, jonka esiintyvyys väestössä on alle 5 %. Tämä viittaa siihen, että hermojohtumiskokeet eivät sovellu seulontatarkoituksiin muissa kuin potilasryhmissä. Positiivinen ennustearvo olisi paljon korkeampi, kun testejä käytetään potilailla, jotka oireilevat käsien puutumis- ja pistelyoireilla.

Sen lisäksi, että mediaanihermon motorisen ja sensorisen johtumisen testien diagnostinen tarkkuus on korkeampi kuin yksittäisten keskihermon motoristen ja sensoristen johtumistestien, mediaani-ulnaarisen latenssi-eron mittaamisen etuna on se, että siihen vaikuttavat vähemmän sellaiset tekijät kuin ikä, pituus, paino ja käden lämpötila. On esitetty, että CTS:ssä saattaa olla mukana ulnaarihermo, mikä käy ilmi ulnaarisormien oireista ja tuntohäiriöistä sekä näiden löydösten häviämisestä karpaalitunnelin vapauttamisen jälkeen. Tässä tutkimuksessa kliinisesti varmaa CTS:ää sairastavien henkilöiden ja kontrolliryhmien keskuudessa todettu kyynärhermon motoristen ja sensoristen latenssien samankaltaisuus viittaa siihen, että kyynärhermon johtumispoikkeavuudet CTS:n yhteydessä ovat harvinaisia.

Standardoitu käden oirekaavio osoitti korkeaa herkkyyttä mutta heikkoa spesifisyyttä CTS:n diagnosoinnissa tässä väestöpohjaisessa otoksessa, joka koostui henkilöistä, joilla esiintyi tunnottomuutta ja pistelyä kädessä. Näin ollen, jos kaaviota käytetään väestöryhmien keskuudessa CTS:n seulontaan, lopullinen diagnoosi olisi vahvistettava lääkärin ottamalla yksityiskohtaisella anamneesilla.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että hermojohtumistestillä on kohtalainen herkkyys ja spesifisyys ja alhainen positiivinen ennustearvo väestöpohjaisessa CTS:ssä. Erilaisista motorisista ja sensorisista hermojen johtumistesteistä mediaani-ulnaarisen sensorisen latenssieron mittaamisella näyttää olevan suurin diagnostinen tarkkuus.