PMC

Iäkkäiden huono ravitsemustila ja aliravitsemus ovat tärkeitä huolenaiheita. Aliravitsemus ja tahaton laihtuminen edistävät terveyden asteittaista heikkenemistä, fyysisen ja kognitiivisen toimintakyvyn heikkenemistä, lisääntynyttä terveydenhuoltopalvelujen käyttöä, ennenaikaista laitoshoitoon joutumista ja lisääntynyttä kuolleisuutta. Monet terveydenhuollon ammattilaiset puuttuvat kuitenkin riittämättömästi niihin monitekijäisiin seikkoihin, jotka vaikuttavat ravitsemusriskiin ja aliravitsemukseen. Yleinen oletus on, että ravitsemukselliset puutteet ovat ikääntymisen ja sairauksien väistämätön seuraus ja että näiden puutteiden hoitoon tähtäävät toimet ovat vain vähän tehokkaita. Ravitsemustilan arvioinnin ja hoidon tulisi olla rutiininomainen osa kaikkien iäkkäiden henkilöiden hoitoa riippumatta siitä, hoidetaanko heitä avohoidossa, akuuttisairaalassa vai pitkäaikaisessa laitoshoidossa.

Konventionaalinen, sairauskohtainen näkökulma ei välttämättä aina johda lääkäreitä aliravitsemuksen ja laihtumisen perimmäisen syyn jäljille. Esimerkiksi 85-vuotias nainen, jolla oli ollut kolmen kuukauden ajan ajoittaista vatsakipua, pahoinvointia, ripulia ja asteittaista laihtumista, oli asunut itsenäisesti asuntovaunualueella. Hänen tyttärensä, joka asui lähellä, toi naisen kotiin syömään joitakin aterioita ja valmisti hänelle tähteitä ja aterioita lämmitettäväksi tavanomaisessa uunissa tai mikroaaltouunissa, kun hän oli yksin. Ensimmäinen lääkärintarkastus ei osoittanut painonpudotuksen ja vatsaoireiden taustalla olevaa syytä. Potilaalle annettiin lääkitystä vatsavaivoihin ja häntä kannustettiin lisäämään päivittäiseen ruokavalioonsa reseptivapaita ravintolisiä, mutta potilaan tila heikkeni edelleen. Lähete Kaiser Permanenten (KP) heikkokuntoisille vanhuksille tarkoitettuun tapauskohtaiseen hoito-ohjelmaan johti kotikäyntiin – ja vatsaoireiden paljastumiseen: Asiakasohjaaja huomasi, että iäkkään naisen jääkaappi oli äänekäs ja oli häirinnyt hänen untaan. Nainen oli yrittänyt ratkaista ongelman irrottamalla jääkaapin pistorasian joka ilta kello 20.00, kun hän valmistautui nukkumaanmenoon. Kun perheelle kerrottiin tästä tilanteesta, se vaihtoi jääkaapin, ja vatsaoireet ja laihtuminen laantuivat.

Ravitsemuksen arvioinnin ja hoidon tulisi olla rutiininomainen osa kaikkien iäkkäiden henkilöiden hoitoa …

Vaikka vain 1 % itsenäisistä ja terveistä iäkkäistä aikuisista on aliravittuja, Terveys- ja ravitsemustutkimuksen (Health and Nutrition Examination Survey, HANES) tiedot osoittivat, että 16 % yhdyskuntaelämässä asuvista yhdysvaltalaisista, jotka ovat iäkkäitä, jotka ovat vanhempia kuin 65 vuotiaita, nauttivat vähemmän kuin 1 000 kaloria vuorokaudessa – tämä on luku, joka asettaisi nämä henkilöt suureen aliravitsemuksen riskiin1,2. Ravitsemuksellinen riski kasvaa yhteisössä asuvilla ikääntyneillä, jotka ovat sairaita, köyhiä, kotiin sidottuja ja joilla on rajalliset mahdollisuudet saada sairaanhoitoa. Aliravitsemuksesta voi tulla suuri huolenaihe. Aliravitsemuksen esiintyvyys vaihtelee 12 prosentista 50 prosenttiin sairaalahoitoon joutuneiden vanhusten keskuudessa ja 23 prosentista 60 prosenttiin laitoshoidossa olevien vanhusten keskuudessa.1,3,3 Jos laihtuminen ei johdu suoraan perussairaudesta, se johtuu laitoshoidossa olevilla vanhuksilla useimmiten masennuksesta, anoreksigeenisten lääkkeiden käytöstä ja riippuvuudesta henkilökunnasta ruokailun suhteen.

Aliravitsemus johtuu usein yhdestä tai useammasta seuraavasta tekijästä: riittämätön ravinnon saanti, elintarvikevalinnat, jotka johtavat ravinnon puutteeseen, ja sairaus, joka aiheuttaa lisääntynyttä ravinnontarvetta, lisääntynyttä ravinnehävikkiä, huonoa ravinteiden imeytymistä tai näiden tekijöiden yhdistelmää.4 Iäkkäiden ravitsemuksen riittämättömyys voi johtua yhdestä tai useammasta tekijästä – fysiologisesta, patologisesta, sosiologisesta ja psykologisesta (taulukko 1). Kliinikon vaikeutena on tunnistaa ongelman taustalla vaikuttavat tekijät ja puuttua niihin tehokkaasti.

Taulukko 1

Tekijät, jotka vaikuttavat ravitsemukselliseen riittämättömyyteen vanhusväestössä 5,10

Ihmisillä on havaittu fysiologista ravinnonsaannin vähenemistä ikääntyessään kroonisista sairauksista ja taudeista riippumatta. Ruoan saantia vähentäviin fysiologisiin muutoksiin – joita kutsutaan usein ikääntymisen anoreksiaksiaksi – liittyy muutoksia hermovälittäjäaineissa ja hormoneissa, jotka vaikuttavat keskushermoston ruokintavetoon ja perifeeriseen kyllästymisjärjestelmään.2,5,6 Myös vähärasvaisen ruumiinmassan menetys ja pitkälle edenneessä iässä olevilla henkilöillä havaittu alentunut perusaineenvaihdunta voivat vaikuttaa ruokahaluun ja ruoan saantiin. Sekä haju- että makuaistin heikkeneminen vähentää ruoan nautittavuutta, johtaa ruokavalion vaihtelevuuden vähenemiseen ja edistää suolan ja sokerin lisääntynyttä käyttöä ruokavaliossa näiden heikkenemisten kompensoimiseksi.5

Taustana oleva patologia ja lääkehoito voivat suoraan aiheuttaa anoreksiaa ja aliravitsemusta. Ruoansulatuskanavan häiriöt – jotka vaihtelevat hampaiston ja nielemisen ongelmista dyspepsiaan, ruokatorven refluksitautiin, ummetukseen ja ripuliin – liittyvät ravintoaineiden huonoon saantiin ja imeytymishäiriöihin. Monet sairaudet (esim. kilpirauhas-, sydän- ja verisuoni- ja keuhkosairaudet) johtavat usein tahattomaan painonpudotukseen, koska aineenvaihdunnan tarve lisääntyy ja ruokahalu ja kalorien saanti vähenevät.7 Kroonisia sairauksia, kuten diabetesta, verenpainetautia, sydämen vajaatoimintaa ja sepelvaltimotautia, hoidetaan ruokavaliorajoituksilla ja lääkkeillä, jotka vaikuttavat ruoan saantiin. Koska sokeri, suola ja rasva vaikuttavat ruoan makuun, ruokavaliorajoitukset voivat tehdä ruoasta epämiellyttävää. Lääkkeet vaikuttavat ravitsemustilaan sivuvaikutusten kautta (esim. anoreksia, pahoinvointi ja muuttunut makuaistimus) ja muuttamalla ravintoaineiden imeytymistä, aineenvaihduntaa ja erittymistä.8

Sosiaalis-taloudellinen asema ja toimintakyky ovat usein tärkeitä ravitsemustilan indikaattoreita. Asumiskustannukset ja sairauskulut (erityisesti lääkkeet) kilpailevat usein ruokaan tarvittavien rahojen kanssa. Taloudellisten huolenaiheiden vuoksi aterioita jätetään usein väliin, eikä ostettu ruoka välttämättä tarjoa ravitsemuksellisesti riittävää ravintoa. Sekä fyysisen että kognitiivisen toimintakyvyn heikkeneminen vaikuttaa henkilön kykyyn tehdä ruokaostoksia ja valmistaa aterioita. Jokapäiväiseen elämään liittyvien taitojen (esim. ostosten tekeminen, kuljetus, aterioiden valmistaminen, kodinhoito, lääkkeiden ottaminen, raha-asioiden hoitaminen, puhelimen käyttö) menetys johtaa riippuvuuteen muista ihmisistä. Ravitsemusongelmia vaikeuttavat entisestään riittämättömät sosiaaliset tukiverkostot ja niistä johtuva sosiaalinen eristäytyminen, joka johtaa yleisesti apaattisuuteen ruokaa kohtaan ja siten vähentyneeseen ravinnon saantiin.

Viimeinen elämä voi olla monien menetysten aikaa. Iäkäs ihminen on kokenut muutoksia ja menetyksiä eläkkeelle jäämisen, työkyvyttömyyden ja ystävien ja perheenjäsenten kuoleman sekä taloudellisen, sosiaalisen ja fyysisen terveydentilan muutosten myötä. Nämä muutokset voivat johtaa masennukseen, joka on tunnettu syy anoreksiaan ja laihtumiseen. Jopa ohimenevä masentunut mieliala (kuten surun yhteydessä) voi aiheuttaa kliinisesti merkittävää laihtumista. Masennusta ei useinkaan tunnisteta iäkkäillä henkilöillä, joista monet tulevat vastaanotolle selvästi somaattisten vaivojen vuoksi. Aliravitsemus voi olla ikääntyneiden masennuksen oire.

Aliravitsemus voi olla ikääntyneiden masennuksen oire.

Ravitsemustilan ja laihtumisen arviointi olisi aloitettava kysymällä potilaalta, onko hänellä ollut laihtumista viimeisten kolmen kuukauden ja viimeisen vuoden aikana, ja kyselemällä, millaisia ravitsemusongelmia hän kokee. Perheenjäsenen tai hoitajan mukaan ottaminen on hyödyllistä tarkan anamneesin saamiseksi. Perusteellisessa yleisarvioinnissa olisi otettava huomioon seuraavat seikat:

• Ravitsemushäiriön vakavuus ja painon laskun nopeus;

• Potilaan elämäntilanne (asuu itsenäisesti, yksin, autetussa asumisyksikössä tai ammattitaitoisessa hoitolaitoksessa);

• Toiminnallinen tila, erityisesti liikkumiskyky, kyky tehdä ostoksia ja valmistaa aterioita, kyky ruokkia itsensä;

• Mielenterveydellinen ja psykologinen tila, mukaan lukien masennus ja mahdollinen muistin tai kognition heikkeneminen;

• Ruokavalion arviointi: Ruoan ja nesteiden saanti viimeisen päivän aikana; ruoan saatavuus ja nautitut ruokatyypit; aterioiden valmistuksessa käytetyt menetelmät; ja potilaan aterioita valmistavan henkilön tai henkilöiden henkilöllisyys;

• Lääketieteellinen ja kirurginen anamneesi, mukaan lukien ruoansulatuskanavan, sydämen, hengitysteiden ja munuaisten sairaudet, toistuvat infektiot ja psykiatriset sairaudet;

• Lääkityksen nykyinen käyttö.6,9

Kuntotutkimuksessa on keskityttävä suppeasti anamneesissa saatuihin tietoihin, ja siinä on arvioitava potilaan senhetkinen paino ja painoindeksi (BMI), suuontelo, erityisesti hampaisto ja nielemiskyky, sekä ruoansulatuskanava- ja hengityselimistö.

Erityisen ongelman diagnosointi keskittää toimenpiteen perussyyn hoitoon. Usein tarvitaan kuitenkin tiimilähestymistapaa ravitsemukseen ja laihtumiseen liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi. Sairaanhoitajat, ravitsemusterapeutit, puheterapeutti, toimintaterapeutti ja sosiaalipalvelujen henkilökunta voivat antaa tärkeitä panoksia aliravitsemuksen hoitoon. KP Walnut Creek Medical Centerin avopalvelujen rekisteröity ravitsemusterapeutti Terri Franklin toteaa, että hän voi auttaa parantamaan ravitsemusta ja vakauttamaan painonpudotusta hänelle ohjattujen vajaaravitsemuspotilaiden kohdalla. Terri uskoo, että ravitsemusterapeutit ovat jonkin verran vajaakäytössä avohoitopalveluissa, mutta hän saa huomattavan määrän lähetteitä hauraiden iäkkäiden potilaiden osalta. Hän toteaa, että tietyt lääkärit lähettävät säännöllisesti e-konsultaatioita ravitsemusterapeuteille, mutta toiset lääkärit eivät koskaan anna tällaisia lähetteitä.

Sairaanhoitajat, ravitsemusterapeutit, puheterapeutti, toimintaterapeutti ja sosiaalipalveluiden henkilökunta voivat tuoda tärkeitä osatekijöitä vajaaravitsemuksen hoitoon.

Susan Feledy, RN, KP Redwood City Medical Centerin Complex Chronic Conditions Case Management Programin tapauspäällikkö, rohkaisee lähetteisiin, kun potilaalla on selvästi lääketieteellisiä, psykologisia ja sosiaalisia ongelmia, joihin on puututtava. Tapauspäälliköiden kyky tavata potilasta ja perhettä ja tehdä kotikäynti, jos se on aiheellista, voi usein vaikuttaa ratkaisevasti hauraan iäkkään henkilön terveyden parantamiseen. Asianmukaisten lähetteiden määrittäminen perustuu usein potilaan kognitiiviseen tilaan ja siihen, pystyykö potilas ymmärtämään ja toteuttamaan kunkin asiantuntijan suositukset. Sosiaalipalvelut olisi otettava mukaan, jos potilaalla on taloudellisia huolia tai itsenäiseen elämään liittyviä kysymyksiä.

Ravitsemuspuutteiden korjaamiseen soveltuviin toimenpiteisiin voi kuulua yksi tai useampi seuraavista toimista:

• Poistetaan ruokavaliorajoitukset tai muutetaan niitä olennaisesti (ts. vapautetaan potilaan ruokavalio);

• Kannustetaan käyttämään makunautintoaineita ja usein toistuvia pieniä aterioita;

• Tarjoa nestemäisiä ravintolisiä käytettäväksi aterioiden välillä (ei aterioiden kanssa);

• Vahvista proteiinin saantia lisäämällä lihaa, maapähkinävoita tai proteiinijauhetta;

• Hoitakaa masennusta masennuslääkkeillä, jotka eivät pahenna ravitsemusongelmia;

• Poistakaa tai korvatkaa lääkkeet, joilla on anoreksiaa aiheuttavia sivuvaikutuksia;

• Arvioikaa nielemistä sekä toiminnallista kykyä hallita ruokailua;

• Huolehtikaa sosiaalipalveluiden tekemästä arviosta yhteisössään asuvien aikuisten elämäntilanteen arvioinnissa.6

Sairaala- ja ammattitaitoisten hoitolaitosten toimintaympäristöissä on ravitsemukseen vaikuttavia lisätekijöitä. Näiden laitosten hoitohenkilökunta voi arvioida sairaalapotilaan tai hoitolaitoksen asukkaan kykyä pureskella ja niellä eri koostumuksisia ruokia, ruokkia itseään ja suoriutua tarvittavista ruokailutehtävistä. 6 Laitosympäristössä tehtäviin toimenpiteisiin kuuluvat seuraavat toimet:

• Varmista, että potilaalla on kaikki tarvittavat aistien apuvälineet (silmälasit, hammasproteesit, kuulokojeet).

• Varmista, että potilas istuu 90°:n kulmassa pystyasennossa, mieluiten sängyn ulkopuolella ja tuolissa.

• Varmista, että pitkäaikaishoitolaitoksessa asuvat potilaat syövät ruokasalissa.

• Varmista, että ruoka ja ruokailuvälineet otetaan pois käärityistä tai suljetuista astioista ja asetetaan potilaan ulottuville.

• Poista tai minimoi epämiellyttävät näkymät, äänet ja hajut.

• Salli hitaampi ruokailutahti; älä poista potilaan tarjotinta liian pian.

• Katso etniset ruokatottumukset huomioon ja salli perheiden tuoda tiettyjä ruokia.

• Jos potilasta on syötettävä, anna riittävästi aikaa pureskeluun, nielemiseen ja kurkun tyhjentämiseen ennen kuin tarjoat toisen palan. Potilaan ja syöttäjän välinen suhde on ratkaisevan tärkeä.

• Dementoituneita potilaita voidaan joutua muistuttamaan pureskelusta ja nielemisestä, ja he voivat hyötyä ”sormiruokien” saatavuudesta.

• Kannusta perhettä olemaan läsnä ateria-aikana ja avustamaan ruokailussa.10

Monia lääkkeitä on käytetty ruokahalun stimuloimiseksi, mutta niitä ei tulisi pitää ensisijaisina hoitoina. Megestroliasetaattia, dronabinolia ja oksandrolonia on käytetty AIDS- ja syöpäpotilaiden kakeksian ja anoreksian hoitoon. Rajalliset tutkimukset ovat tuottaneet ristiriitaista näyttöä näiden aineiden pitkäaikaisesta tehosta vanhusväestössä.11 Pitkäaikaishoitolaitoksissa työskentelevänä sairaanhoitajana käsittelen usein painonpudotusta, joka jatkuu sen jälkeen, kun ravitsemukselliset tukitoimet eivät ole tuottaneet tulosta; tässä tilanteessa arvioidaan potilaan ja omaisten kanssa käytyjen keskustelujen perusteella kolmea ensisijaista vaihtoehtoa: 1) palliatiiviset hoitotoimenpiteet, 2) ruokahalua stimuloiva lääkehoito tai 3) enteraalinen ruokinta. (Ryhmä KP:n sairaanhoitajia, jotka työskentelevät yhteisöllisissä ammattitaitoisissa hoitolaitoksissa Pohjois-Kaliforniassa, tekee parhaillaan tutkimustutkimusta, jossa selvitetään megestroliasetaatin tehoa painonpudotukseen huostaanotetuilla hoitokodin asukkailla, jotka eivät ole vastanneet ravitsemukselliseen lisäravinnehoitoon). Yksikään lääke ei ole saanut Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston hyväksyntää anoreksian hoitoon vanhusväestössä.

Ei yksikään lääke ole saanut Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkeviraston hyväksyntää anoreksian hoitoon vanhusväestössä.