Triptaanit

5-HT (serotoniini) 1B/1D-reseptoriagonistit, joita kutsutaan nimellä triptanlar (sumatriptaani, zolmitriptaani, naratriptaani, rizatriptaani, almotriptaani, eletriptaani ja frovatriptaani (markkinoille tulojärjestyksessä)), ovat migreenille spesifisiä lääkkeitä. Niitä ei saa käyttää muihin päänsärkyihin kuin klusteripäänsärkyyn. Vaikka triptaanien tarkkaa vaikutusmekanismia ei tunneta, niiden uskotaan vaikuttavan kolmella perusmekanismilla, joita ovat kallonsisäisten verisuonten vasokonstriktio (5-HT 1D), perifeerinen hermosolujen esto (5-HT 1B) ja presynaptinen selkäytimen juuren stimulaatio (5-HT 1D). Lisäksi ne voivat vaikuttaa laskeviin inhibiittorikipuratoihin ja 5-HT 1F-reseptorien toimintaan. Triptaanien löytäminen aloitti uuden aikakauden migreenin akuutissa hoidossa. Tällä hetkellä ne ovat edelleen tärkeimmät lääkkeet migreenin akuutissa hoidossa. Kaikkien triptaanien tehokkuus on osoitettu laajoissa lumekontrolloiduissa tutkimuksissa, ja ne ovat osoittautuneet tehokkaimmiksi tähän mennessä kehitetyiksi lääkkeiksi (30, 31). Triptaanit olivat tehokkaita 60 prosentilla potilaista, jotka eivät vastanneet NSAI-lääkkeisiin (32). Niitä voidaan käyttää ensilinjan lääkkeinä potilailla, jotka eivät reagoi muihin kuin migreenikohtaisiin lääkkeisiin, tai hyvin vaikeissa kohtauksissa. Almotriptaania lukuun ottamatta kuusi triptaanien seitsemästä jäsenestä on saatavilla myös maassamme, ja niitä käytetään migreenin akuutissa hoidossa. Sumatriptaanin ihonalainen muoto, joka on tämän ryhmän ensimmäinen kehitetty jäsen, on tällä hetkellä migreenin hoidon kultainen standardi. Sen vaikutus alkaa lyhyessä ajassa, noin 10 minuutissa. Vastaavilla annoksilla annettuna suun kautta otettavilla sumatriptaanilla, eletriptaanilla, zolmitriptaanilla, almotriptaanilla ja ritsatriptaanilla on samanlainen teho, mutta triptaanien välillä on pieniä eroja. Kun oraalisen ritsatriptaanin ja eletriptaanin vaikutus alkaa 30 minuutissa, tämä aika on 45-60 minuuttia oraalisen sumatriptaanin, almotriptaanin ja zolmitriptaanin kohdalla (30).

Naratriptaanin ja frovatriptaanin vaikutus alkaa noin 4 tunnissa (30, 33, 34). Vaikka frovatriptaanin ja naratriptaanin teho on alhaisempi, niitä tulisi suosia potilailla, jotka kärsivät paljon triptaanin haittavaikutuksista, joilla on pitkät kohtausajat ja korkeat uusiutumisprosentit, koska nämä molekyylit aiheuttavat vähemmän haittavaikutuksia ja niillä on alhaisemmat uusiutumisprosentit ja pitkä eliminaation puoliintumisaika. Suun kautta liukenevia ritsatriptaani- ja zolmitriptaanitabletteja voidaan suosia niiden helpon saannin vuoksi, vaikka niiden teho ei eroa tavallisiin tabletteihin verrattuna. Zolmatriptaani ja sumatriptaani ovat triptaaneja, joilla on nasaaliset formulaatiot. Maassamme markkinoilla on saatavilla vain sumatriptaanin nenäsumutetta. Nasaaliset valmisteet vaikuttavat ohittaen ruoansulatuskanavan kuten injektoitavat valmisteet. Näitä formulaatioita voidaan suosia erityisesti potilailla, joilla on oksentelua tai voimakasta pahoinvointia tapauksissa, joissa ihonalaista sumatriptaania ei voida käyttää. Vaikka triptaanit voivat aina olla tehokkaita migreenikohtauksen aikana, on näyttöä siitä, että ne ovat tehokkaampia, jos niitä käytetään alkuvaiheessa (35, 36, 37). Triptaanien käytön vaatiminen alkuvaiheessa voi kuitenkin johtaa joidenkin potilaiden usein toistuvaan lääkkeiden käyttöön. IHS:n kriteerit rajoittivat triptaanien käytön enintään yhdeksään päivään kuukaudessa. Epidemiologiset tutkimukset osoittivat, että kroonistumisen riski muuttui merkittäväksi, kun triptaaneja käytettiin 12 päivänä kuukaudessa (38). Muutoin lääkkeiden liikakäyttöpäänsäryn kehittyminen on mahdollista kaikkien triptaanien kanssa (29, 39, 40). Tyypillinen ongelma migreenikohtauksen hoidossa on päänsäryn uusiutuminen, joka määritellään kivun pahenemiseksi vuorokaudessa sen jälkeen, kun muutos kivuttomaan tilaan tai lievään kipuun on saatu aikaan lääkityksellä. Uusiutumista esiintyy noin 15-40 prosentilla potilaista, jotka saavat suun kautta otettavia triptaaneja (41, 42). Jos triptaanin ensimmäinen annos ei tehoa, toinen annos on hyödytön, eikä sitä pidä käyttää. Triptaanit ovat yleensä hyvin siedettyjä ja aiheuttavat harvoin vakavia haittavaikutuksia. Niiden käyttö on vasta-aiheista obstruktiivisen verisuonitaudin (sepelvaltimotauti, iskeeminen aivohalvaus) ja hallitsemattoman verenpainetaudin yhteydessä sekä raskauden ja imetyksen aikana. Vaikka mitään erityistä vakavaa haittavaikutusta ei ole raportoitu, triptaaneja ei pitäisi turvallisuuden kannalta käyttää auran aikana. Jos niitä otetaan auran aikana, ne ovat tehottomia. Paras käyttöajankohta on päänsäryn alkamisajankohta. Teho heikkenee, kun niitä käytetään myöhäisvaiheessa erityisesti potilailla, joille kehittyy allodynia (43, 44).

Triptaanit voidaan yhdistää antiemeettisiin lääkkeisiin ja NSAI-lääkkeisiin. NSAI-lääkkeen lisääminen triptaaneihin parantaa hoitovastetta ja vähentää päänsäryn uusiutumista. Tämä vahvistettiin naprokseeninatriumin ja sumatriptaanin yhdistelmätablettien käytön yhteydessä (45). Vaikka yhdistelmätabletteja ei ole saatavilla maassamme, samankaltaisia tuloksia voidaan saada käyttämällä samanaikaisesti NSAI- ja triptaanitabletteja migreenipotilailla, joilla toivotaan parempaa vastetta, kun riittävää tehoa ei voida saavuttaa yksinään. Tähän hoitoon voi olla aiheellista lisätä antiemeettinen lääke.

Migreenin akuutin hoidon perusperiaatteisiin kuuluvat sopivan lääkkeen käyttö sopivalla annoksella päänsäryn alkuvaiheessa, akuutin hoidon lääkkeiden rajoittaminen kahtena päivänä viikossa tai yhdeksänä päivänä kuukaudessa, antiemeettisen lääkkeen lisääminen ja/tai parenteraalisen lääkityksen suosiminen potilailla, joilla on aluksi pahoinvointia ja oksentelua tai voimakasta kipua, sekä haittavaikutusprofiilin arviointi lääkkeitä valitessa. Jotkut potilaat saattavat reagoida yhteen lääkkeeseen, kun taas toiseen lääkkeeseen he eivät reagoi. Ennen lääkkeen vaihtamista sen teho on arvioitava vähintään kahdessa kohtauksessa. Paras lähestymistapa on suunnitella hoito, jolla potilas saadaan täysin toimintakykyiseksi kahdessa tunnissa kunkin kohtauksen vakavuuden mukaan kerrostetusti. Ihanteellinen akuuttihoitolääke vaikuttaa nopeasti, palauttaa potilaan normaalin toimintakyvyn lyhyessä ajassa, on luotettava, helposti annosteltavissa ja sillä on vain vähän haittavaikutuksia.

Yhteenvetona voidaan todeta, että migreenikohtausten akuuttihoitoon on aiheellista käyttää metoklopramidin tai domperidonin antamisen jälkeen NSAI-lääkkeitä tai triptaaneja kohtauksen ja potilaan ominaisuuksien mukaan. Ihonalainen sumatriptaani on ensimmäinen vaihtoehto hyvin vaikeissa kohtauksissa, potilailla, joilla on oksentelua ja/tai tapauksissa, joissa kipu halutaan poistaa lyhyessä ajassa.

Vaste akuutteihin hoitolääkkeisiin, joita annetaan sopivaan aikaan ja sopivilla annoksilla, on yleensä hyvä migreenipotilailla. Jos akuuttihoidossa ei ole onnistuttu, seuraavat asiat on tarkistettava migreenidiagnoosin varmistuttua:

  1. Käytetyn lääkkeen annosta on tarkistettava. Jos annos on pieni, sitä tulisi suurentaa. Migreenikohtauksissa voidaan joutua käyttämään suurempia annoksia kipulääkkeitä. Jotkut potilaat saattavat saada paremman vasteen migreenille spesifisille lääkkeille suuremmilla annoksilla.

  2. Jos käytetyn lääkkeen annos on riittävä, lääkettä tulisi vaihtaa. Potilas, joka ei reagoi johonkin NSAI-lääkkeeseen, voi saada vasteen toisesta NSAI-lääkkeestä. Samoin potilas, joka ei reagoi triptaaniin, voi saada vasteen toisesta triptaanista.

  3. Lääkkeen formulaatiota voidaan muuttaa. Jos potilas käyttää suun kautta otettavia tabletteja, voidaan kokeilla nasaalisia tai ihonalaisia formulaatioita. Erityisesti potilailla, joilla on pahoinvointia, hoitoon voidaan lisätä antiemeettinen lääke.

  4. Yhdistelmähoitoa tulisi kokeilla, jos vaste yksittäiselle lääkkeelle ei ole hyvä (kuten NSAI:n lisääminen tritaniin).

  5. On tarkistettava, otetaanko hoitava lääke kohtauksen alkuvaiheessa, kun päänsärky on lievää.

  6. On tarkistettava, käytetäänkö kofeiinia tai muita akuutin migreenin hoitoon tarkoitettuja lääkkeitä liikaa.

  7. Profylaktisen hoidon aloittamista on harkittava. Potilaat, jotka eivät ole aiemmin vastanneet akuutin migreenin hoitoon tarkoitettuun lääkkeeseen, saattavat saada vasteen samasta lääkkeestä sen jälkeen, kun profylaktinen hoito on aloitettu.

  8. On tarkistettava, käytetäänkö muita päänsärkyä aiheuttavia lääkeaineita (mukaan lukien nitroglyseriini)

Uusi akuutin migreenin hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden kehittämiseen liittyviä tutkimuksia jatketaan. Tulevaisuudessa akuutin migreenin hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden tavoitteena on löytää molekyylejä, jotka ovat entistä spesifisempiä migreenille, joilla on vähemmän sivuvaikutuksia (erityisesti vähemmän verisuoniperäisiä sivuvaikutuksia), jotka ovat helposti annosteltavissa ja jotka ovat helposti saatavilla. CGRP-antagonisteihin liittyvät tutkimukset, joiden tuloksia on odotettu suurella toiveella, on lopetettu maksatoksisuuden vuoksi. Tutkimukset, jotka liittyvät uusiin serotoniinireseptoriagonisteihin (jotka vaikuttavat erityisesti 1F-reseptoriin), AMPA/Kainaatti-reseptoriantagonisteihin, oreksiineihin, typpioksidiin, prostanoideihin, COX-1/COX-2:n estäjiin ja diklofenaakkikaliumin, sumatriptaanin ja dihydroergotamiinin uusiin formulaatioihin, jatkuvat edelleen (46).

.