Keliakia on yksi yleisimmistä geneettisistä sairauksista, ja siihen sairastuu noin 1 prosentti yksilöistä maailmanlaajuisesti.1 Alttiilla yksilöillä gluteenin nauttiminen saa aikaan kroonisen autoimmuunivasteen, joka voi ilmetä monin eri tavoin ja vaikuttaa useisiin elinjärjestelmiin. Koska nämä erilaiset oireet voivat aiheuttaa diagnostisia haasteita, on tärkeää, että kaikkien alojen lääkärit pitävät keliakian mielessä potilaita arvioidessaan. Vehnän kesyttäminen ja viljely alkoi ensin Lähi-idässä, ”hedelmällisen puolikuun” alueella, joka ulottuu nykyisestä Turkista Iraniin.2 Kirjallisuudessa on yhä useammin havaittu keliakiaa tällä alueella, ja raportteja keliakian suuresta esiintyvyydestä on saatu keskivertoriskipopulaatioista Turkissa, Egyptissä, Iranissa, Tunisiassa, Israelissa, Jordaniassa, Libanonissa ja Kuwaitissa3 .-15

Tapausselostuksessaan Asamoah ja kollegat kuvaavat keliakian diagnoosia lähi-itävaltalaisella naisella, jolla oli neurologisia puutoksia, iho-oireita ja raudanpuuteanemia.16 Hänen ataksiaansa ennaltaehkäisevä syy löydettiin vasta viisi vuotta sen jälkeen, kun hänen liikuntakykynsä oli alkanut ja hänen liikkumiskykynsä oli vakavasti rajoittunut. Tämä tapaus nostaa esiin useita tärkeitä keliakiaan liittyviä kysymyksiä. Ensinnäkin tapaus korostaa sairauden maantieteellistä levinneisyyttä: Vaikka keliakiaa pidettiin alun perin pohjoiseurooppalaisten sairautena, sen maailmanlaajuinen esiintyvyys on osoitettu. Toiseksi tapaus korostaa keliakian monimuotoisuutta. Yhteinen etiopatologia on todennäköisesti niinkin erilaisten ilmenemismuotojen taustalla kuin dermatitis herpetiformis (DH) ja gluteeniataxia. Lopuksi tapaus korostaa, että kaikilla lääkäreillä on oltava korkea epäilysaste tämän taudin suhteen, sillä kun tauti on kerran todettu, se on helposti diagnosoitavissa ja hoidettavissa.

Tietoisuus keliakiasta on lisääntymässä Euroopan ulkopuolisten väestöryhmien keskuudessa, myös Lähi-idän väestöryhmissä. Tautia pidettiin harvinaisena kehitysmaissa 1990-luvulle asti, jolloin serologisten seulontatestien käyttöönotto johti diagnoosien lisääntymiseen Lähi-idässä, Intiassa ja Pohjois-Afrikassa, joissa HLA-DR3-DQ2-haplotyyppi on yleinen ja vehnän kulutus on arkipäivää.17,18 Keliakian esiintyvyyden Pohjois-Afrikassa ja Lähi-idässä uskotaan nykyään olevan samankaltainen kuin länsimaissa.3,19 Keskimääräisen riskiryhmän esiintyvyys vaihtelee 0,14 prosentista 1,3 prosenttiin serologisesti arvioituna ja 0,033 prosentista 1,17 prosenttiin biopsioiden avulla arvioituna, kun taas korkean riskin väestöissä esiintyvyys vaihtelee 2,4 prosentista 44 prosenttiin. Maailmanlaajuisesti korkein keliakian esiintyvyys on raportoitu Pohjois-Afrikassa.20 On näyttöä siitä, että keliakian esiintyvyys Pohjois-Intian osissa on verrattavissa länsimaiden esiintyvyyteen; keliakiaa on raportoitu myös eteläaasialaisten maahanmuuttajien keskuudessa Yhdistyneessä kuningaskunnassa.21 . Tuoreessa yhteisöllisessä tutkimuksessa, johon osallistui 10 488 aikuista ja lasta Pohjois-Intiasta, todettiin, että keliakian seroprevalenssi oli 1,44 prosenttia, ja keliakian yleinen esiintyvyys oli 1,04 prosenttia.22 Keliakiaa on raportoitu myös Latinalaisessa Amerikassa (Brasiliassa, Argentiinassa ja Chilessä, jälkimmäisessä myös Etelä-Amerikan intiaaneilla).23 Sen sijaan keliakia on hyvin harvinaista itäaasialaisilla (joilla ei ole tarvittavia HLA-haplotyyppejä), ja tauti on harvinainen Saharan eteläpuolisessa Afrikassa ja afroamerikkalaisilla24.

Ei-eurooppalaista syntyperää olevien henkilöiden keliakian diagnosointiin ja hoitoon liittyy useita erityiskysymyksiä. Keliakian kliinisen kuvauksen on raportoitu olevan samanlainen länsimaissa ja ei-länsimaissa, vaikka tutkimuksessa, jossa verrattiin yhdysvaltalaisia ja turkkilaisia keliakiatapauksia, todettiin, että turkkilaisilla potilailla esiintyi useammin imeytymishäiriöoireita, kuten ripulia ja anemiaa, kun taas yhdysvaltalaisilla potilailla esiintyi useammin epätyypillisiä oireita, kuten väsymystä, vatsakipua ja turvotusta. 25 Ruoansulatuskanavan vaivat ovat yleisimpiä keliakian oireita Lähi-idän ja Pohjois-Afrikan potilailla.3 Keliakian esiintyvyyden kroonista ripulia sairastavien potilaiden keskuudessa tällä alueella on raportoitu olevan 6,5-21 prosenttia, ja keliakian on raportoitu olevan yksi yleisimmistä kroonisen ripulin syistä. Vaikka krooninen tarttuva ripulitauti ja raudanpuuteanemia ovat hyvin yleisiä kehitysmaissa, keliakiaa olisi epäiltävä vahvasti näillä alueilla asuvilta potilailta, joilla esiintyy näitä oireita. Samoin lyhytkasvuisuus ja kyvyttömyys menestyä – jotka länsimaissa yhdistetään vahvasti keliakiaan – olisi tutkittava kehitysmaissa, vaikka nämä sairaudet ovatkin endeemisiä. Aiemmin keliakian lievempien patologisten asteiden diagnosointi oli ongelmallista laajalle levinneen idiopaattisen enteropatian yhteydessä; erittäin herkät ja spesifiset serologiset testit, joita voidaan käyttää yhdessä histopatologian kanssa, ovat kuitenkin yksinkertaistaneet diagnoosiprosessia.18 Epätyypillisen tai piilevän keliakian esiintyvyydestä länsimaiden ulkopuolella tiedetään vain vähän.3

Vehnän laajamittainen kulutus alkoi ensimmäisenä vehnän kulutuksen aikana Lähi-idässä, ja vehnä on edelleen peruselintarvikkeena ruokavaliossa koko alueella. Tämä tosiasia yhdistettynä gluteenittomien tarvikkeiden huonoon saatavuuteen voi tehdä keliakian ruokavaliohoidosta haastavaa.

Keliakialle on ominaista gluteenin aiheuttama autoimmuunivaurio useissa elimissä, ja sairauden hyvin moninaiset ilmenemismuodot ymmärretään yhä enenevässä määrin eri kudoksissa oleviin homologisiin antigeeneihin kohdistuvien immuunivälitteisten hyökkäysten tuloksena. Suolen limakalvon transglutaminaasi 2:n on todettu olevan keliakian ensisijainen autoantigeeni; tämän entsyymin variantteja esiintyy kuitenkin kaikkialla elimistössä. Asamoahin ja kollegoiden hoitamalla potilaalla oli DH ja gluteeniataxia.16 Transglutaminaasi 3:n (TG3) vasta-aineet ihossa ja transglutaminaasi 6:n vasta-aineet keskushermostokudoksessa kehittyvät molemmat ensin suolistossa, mikä viittaa yhteiseen taustalla olevaan immuunipatogeneesiin.26

DH on voimakkaasti kutiseva papulovesikulaarinen purkauma, jonka gluteeni saa aikaan, ja se on keliakian hyvin tunnistettu ilmentymä. DH on harvinainen löydös, ja sen arvioitu esiintyvyys Yhdysvalloissa on 11,2 tapausta 100 000 henkilöä kohti.27 DH liittyy hiljaiseen keliakiaan, jossa enteropatia on osoitettavissa biopsiassa ilman ruoansulatuskanavan oireita. DH voi olla ainoa oire jopa 60 prosentissa tapauksista, ja vain 10-20 prosentilla DH-potilaista on klassisia imeytymishäiriöoireita.28 Merkittävällä osalla DH-potilaista limakalvobiopsiat ovat normaaleja tai niissä on vain hyvin vähäisiä muutoksia; näillä potilailla voidaan kuitenkin havaita lisääntynyttä suolen läpäisevyyttä.29 DH ilmenee tyypillisesti kutiavina papulovesikleina, jotka ovat usein erkaantuneita ja jotka koskevat kyynärpäitä, polvia, pakaroita ja päänahkaa. Diagnoosin tekee biopsia, jossa ihopapillaarisissa papillaarikärjissä on rakeisia immunoglobuliini (Ig)A -kerrostumia. Keliakiaa sairastavilla potilailla seerumin anti-TG3-IgA-vasta-aineiden pitoisuudet ovat koholla, ja DH:ta sairastavilla potilailla pitoisuudet ovat yleensä vielä korkeammat, mikä viittaa siihen, että tällä autovasta-aineella voi olla merkitystä taudin patogeneesissä.30 DH:hen liittyvät ihomuutokset reagoivat dramaattisesti dapsonihoitoon (diaminodifenyylisulfonihoito), vaikka gluteenialtistusta jatkettaisiinkin. DH:n ensisijainen hoitomuoto on kuitenkin gluteeniton ruokavalio (GFD), koska se voi vähentää lääkityksen tarvetta tai poistaa sen kokonaan, hoitaa samanaikaisesti esiintyvää enteropatiaa ja vähentää keliakian komplikaatioiden riskiä.31 Vaurioiden täydellinen häviäminen kestää keskimäärin kaksi vuotta, ennen kuin ne ovat täysin hävinneet, ja vauriot voivat ilmaantua uudelleen 12 viikon kuluessa gluteenin uudelleen käyttöönotosta.32 DH:n spontaania remissiota voi esiintyä; 86 potilaan kohortissa 10 potilaalla (12 %) tapahtui täydellinen remissio ilman lääkitystä tai GFD:tä.33

Neurologiset ilmenemismuodot kuuluvat keliakian yleisimpiin ekstraintestinaalisiin piirteisiin. Perifeeristä neuropatiaa esiintyy useimmiten, ja sen esiintyvyydeksi ilmoitettiin 49 % italialaisessa tutkimuksessa.34 Useimmiten raportoidaan raajojen ja kasvojen kivuliaita parestesioita. Muita neurologisia löydöksiä ovat päänsärky (46 %), masennus/ ahdistuneisuus (31 %), ataksia (5,4 %), migreeni (4,4 %) ja epilepsia (3,3-5 %).35 Glutenin ataksia määritellään sporadiseksi pikkuaivojen ataksiaksiaksi, johon liittyy antigliadiinivasta-aineita, kun ataksialle ei ole vaihtoehtoista etiologiaa.36 Kuten Asamoah ja kollegat ovat kuvailleet, gluteenitaksian patogeneesi näyttää olevan immuunivälitteinen; laajalle levinnyttä IgA-kertymää on havaittu gluteenitaksiaa sairastavien potilaiden suolistossa ja aivoissa, mutta ei terveiden kontrollihenkilöiden suolistossa ja aivoissa.16,37

Kirjallisuudessa ei ole käsitelty tarkasti gluteenitaksian hoitoa. Useat pienet tapaussarjat viittaavat vaihtelevaan mutta yleisesti ottaen suotuisaan vasteeseen GFD:lle.36 Ainoa tähän mennessä tehty vertaileva tutkimus koostui 43 gluteenitaksiapotilaan kohortista, jotka itse valitsivat noudattavansa GFD:tä (26 potilasta) tai gluteenia sisältävää ruokavaliota (14 potilasta).38 Yhden vuoden kuluttua GFD-ryhmässä ilmeni ataksian paranemista – mikä näkyi parempina pistemäärinä useissa tavanomaisissa ataksia-testeissä -, mikä oli merkittävää verrattuna ryhmään, joka ei ollut saanut gluteenitaksia. Immuunisuppressiivisten lääkkeiden ja suonensisäisen immunoglobuliinin käyttöä on suositeltu gluteeniataxian hoidoksi, jos tiukka GFD-ruokavalio ei ole johtanut ataksian paranemiseen yhden vuoden jälkeen tai jos ataksia on edennyt merkittävästi.36

Keliakia on ympäristöstä peräisin olevan altisteen laukaisema autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa geneettisesti alttiisiin yksilöihin maailmanlaajuisesti. Keliakia on edelleen alidiagnosoitu länsimaissa, mutta kehitysmaiden lääkäreiden matala epäilyindeksi on johtanut siihen, että tautia ei tunneta riittävästi muualla.18 Keliakia voi vaikuttaa useisiin elinjärjestelmiin, ja sen erittäin vaihteleva kliininen taudinkuva edellyttää, että kaikkien erikoisalojen lääkäreiden on pidettävä tämä sairaus mielessä potilaita arvioidessaan. Keliakia on yleinen sairaus, joka – kun se kerran otetaan huomioon – on helposti diagnosoitavissa; valitettavasti näyttää siltä, että huomiotta jättäminen estää suuremman diagnosointiasteen.