PMC

KESKUSTELU

Septorhinoplastiassa (1) voi esiintyä monenlaisia mahdollisia komplikaatioita ja sivuvaikutuksia, joista postoperatiivinen verenvuoto on yksi yleisimmistä. Verenvuoto on yleensä lievää ja sitä esiintyy ensimmäisen viikon aikana, usein kahden tai kolmen ensimmäisen päivän aikana, mutta sitä on raportoitu jopa 10. päivänä. Jos taustalla ei ole patologiaa, myöhään alkava verenvuoto on epätavallista (5-7). Kirjallisuudessa varhaisen verenvuodon esiintyvyydeksi on yleensä ilmoitettu eri tutkimuksissa 2-3,6 prosenttia (8-13). Yksityiskohtaisia tutkimuksia myöhään alkavasta verenvuodosta ei löytynyt. Kirjallisuudessa myöhään alkavan verenvuodon on yleensä todettu johtuvan hyytymishäiriöstä, ja sen esiintyvyys on noin 1 %. Tutkimuksessamme osuudet olivat samankaltaisia.

Asetyylisalisyylihapon käyttö, von Willebrandin taudin (VWD) esiintyminen, hemofilia, tekijän XIII puutos, tekijän XI puutos ja primaarinen fibrinolyysi ovat useissa tutkimuksissa tunnistettuja verenvuodon syitä (6,8,9,12). Syy on epäselvä 80-85 prosentissa verenvuodoista. Faber ja muut (8) raportoivat verenvuodon esiintyneen yhdeksällä potilaalla 268:sta (3,4 %), ja kahden potilaan verenvuodon syyksi todettiin Von Willebrand -tekijän (VWF) puutos, kun taas lopuilla seitsemällä potilaalla verenvuodon syy oli epäselvä. He raportoivat desmopressiinin olevan varsin tehokas verenvuodon vähentämisessä intra- ja postoperatiivisen jakson aikana (8). Karabulut ja muut (6) raportoivat tekijä XIII:n puutteesta johtuvasta toistuvasta verenvuodosta postoperatiivisena päivänä 4. Goldwyn (9) raportoi tekijä XIII:n puutoksesta ja asetyylisalisyylihaposta johtuvasta verenvuodosta kahdella potilaalla, ja Seligsohn ja Man (12) raportoivat primaarisen fibrinolyysin aiheuttamasta vakavasta verenvuodosta ja sokista.

Kään potilaistamme ei osoittanut patologiaa preoperatiivisissa hyytymistesteissä. Myös postoperatiiviset hyytymistestit olivat normaalien rajojen sisällä. Koagulaatiotestit, joita käytettiin rutiininomaisena läpivalaisututkimuksena, sekä joitakin muita yksityiskohtia on esitetty taulukossa 1. On kuitenkin huomattava, että on olemassa joitakin hyytymishäiriöitä, joissa rutiininomaiset hyytymistestitulokset ovat normaalit, kuten PT ja PTT. Näihin liittyviä sairauksia ovat muun muassa tekijän XIII puutos, α2-antiplasmiinin puutos, plasminogeenin aktivaattori-inhibiittori-1:n puutos, VWD, perinnöllinen hemorraginen telangiektasia, Ehlers-Danlosin oireyhtymä ja Marfanin oireyhtymä. Toistuvien verenvuotojen yhteydessä on harkittava näiden häiriöiden mahdollista esiintymistä. Taulukossa 2 esitetään erilaisia hyytymistestien skenaarioita ja niiden syitä (16). Edellä mainittuja sairauksia ei havaittu yhdelläkään potilaistamme. Samoin kasviperäisiä valmisteita, joiden tiedetään lisäävän verenvuotoriskiä, kuten valkosipulia, gingkoa, ginsengiä, mustikkaa, chilipippuria, hevoskastanjaa, pellavansiemeniä, vihreää teetä, salvia-teetä, sahraminjuurta, inkivääriä, mustasiemeniä ja echinacea, ei käyttänyt yksikään potilaista tässä tutkimuksessa. Kasvirohdosvalmisteiden käyttö on kyseenalaistettava, jos esiintyy postoperatiivista verenvuotoa (17).

Fibrinolyysin uskotaan olleen potilaidemme verenvuodon mahdollinen syy. Fibrinolyysi alkaa liuottaa hyytymiä väliseinässä ensimmäisen viikon jälkeen, mikä voi vaikuttaa tämän alueen verisuoniin ja johtaa verenvuotoon, koska järjestäytyneestä hyytymäfibrinolyysistä koostuvat fibriinin hajoamistuotteet voivat aktivoida hyytymäfibrinolyysiä viereisillä alueilla.

Potilaillamme kaikki verenvuodot havaittiin silikonilastojen käytön jälkeen. Silikonilastat antavat tukea, mutta tilaa täyttävä vaikutus on kuitenkin rajallinen. Ne eivät siis kykene työntämään leikattuja väliseinän limakalvoja toisiaan vasten riittävällä paineella, jolloin syntyy kuollut tila, johon muodostuu hyytymä; tämän hyytymän lyysi johtaa verenvuotoon.

Tässä tutkimuksessa käytimme polyvinyylialkoholista valmistettuja sienitamponeja (joita käytettiin vain silloin, kun esiintyi postoperatiivista verenvuotoa), jotka turpoavat nenäontelossa, jolloin kuollut tila täyttyy kokonaan. Nämä tamponit työntävät limakalvoja toisiaan vasten riittävällä paineella, jolloin kuollut tila poistuu. Ilman kuollutta tilaa veren kertymistä, hyytymistä, hyytymien lyysiä ja verenvuotoa ei tapahdu. Tamponien poistamisen jälkeen yhdelläkään potilaalla ei esiintynyt toistuvaa verenvuotoa.

Vuodonvuotoa ei havaittu yhdelläkään potilaalla, jolla käytettiin polyvinyylialkoholista valmistettuja sienitamponeja, ennen piitamponien käyttöä. Limakalvojen repeytyminen tapahtuu usein potilailla, joille on tehty väliseinäleikkaus, mikä mahdollistaa salaojituksen ja estää postoperatiivisen väliseinähematooman muodostumisen. Myöhäistä verenvuotoa ei havaittu potilailla, joiden septumin limakalvot olivat ehjät ja jotka oli yksipuolisesti lävistetty tyhjennystä varten. Kaikki nämä havainnot tukevat näkemyksiämme.

Kirjallisuudessa on raportoitu monia erilaisia hoitomenetelmiä verenvuodon syystä riippuen, mukaan lukien hyytymän puhdistus, tamponin asettaminen, ompelu, etummaisen etmoitusvaltimon ligaatio, desmopressiinin, tuoreen jäädytetyn plasman, kryopreesipitaatin ja tekijä-XIII-konsentraatin käyttö (4,6,8,9,12,13). Lisäksi joillakin potilailla tarvittiin verensiirtoa. Meidän lähestymistapamme koostui hyytymien puhdistamisesta ja adrenaliiniin ja traneksaamihappoon liotettujen polyvinyylialkoholitamponien asettamisesta. Potilaille annettiin myös suonensisäisesti isotonista keittosuolaliuosta, joka sisälsi 250 mg traneksaamihappoa, joka on antifibrinolyyttinen aine, jota käytetään fibrinolyysin aiheuttamien verenvuotojen hoitoon paikallisesti tai systeemisesti eri tilanteissa (14,15). Näiden hoitojen antamisen jälkeen verenvuoto loppui kaikilla potilailla, eikä verenvuodon uusiutumista havaittu. Se, että verenvuoto reagoi traneksaamihappohoitoon, tukee hypoteesia, jonka mukaan verenvuoto johtui fibrinolyysistä. Yksikään potilaistamme ei tarvinnut verensiirtoa.