Doc, jouduin lopettamaan tuon aineen juomisen, sain siitä ripulin.

Suoleen valmistautuvia tutkijaparkoja sääli. Siitä lähtien, kun paksusuolen tähystys otettiin käyttöön, he ovat ottaneet harteilleen Herkuleen tehtävän yrittää suunnitella keino, jolla paksusuoli voidaan puhdistaa voimakkaasti ja täydellisesti tavalla, joka on potilaalle miellyttävä ja siedettävä. Samaan aikaan endoskopistien odotukset ovat kasvaneet: enää ei riitä, että paksusuoli on vain ”puhdas”, vaan sen on oltava koskematon. Kaikki ulostejäämät voivat kätkeä sisäänsä litteän adenooman. Myös kolonoskopiapotilaat ovat muuttuneet. Monet eivät ole lainkaan potilaita, vaan terveitä, oireettomia henkilöitä, joille tehdään paksusuolen tähystys paksusuolen syövän seulontatutkimuksena. Suolen valmistelu ei ole ainoastaan epämiellyttävää, vaan se on usein myös hankalaa, ja se lisää kolonoskopiasta johtuvaa ajanhukkaa työstä tai normaaleista toiminnoista. Lisäksi vuosittain tehdään valtava määrä kolonoskopioita (1). Harvinaisetkin komplikaatiot aiheuttavat huolta. Siksi suolen esivalmistelun tutkijat etsivät täydellistä esivalmistetta: sellaista, joka puhdistaa paksusuolen moitteettomasti, on samalla potilaalle miellyttävä ja kätevä ja jonka komplikaatioriski on äärettömän pieni.

The Canadian Journal of Gastroenterology -lehden tämänhetkisessä numerossa kaksi artikkelia lisää tietämystämme tällä alalla. Kun otetaan huomioon kasvava huoli oikean paksusuolen ohi jäävistä neoplastisista leesioista, Kaon ym. artikkeli (2) (sivut 657-662) on ajankohtainen. Kirjoittajat raportoivat satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, jossa tutkittiin neljää suolen puhdistusohjelmaa: 4 litraa polyetyleeniglykolia (PEG) neljän tunnin ajan, 2 litraa PEG:tä + bisakodyyliä, kaksi 45 ml:n annosta natriumfosfaattia ja Pico-Salaxia (Ferring Pharmaceuticals Inc, Kanada) sekä 300 ml magnesiumsitraattia. Iltapäivällä tehtävään kolonoskopiaan osallistuville käytettiin jaettua annosteluprotokollaa, jossa osa valmisteista otettiin kolonoskopiapäivänä. Vaikka kirjoittajat raportoivat tilastollisesti merkitsevän eron suolistovalmisteiden välillä kokonaispistemäärässä ja oikean paksusuolen pistemäärässä, se näyttää johtuvan suurelta osin suun kautta otettavasta natriumfosfaattivalmisteesta, jolla oli huonoimmat pisteet ja jota ei enää ole markkinoilla. Kolmen muun valmisteen pistemäärät olivat melko samanlaiset, ja Ottawa Bowel Preparation Scale -asteikon keskiarvot oikean paksusuolen osalta olivat 1,35, 1,10 ja 1,37 vastaavasti 4 L PEG:n, bisakodyylin + 2 L PEG:n ja Pico-Salaxin ja magnesiumsitraatin osalta (pistemäärä 0 on erinomainen). Valmisteiden väliset erot pitivät paikkansa vain aamulla tehdyissä kolonoskopioissa, vaikka tässäkin tapauksessa erot kolmen kaupallisesti saatavilla olevan valmisteen välillä olivat pieniä. Suolistovalmisteiden laatu oli kuitenkin yleisesti ottaen parempi iltapäivällä tehdyissä toimenpiteissä kuin aamulla tehdyissä toimenpiteissä, ja oikean paksusuolen pistemäärät olivat jatkuvasti huonommat kuin distaalisen paksusuolen pistemäärät. Oireita, kuten pahoinvointia, oksentelua, vatsakramppeja ja turvotusta, raportoitiin yleisesti kaikkien suolistovalmisteiden yhteydessä.

Vannerin ja Hookeyn (3) artikkelissa (sivut 663-666) kuvataan, mitä potilas kokee natriumpikosulfaatti/magnesiumsitraatti- ja bisakodyylihoidon jälkeen. Potilaat kysyvät usein, mitä odottaa, kun he ottavat suolivalmistetta. Voivatko he tehdä tämän? Voivatko he mennä sinne? Sen lisäksi, että kerron heille, että he kokevat huomattavaa ripulia, joka kestää useita tunteja, en yleensä osaa kertoa tarkempia yksityiskohtia (onneksi minulla ei ole omakohtaista kokemusta, johon tukeutua). Kirjoittajat pyysivät 100 potilasta pitämään päiväkirjaa suolen valmisteluun liittyvistä kokemuksistaan. Bisakodyyli 10 mg otettiin illalla toisena ja kolmantena päivänä ennen kolonoskopiaa. Potilaat, joiden paksusuolen tähystys oli suunniteltu klo 11:n jälkeen, ottivat yhden annoksen Pico-Salaxia klo 19:00 paksusuolen tähystystä edeltävänä iltana ja toisen annoksen klo 06:00 paksusuolen tähystyspäivänä. Potilaat, joille oli varattu aika ennen klo 11:00, ottivat molemmat annokset edellisenä iltana klo 17:00 ja 22:00. Kirjoittajat raportoivat, että ensimmäinen suolenliike tapahtui noin 8-9 tuntia kunkin bisakodyyliannoksen jälkeen, ja suolenliikkeiden kokonaismäärä oli keskimäärin noin 3,5 päivässä. Ensimmäisen Pico-Salax-annoksen jälkeen ensimmäiseen suolenliikkeeseen kului keskimäärin 1,5 tuntia, ja potilaat kokivat keskimäärin 4,4 suolenliikettä seuraavien 4 tunnin aikana. Potilailla, jotka ottivat toisen Pico-Salax-annoksen klo 22:00, oli keskimäärin 6,5 suolenliikettä seuraavien 10 tunnin aikana. Niillä, jotka ottivat toisen annoksen klo 06:00, oli keskimäärin 4,5 suolen liikettä seuraavien 4 h aikana. Vanner ja Hookey havaitsivat myös, että suolen liikkeiden kokonaismäärä oli positiivisesti yhteydessä suolen puhdistuksen laatuun.

Mitä oppeja näistä tutkimuksista voi siis soveltaa omassa käytännön tilanteessa? Suurin osa ajastani kuluu kunnallisessa endoskopiakeskuksessa, jossa tehdään kuukausittain noin 1000 paksusuolisyövän seulontaan liittyvää kolonoskopiaa. Kuten missä tahansa kiireisessä endoskopiayksikössä, suolen valmistelun laatu on ratkaisevan tärkeää. Huonosti siedetyt tai riittämättömään puhdistukseen johtavat valmistelut tuhlaavat resursseja, koska ne johtavat siihen, että tapaamisia ei oteta vastaan ja ne perutaan, että toimenpiteitä joudutaan ajoittamaan uudelleen ja että seurantakoloskopioita tehdään lyhyemmin väliajoin kuin kliinisen käytännön ohjeissa suositellaan. Tärkein viesti, jonka otan Kaon ym. tutkimuksesta (2), on se, että kaupallisesti saatavilla olevat suolistovalmisteet toimivat yleisesti ottaen hyvin ilman merkittäviä eroja paksusuolen puhdistuksen laadussa. Jopa siedettävyydeltään ne olivat melko samanlaisia, vain 0,56 yksikön ero parhaan ja huonoimman siedettävyyden omaavien valmisteiden välillä mitattuna 7-pisteisellä asteikolla. Näyttää siltä, että kaikki satunnaistetut potilaat pystyivät suorittamaan suolen valmistelun loppuun ja suorittamaan kolonoskopian, ja vain neljä toimenpidettä jäi kesken huonon valmistelun vuoksi. Näin ollen en näe näissä tuloksissa selkeää voittajaa, joka saisi minut muuttamaan Forzani & McPhailin paksusuolisyövän seulontakeskuksen (Calgary, Alberta) nykyistä suolen valmisteluohjelmaa (eli jaetun annoksen PEG).

Pico-Salax/bisakodyyli-hoitoon osallistuville potilaille voin nyt antaa parempaa tietoa siitä, mitä odottaa: älkää odottako nopeaa toimintaa bisakodyylin jälkeen; älkää eksykö kauas kylpyhuoneesta useaan tuntiin Pico-Salaxin ottamisen jälkeen; ja jos otatte Pico-Salaxin kello 22:00, älkää odottako, että saatte paljon unta.