PMC

Keskustelu

Lääketieteellisessä kirjallisuudessa perioperatiivisten komplikaatioiden esiintyvyys lisämunuaiskirurgiassa vaihtelee 1,7 prosentista 30,7 prosenttiin . Havaintojemme mukaan komplikaatiomäärät sijoittavat klinikkamme kirurgisten keskusten keskiluokkaan.

Emme havainneet yhteyttä potilaan sukupuolen ja komplikaatiomäärän välillä aineistossamme emmekä katsausartikkeleissa.

Monet kirjoittajat raportoivat, että kirurgiset ja keskuksen tapausmäärät ennustavat postoperatiivisia komplikaatioita, mutta toiset eivät raportoi vastaavaa yhteyttä . Aineistossamme kirurginen tapausmäärä osoittautui tärkeäksi lääketieteellisten komplikaatioiden riskitekijäksi.

Kirurgian harjoittelijoiden osallistumisen vaikutus perioperatiivisiin tuloksiin on mielenkiintoinen. Residenssien tai stipendiaattien kanssa suoritetut lisämunuaisleikkaukset kestävät hieman pidempään (noin 16 min) riippumatta operatiivisesta lähestymistavasta. Opetussairaaloissa saattaa olla suurempi komplikaatioriski. Muissa tutkimuksissa ei ole havaittu yhteyttä harjoittelijoiden osallistumisen ja perioperatiivisen sairastuvuuden välillä. Eräässä tutkimuksessa todettiin jopa, että harjoittelijoiden osallistuminen vähensi komplikaatioiden todennäköisyyttä, mutta siinä ei selitetty, miksi. Havaintomme mukaan asukkaiden komplikaatioluvut ovat vähintäänkin verrattavissa vanhempien operaattoreiden komplikaatiolukuihin .

Bilateraaliseen lisämunuaisen poistoon liittyy korkeampi komplikaatioluku (23 % vs. 15 %; Wongin mukaan jopa 26 %) . Tutkimuksessamme lääketieteelliset ja yleiset komplikaatiot olivat yleisempiä kahdenvälisen lisämunuaisen poiston jälkeen. Kirurgisia ongelmia ei ilmennyt bilateraalisten toimenpiteiden jälkeen, mutta aineistossamme niitä oli vain 6.

Vähemmistössä tarkastelluista julkaisuista leikkauspuolen ei todettu olevan riskitekijä komplikaatioriskin kannalta . Vatsan epäsymmetrisyydestä johtuen vasempaan ja oikeaan lisämunuaisleikkaukseen voi kuitenkin liittyä erityyppisiä riskejä. Sekä verisuoni- että parenkyymirakenteet on otettava huomioon.

Vasen lisämunuaislaskimo on 2-4 cm pitkä, kulkee haiman takana, yhdistyy vasempaan alempaan freniaaliseen laskimoon ja laskee vasempaan munuaislaskimoon. Oikea lisämunuaisvaltimo on lyhyempi (1-5 mm) ja laskee suoraan alempaan laskimoon (IVC). Sekä oikean laskimon pituus että sen läheisyys IVC:hen aiheuttavat suuren iatrogeenisen vamman ja verenvuodon riskin. Sen vuoksi se olisi sidottava ja jaettava varhaisessa vaiheessa. Laskimon hallinnan menettäminen voi aiheuttaa vakavan verenvuodon ja edellyttää välitöntä IVC:n korjausta. Tällainen tapaus sattui potilaallemme nro 11 – ks. taulukko II.

Transperitoneaalisen vasemman lisämunuaisen poiston aikana pernan, pernan verisuonten ja paksusuolen intraoperatiivinen vammautuminen on mahdollista. Vasen lisämunuainen on myös haiman hännän välittömässä läheisyydessä, joten varomaton leikkely tällä alueella voi aiheuttaa haiman vamman, joka johtaa fisteliin ja/tai pseudokystaan. Haimafistelin esiintyvyys on Alesinan mukaan 2,3 prosenttia. Meillä esiintyi yksi paksusuolen iatrogeeninen perforaatio, yksi pernan verenvuotoinfarkti, yksi pallean perforaatio ja yksi hemoperitoneum, joka johtui pernan kapselin repeytymisestä – ks. potilaat nro. 2, 4, 6 ja 8 .

Vähän tutkimuksissa verrataan lisämunuaisen poiston tuloksia hyvänlaatuisten ja pahanlaatuisten tai erittävien ja ei-erittävien kasvainten välillä. Kiernan totesi, että patologian tyyppi ei vaikuta komplikaatioiden määrään eikä verensiirtojen tarpeeseen . Porpiglia ei havainnut eroja perioperatiivisissa muuttujissa erittävien vs. ei-erittävien ja pahanlaatuisten vs. hyvänlaatuisten kasvainten välillä.

Feokromosytoomalla voi olla epäedullisia leikkaustuloksia operatiivisesta lähestymistavasta riippumatta. Tällaiset kasvaimet voivat olla keskimääräistä suurempia, enemmän vaskularisoituneita ja murenevia. Sekä hypotensiivisen ja/tai hypertensiivisen kriisin riski on aina olemassa, huolimatta preoperatiivisesta valmistautumisesta adrenolyyttisillä lääkkeillä. Hypertensiivisen kriisin vaarallisimmat jälkiseuraukset ovat sydän- ja hengityspysähdys ja aivoinfarkti. Lisämunuaisen laskimon varhainen hallinta ja minimaalinen kasvaimen manipulointi ovat välttämättömiä tapahtumattoman toimenpiteen kannalta.

Cushingin tauti/oireyhtymä vaikeuttaa lisämunuaisen poistoa ja lisää metabolisten komplikaatioiden ja hengitysvajauksen riskiä. Kortisolin anti-inflammatoristen ja immunosuppressiivisten vaikutusten vuoksi postoperatiivisten infektioiden riski kasvaa. Kollageenisynteesin estyminen ja veren lisääntynyt hyytymisalttius altistavat nämä potilaat huonolle haavan paranemiselle, syvälle menevälle laskimotromboosille ja keuhkoembolialle .

Lisämunuaiskuoren karsinooma on melko harvinainen, mutta sillä on todennäköisesti myös epäsuotuisia hoitotuloksia . Metastaasit lisämunuaisiin ovat paljon yleisempiä, ja ne ovat pääasiassa rinta-, keuhko-, iho- tai munuaisperäisiä . Hauch et al. mukaan pahanlaatuisilla kasvaimilla on huomattavasti enemmän haitallisia hoitotuloksia (23,1 % vs. 13,2 %) .

Lisämunuaisen poistossa voidaan käyttää useita kirurgisia lähestymistapoja . Voidaan erottaa anteriorinen laparotomia, avoin posteriorinen retroperitoneaalinen tekniikka, anteriorinen tai lateraalinen laparoskopia sekä lateraalinen ja posteriorinen retroperitoneoskooppinen menetelmä.

Anteriorinen laparotomia tarjoaa hyvän altistuksen ja laajan leikkausalueen. Siksi sitä suositaan, kun kyseessä ovat suuret ja/tai pahanlaatuiset kasvaimet. Myśliwiec suosittelee klassista lisämunuaisen poistoa yli 10 cm:n kokoisiin tai ympäristöön tunkeutuviin kasvaimiin. Cooper kuvailee ACC-potilaiden elossaoloaikaa pidemmäksi avoimen toimenpiteen jälkeen kuin endoskooppisessa ryhmässä.

Hyödyllisyydestään huolimatta avoin lähestymistapa on invasiivisin ja vaatii suurimman viillon. Tämä ei ehkä ole toivottavaa potilailla, joilla on paranemisongelmia, kuten iäkkäillä tai lihavilla potilailla tai Cushingin oireyhtymästä kärsivillä potilailla. Avoin adrenalektomia tai konversio liittyy merkittävästi suurempaan perioperatiiviseen sairastuvuuteen riippumatta lisämunuaisen patologiasta.

Vähän tutkimuksissa verrataan posteriorista retroperitoneaalista avointa adrenalektomiaa muihin lähestymistapoihin. Wong raportoi, että tällaisten toimenpiteiden jälkeen esiintyy usein neuromuskulaarisia vaivoja ja kroonista selkäkipua, jotka johtuvat todennäköisesti hermovauriosta .

Laparoskooppista lisämunuaisen poistoa suositellaan pienten hyvänlaatuisten lisämunuaiskasvainten (halkaisijaltaan < 6 cm ja painoltaan < 100 g:n suuruisten kasvainten) ja lisämunuaisen aineenvaihduntahäiriöiden kirurgiseen hoitoon. Se on vähemmän invasiivinen kuin avoin leikkaus, ja näin ollen myös iäkkäät, liikalihavat tai verenkiertosairauksista kärsivät voivat päästä hoitoon. Laparoskooppisiin toimenpiteisiin liittyy pienempi postoperatiivinen sairastuvuus (8 % vs. 13-20 %) .

Laparoskopia on vasta-aiheinen, jos kasvain on yli 6 cm:n kokoinen, jos epäillään pahanlaatuisuutta ja jos aiemmassa leikkauksessa on laajoja kiinnikkeitä. Pahanlaatuisten massojen laparoskooppinen resektio lisää kasvaimen intraoperatiivisen leviämisen ja epätäydellisen poiston riskiä. Lisämunuaisen pahanlaatuisten kasvainten laparoskooppisen poiston asema on kiistanalainen ja kiistanalainen .

Retroperitoneoskooppiseen tekniikkaan verrattuna laparoskopia tarjoaa suuremman leikkauskentän ja työskentelytilan. Kirurgit tuntevat yleensä paremmin vatsaonteloa kuin retroperitoneaalista tilaa koskevan anatomian ja toimenpiteet, joten laparoskooppinen lisämunuaisleikkaus on heille helpompi oppia. Laparoskopiaa suositellaan, jos kyseessä on samanaikainen vatsaontelon leikkaus, ektooppisesti sijaitsevat lisämunuaiset ja ipsilateraalisen puolen nefrektomian jälkeen. Alesina huomautti, että pernavammoja ja vatsaontelon sisäisiä abskesseja esiintyi vain laparoskooppisten toimenpiteiden jälkeen, kun taas vatsaseinämän relaksaatiota ja/tai hypoestesiaa havaittiin vain retroperitoneoskooppisten toimenpiteiden jälkeen.

Minimaalisesti invasiivisesta retroperitoneaalisesta lisämunuaisleikkauksesta on viime aikoina tulossa kultainen standardi pienten (≤ 6 cm) ja hyvänlaatuisten lisämunuaiskasvainten sekä yksittäisten pienten yksinäisten etäpesäkkeiden kirurgisessa hoidossa. Se tarjoaa suorimman pääsyn lisämunuaiseen, joten vatsakalvon sisäisten elinten loukkaantumisriskiä ei ole. Suolen manipulointia ei tarvita, joten leikkauksen jälkeistä paralyyttistä ileusta ei esiinny. Retroperitoneaalinen lähestymistapa ei vaadi kiinnikkeiden irrottamista, minkä vuoksi se soveltuu potilaille, joilla on aiemmin tehty laparotomia. Kahdenvälinen lisämunuaisen poisto, jopa samanaikainen, on mahdollista ilman potilaan uudelleenasentoa. Retroperitoneaalisen tilan insufflointi vaikuttaa hemodynaamisiin ja hengitystieparametreihin vähemmän kuin laparoskopia. Korkea insuflaatiopaine (jopa 28 mmHg) parantaa hemostaasia pienten verisuonten puristumisen ansiosta.

Retroperitoneoskooppinen lisämunuaisleikkaus tarjoaa rajoitetun leikkaustilan, vaikeamman leikkelyn ja käänteisen anatomisen näkökulman. Siksi se ei sovellu suuremmille kasvaimille (> 7-8 cm), potilaille, joilla on lyhyt etäisyys kylkiluiden ja suoliluun harjan välillä ja/tai korkea BMI, kuten Cushingin oireyhtymästä kärsiville potilaille. Se on myös vasta-aiheinen, jos samanaikainen vatsaontelon sisäinen toimenpide on tarpeen. Suuren verenvuodon sattuessa välitön muuntaminen on mahdotonta potilaan asennon vuoksi. Korkea insuflaatiopaine aiheuttaa katekoliamiinien ulostulon, lisää hengitysilman hiilidioksidin painetta, hemodynaamisen epävakauden, syvän laskimotromboosin ja kaasuembolian riskiä. Subkostaalihermon (Th12) vammautumista voi esiintyä 9 prosentilla potilaista .

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että lisämunuaisia ympäröivät tärkeät anatomiset rakenteet (kuten paksusuoli, haima, perna ja pallea), jotka voivat loukkaantua huolimattoman dissektioinnin aikana. Tämä puolestaan voi aiheuttaa vakavia postoperatiivisia komplikaatioita, jotka vaativat potilaan takaisinottoa ja uusintaleikkausta.

Laparoskooppisen lisämunuaisen poiston jälkeiset komplikaatiot voivat johtua monopolaarisen koagulaation käytöstä sekä potilaan asennosta leikkauspöydällä. Videoskooppiset ekstraperitoneaaliset toimenpiteet vaativat laparoskopiaa suurempaa insufflointipainetta työskentelytilan luomiseksi; tämä lisäpaine voi aiheuttaa subkutaanisen emfyseeman.

Komplikaatioluvut riippuvat kirurgisen lähestymistavan tyypistä, leikkauksen laajuudesta ja kirurgin tapausmäärästä. Laparotomia on merkittävä lääketieteellisten ja yleisten ongelmien riskitekijä. Havaintojemme mukaan kaikki ei-kirurgiset komplikaatiot ilmenivät avotoimenpiteiden jälkeen.

Toinen merkittävä riskitekijä on kirurgisen toimenpiteen laajuus. Pelkkää lisämunuaisen poistoa laajempiin operaatioihin liittyy paljon suurempi leikkauksen jälkeisten lääketieteellisten komplikaatioiden riski.

Toimenpiteen suorittavan kirurgin yksilöllinen kokemus osoittautui ei-kirurgisten komplikaatioiden riskitekijäksi. Suuremman volyymin omaavien kirurgien suorittamiin toimenpiteisiin liittyi pienempi komplikaatioriski. Asukkaiden perioperatiiviset tulokset ovat vähintäänkin verrattavissa vanhempien operaattoreiden tuloksiin.

Potilaan sukupuoli, lähettävän lääkärin diagnosoiman patologian tyyppi, molemminpuolinen toimenpide ja leikkauspuoli eivät ole tilastollisesti merkitseviä riskitekijöitä komplikaatioiden kannalta.

Oikean- ja vasemmanpuoleiseen lisämunuaiskuoren poistoleikkaukseen liittyy erityyppisiä komplikaatioita. Verenvuotoriski on hallitseva oikealla puolella, kun taas ympäröivien rakenteiden vammoja esiintyy enimmäkseen vasemmalla puolella.