PMC

Hoito

Sisäisten antibioottien antamisella on ensimmäinen rooli akalkuloivan kolekystiitin hoidossa sairaalaympäristössä. Surgical Infection Society ja Infectious Diseases Society of America antoivat vuonna 2010 ohjeet, joissa antibioottisuositukset perustuvat siihen, onko kyseessä yhteisöstä vai sairaalasta peräisin oleva hoito, mutta keskitymme sairaalasta peräisin oleviin hoitoihin. Monoterapiana karbapeneemit ja piperasilliini/tazobaktaami ovat hyviä vaihtoehtoja. Muista hoitomuodoista, myös sellaisista, joissa otetaan huomioon laajennetun spektrin beetalaktamaasia (ESBL) tuottavat organismit, ks. taulukko 311. Antibioottien kesto riippuu lähteen hallinnasta, ja se voidaan lopettaa neljästä viiteen päivään sen jälkeen, kun se on saavutettu11,12. Vaikeassa tilanteessa, jossa lähteen hallintaa ei voida saavuttaa, antibioottihoidon olisi perustuttava tulehdusmerkkien vähenemiseen, kuumeen laskuun ja kliinisen tilan paranemiseen. Tässä tilanteessa tutkimukset ja viralliset suositukset puuttuvat, joten lääkäreiden olisi harkittava antibioottien kestoa tapauskohtaisesti.

Perinteinen hoito tartuntalähteen kontrolloimiseksi on ollut PC tai leikkaus. Transpapillaarista tyhjennystä endoskooppisen retrogradisen kolangiopankreatografian (ERCP) avulla on käytetty vaihtelevalla menestyksellä, ja se kärsii korkeasta uusiutumisasteesta13. Tätä vaihtoehtoa ei käsitellä tarkemmin. Ensisijainen hoito olisi kirurginen kolekystektomia. Monet näistä potilaista ovat kuitenkin kriittisessä tilassa ja huonoja ehdokkaita leikkaukseen. Tällöin käytetään toimenpideradiologian asettamaa PC-putkea sappirakon tyhjennyksen varmistamiseksi. Tämä voi toimia sekä väliaikaisena toimenpiteenä (silta leikkaukseen) että hoitovaihtoehtona. Eräässä erittäin laajassa, 1725 tapausta käsittäneessä retrospektiivisessä tutkimuksessa on saatu viitteitä siitä, että erittäin huonokuntoisilla potilailla PC:n käyttöönotto johtaa pienempään sairastuvuuteen, harvempiin tehohoitoyksikkökäynteihin, lyhyempään sairaalassaoloaikaan ja alhaisempiin kustannuksiin verrattuna avoimeen kolekystektomiaan14. PC-putken akuutit komplikaatiot ovat edelleen vähäisiä, ja niiden kokonaismäärä on noin 2 %15,16. On muistettava, että potilaat, joille tehdään perkutaaninen dreeni, ovat tyypillisesti sairaampia ja kuolleisuus on korkeampi, eikä kuolleisuus välttämättä liity suoraan itse toimenpiteeseen. Näin ollen yleiseen käytäntöön kuuluu PC:n käyttö kaikille korkean riskin leikkauspotilaille.

Kysymykseksi nousee, kenen tulisi yrittää kirurgista kolekystektomiaa PC:llä tapahtuneen vakauttamisen jälkeen. Äskettäisessä retrospektiivisessä katsauksessa, joka koski 271 potilasta, joille oli tehty PC akalkuloottisen kolekystiitin vuoksi, 46,8 %:lle potilaista tehtiin intervallinen kolekystektomia useimmiten indeksihoidon aikana. 30 päivän kuolleisuus oli 8,5 %. Sairaalassa kuolleet potilaat jätettiin tulosten arvioinnin ulkopuolelle, mikä vääristää johtopäätöksiä. Jäljelle jääneistä 44,6 %:sta (121 potilasta), joita hoidettiin pelkällä PC:llä, 72,7 %:lla perkutaaninen tyhjennys poistettiin onnistuneesti sen jälkeen, kun katetrin kiinnittämistä oli kokeiltu onnistuneesti, kun taas lopuilla katetri jäi. Uusiutumisprosentti dreenin poiston jälkeen oli vain 2,3 %15. Tämä on yksi suurimmista tutkimuksista, joissa tarkasteltiin erityisesti akalkuloottisen kolekystiitin ensimmäistä PC-hoitoa. Se vahvistaa, että PC-hoito on turvallista ja tehokasta, mutta se korostaa myös sitä, että se voi olla ainoa hoito, jossa putki voidaan lopulta poistaa hyvin. Potilailla, jotka eivät ole hyviä ehdokkaita leikkaukseen taudin missä tahansa vaiheessa, perkutaaninen tyhjennys voi riittää hoidoksi. Tutkimuksen retrospektiivinen luonne vähentää sen johtopäätösten vahvuutta.

Tyhjennyksen poistoajankohdasta ei ole yksimielisyyttä. Järkevä lähestymistapa on odottaa ensin kliinisten oireiden, kuten kuumeen tai leukosytoosin, häviämistä. Sitten viikon kuluttua paranemisesta olisi tehtävä kolekystogrammi, ja jos kystinen kanava on avoin ja kontrasti tyhjenee helposti pohjukaissuoleen, nämä potilaat ovat ehdokkaita PC-putken poistoon.

Endoskooppisesti tapahtuva luumenin läpäisevän, täysin päällystetyn metallisen stentin (LAMS) asettaminen ruoansulatuskanavan läpi sappirakkoon on noussut esiin uutena ja käyttökelpoisena vaihtoehtona tyhjennykselle. Tämä tehdään ultraääniendoskoopilla. Ultraääniohjauksen avulla käyttöönottolaite lävistää pohjukaissuolen sipulin tai mahalaukun antrumin ja tunkeutuu sappirakkoon. Stentin kaksi kiinnityslaippaa avautuvat sappirakkoon ja ruoansulatuskanavaan luodakseen turvallisen kanavan näiden kahden välille (kuva 1). Tällä sisäisen tyhjennyksen menetelmällä vältetään perkutaanisen tyhjennyksen tarve ja sen haitat. Tyhjennykset aiheuttavat usein potilaalle epämukavuutta, niihin liittyy irtoamisriski ja ne vaativat päivittäistä tyhjennyshuoltoa. Monikeskuksisessa retrospektiivisessä katsauksessa verrattiin endoskooppista ultraääniohjattua sappirakon tyhjennystä (EUS-GBD) LAMS:llä ja PC:llä 90 potilaalla, joilla oli joko kalkkinen kolekystiitti (n = 61) tai akalkulaarinen kolekystiitti (n = 29)17 . Tiedot osoittivat, että tekninen ja kliininen onnistuminen oli samankaltaista ja että haittatapahtumat olivat samankaltaisen vähäisiä, 11-14 prosenttia. Tässä tutkimuksessa ei ollut tehoa erityiskomplikaatioiden osalta, mutta EUS-GBD-ryhmässä oli kaksi verenvuototapausta ja PC-ryhmässä ei yhtään. Vaihtoehtoisesti EUS-GBD-ryhmässä oli yksi sappivuoto ja PC-ryhmässä kolme. Merkittävää oli uusintatoimenpiteiden alhainen määrä potilasta kohti EUS-GBD-ryhmässä (0,2) verrattuna 2,5 toimenpiteeseen potilasta kohti PC-ryhmässä. EUS-GBD-ryhmässä ei tapahtunut stentin migraatiota17. Hiljattain tehdyn, 189 tapausta käsittäneen systemaattisen katsauksen perusteella sappirakossa käytetyn stentin yleinen migraatioprosentti on alhainen (1,1 %)18. EUS-GBD-ryhmässä kipupisteet olivat alhaisemmat, sairaalassaoloaika lyhyempi ja toistuvia toimenpiteitä oli vähemmän17 , mikä tekee tästä toimenpiteestä houkuttelevan hoitovaihtoehdon. Artikkeleissa oli samat rajoitukset kuin kaikissa uusia tekniikoita arvioivissa tutkimuksissa. Kyseessä on retrospektiivinen tutkimus, joka on tehty vain asiantuntijoiden toimesta, ja EUS-GBD-menetelmää käyttäneiden tapausten kokonaismäärä on pieni (45), ja jos otetaan huomioon vain akalkulaarinen kolekystektomia, määrä laskee 18:aan. Tämä on kuitenkin yksi suurimmista saatavilla olevista tutkimuksista, joissa verrataan EUS-GBD:tä ja PC:tä. Samanlainen retrospektiivinen tutkimus, joka tehtiin yhdessä keskuksessa ilman vertailuryhmää, osoitti samanlaisia tuloksia ja haittavaikutuksia. Tässä tutkimuksessa oli yhteensä 75 potilasta, joista 18:lla oli akalkulaarinen kolekystiitti19. Samoin kuin toisessa tutkimuksessa, akalkuloottisen kolekystiitin ryhmästä ei ole tehty alaryhmäanalyysiä, joten johtopäätökset ekstrapoloidaan tähän erityiseen alaryhmään, mikä rajoittaa huomattavasti sen näytön vahvuutta.

Olisi hyödyllistä saada prospektiivinen tutkimus, jossa verrattaisiin suoraan EUS-GB-lähestymistapaa PC-menetelmään potilailla, joita pidetään nimenomaan huonoina leikkauskandidaatteina akuutissa kolekystiittitilanteessa, ja suunniteltaisiin erityisesti alaryhmäanalyysin tekemistä akalkuloottisesta kolekystiitistä. On tärkeää huomata, että EUS-GBD olisi varattava potilaille, joita ei odoteta koskaan leikattavan. Sappirakon lähentäminen pohjukaissuolen sipuliin lisää sappirakon kirurgisen poiston vaikeutta ja riskiä, koska se voi johtaa pohjukaissuolen tai mahalaukun perforaatioon, koska LAMS:n luoma 15 mm:n luuminaalinen vika on olemassa. Näin ollen leikkausta vältetään tässä tilanteessa. Vaikka nämä metalliset stentit ovat teknisesti irrotettavia, niiden oli tarkoitus olla pysyvästi paikoillaan tässä tilanteessa. Vertailun vuoksi voidaan todeta, että perkutaaninen putki voi toimia siltana eikä se lisää riskiä kirurgiseen kolekystektomiaan, joka on lopullisin hoito.