Keskustelu

Diagnoosi oli systeeminen LCH aikuispotilaalla. LCH edustaa sairauksien kirjoa, jolle on ominaista Langerhansin solujen klonaalinen proliferaatio.1 LCH:n nykyinen kliininen luokittelu perustuu taudin osallistumisen laajuuteen, joka vaihtelee yksittäisen järjestelmän LCH:stä etenevään monijärjestelmäiseen LCH:hen.2 LCH diagnosoidaan tavallisimmin 1-3-vuotiailla lapsipotilailla.3 Laajassa tapauskuvasarjassa raportoitiin, että 66-90 % potilaista sairastuu ennen 18 vuoden ikää.4, 5, 6 LCH:n vuotuiseksi esiintyvyydeksi on arvioitu 5 tapausta miljoonasta lapselta 1 miljoonaa lasta ja 1-2 tapausta miljoonasta aikuisesta. Lapsilla LCH on yleisempi pojilla, ja sen suhde on noin 2:1. Aikuisilla esiintyy lievää naisvaltaisuutta.5

Systeemissä LCH:lla on taipumus vaikuttaa luustoon, ihoon, imusolmukkeisiin, keuhkoihin ja aivolisäkkeisiin. Myös lisääntymiselimiä, keskushermostoa ja ruoansulatuskanavaa on kuvattu.1 LCH, johon liittyy ruoansulatuskanavan oireita, on erittäin harvinainen, ja nykyisessä kirjallisuudessa on raportoitu vain neljä tapausta. Yhdessä raportissa kuvataan 49-vuotias japanilainen nainen, jolla oli endoskopiassa ja biopsiassa vatsan seinämässä sessiilejä ulokkeita, jotka paljastivat LCH:lle tyypillisiä piirteitä.7 Kolmella muulla potilaalla on kuvattu ruoansulatuskanavan osallistuminen, ja kutakin heistä on hoidettu onnistuneesti kirurgisella resektiolla.5

LCH:n patogeneesiä ei ole vielä pystytty selvittämään; immuunijärjestelmän häiriöt ovat kuitenkin vaikuttaneet siihen.8 Histiosyyttien kloonipopulaatioiden havaitseminen LCH:n eri muodoissa viittaa neoplastiseen etiologiaan, joka johtuu luuytimen esiasteiden mutaatioista.9 Suurimmassa osassa (57 %) LCH-näytteistä havaittiin BRAF V600E -mutaatio, mikä tukee edelleen neoplastista alkuperää ja nostaa esiin mahdollisuuden käyttää BRAF:n estäjiä tulevassa LCH:n hoidossa.10 Potilaamme ihomuutos oli kuitenkin negatiivinen BRAF V600 -mutaatioiden V600E, V600K, V600D, V600R, V600A, V600G ja V600M suhteen.

LCH:n patologia voi olla yhtä vaihteleva kuin kliininen esitys. Klassisesti LCH:hen liittyy Langerhansin solujen proliferaatio papillaarisessa dermiksessä, jossa on reniformisia (munuaisen muotoisia) tumia. Usein Langerhanin solut voivat tunkeutua epidermikseen, jossa on rajapinnan muutoksia. Ihon Langerhanin soluihin sekoittuu tyypillisesti syöttösoluja, neutrofiilejä, lymfosyyttejä, plasmasoluja ja eosinofiilejä. LCH-leesiot olivat positiivisia CD1a:lle, Langerinille (CD207) ja S100:lle immunovärjäyksessä, ja niistä puuttuivat klassiset makrofagien/monosyyttien merkkiaineet, kuten CD68 tai HAM6. Elektronimikroskopiassa havaittiin Birbeckin granuloita, jotka ovat Langerhanin soluissa esiintyviä mailanmuotoisia sytoplasmarakenteita (kuva 3). Nykyisin elektronimikroskopiaa tehdään harvoin, koska testaaminen CD1a- ja Langerin-immunovärjäyksen avulla on helppoa.11

Luu- ja intergluteaalisten haavaumien erotusdiagnostiikkaan kuuluvat tulehdukselliset tilat, kuten pyoderma gangrenosum, ihon Crohnin tauti, Behçetin tauti ja vaskuliitti; infektioperäiset etiologiat, kuten bakteeriperäiset (Streptococcus, Treponema, Haemophilus, Klebsiella), virusperäiset (herpes simplex -virus), sieniperäiset ja loisperäiset; neoplastiset sairaudet, mukaan lukien tyvisolusyöpä, levyepiteelikarsinooma, etäpesäkkeet ja ekstramammataarinen Paget’n tauti; reaktiot lääkkeisiin, kuten hydroksiureaan, metotreksaattiin, interferoniin ja antikoagulantteihin; ja eksogeeniset syyt, kuten traumaattiset tai faktoriperäiset etiologiat.

Kaikille LCH-diagnoosin saaneille potilaille suositellaan hematologista, keuhko-, hepatosplena-, munuais- ja luustosysteemistä arviointia taudin osallistumisen laajuuden määrittämiseksi. Keskushermoston ja luuytimen arviointi saattaa olla aiheellista. LCH:n hoito riippuu mukana olevien elinjärjestelmien määrästä ja vaikeusasteesta. Ihosairauden hoidoksi on pienissä tapaussarjoissa raportoitu paikallisia kortikosteroideja, paikallisia mikrobilääkkeitä, valohoitoa ja paikallista typpisinappia. Laajempaa ihosairautta on hoidettu talidomidilla, jolla on raportoitu olevan tehoa. Laajempi tauti, johon liittyy useita elinjärjestelmiä, vaatii systeemistä hoitoa. Hoitoihin kuuluvat vinblastiini, etoposidi, monilääkkeinen kemoterapia, etanersepti, siklosporiini, imatinibi, säteily, prednisoni ja syklofosfamidi yksin tai yhdessä. Vaikeassa taudissa saatetaan tarvita hematopoieettisten kantasolujen, maksan tai keuhkojen siirtoa.1

Raportoimme epätavallisen LCH-tapauksen, joka esiintyi miespuolisella aikuisella ja johon liittyi ruoansulatuskanavan oireita. Seurannassa potilaalle aloitettiin systeeminen hoito hydroksiurealla, jota lisättiin asteittain 500 mg:sta päivässä 1500 mg:aan päivässä. Hän raportoi, että kovassa suulakihalkiossa oleva leesio on parantunut ja sen arkuus on vähentynyt syömisen yhteydessä. Ihomuutokset ovat pysyneet vakaina, ja ne ovat parantuneet minimaalisesti intralesionalisilla steroidipistoksilla.